危重急癥的識(shí)別與

院前應(yīng)急急救技能1第一頁(yè)，共六十八頁(yè)。提高對(duì)急危重癥的識(shí)別與應(yīng)急救治水平是時(shí)代的要求、醫(yī)患的需要。2第二頁(yè)，共六十八頁(yè)。院前急救的標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)的必要性EMSS第一重要環(huán)節(jié)處理及時(shí)正確與否直接決定預(yù)后提高急救醫(yī)療的總體水平減少醫(yī)療糾紛3第三頁(yè)，共六十八頁(yè)。急診醫(yī)護(hù)應(yīng)具備的素質(zhì)三高五到位心胸坦蕩4第四頁(yè)，共六十八頁(yè)。Timeislife時(shí)間每過一分鐘，轉(zhuǎn)復(fù)成功率將降低10%！5第五頁(yè)，共六十八頁(yè)?！靖攀觥课Ｖ丶卑Y〔Criticalemergency〕：指突然發(fā)生可直接危及病人生命的病癥。急救〔firstaid〕：指在發(fā)生威脅生命危象的現(xiàn)場(chǎng)，立即對(duì)病人采取適宜的緊急救援。臨床特點(diǎn)：6第六頁(yè)，共六十八頁(yè)。目的與技術(shù)目的：支持與挽救生命預(yù)防加重及并發(fā)癥平安運(yùn)送技術(shù)：呼吸支持、循環(huán)支持止血、止痛、固定包扎7第七頁(yè)，共六十八頁(yè)。應(yīng)診技巧經(jīng)典診斷疾病程序“急〞領(lǐng)先看、問、摸、測(cè)、想同步到位8第八頁(yè)，共六十八頁(yè)。病情判斷思維程序與內(nèi)涵瀕死、即時(shí)有生命危險(xiǎn)內(nèi)涵：呼吸、脈搏、血壓、意識(shí)、瞳孔致死性或非致死性從重→輕的思維過程9第九頁(yè)，共六十八頁(yè)。診治與病情的關(guān)系：危重

救治

診斷重病中度輕度請(qǐng)注意：送病人檢查要保證病人的平安對(duì)癥處理應(yīng)權(quán)衡利弊10第十頁(yè)，共六十八頁(yè)。搜索“潛在危重病〞傾聽主訴觀察詢問伴有關(guān)鍵性病癥重點(diǎn)查體的部位11第十一頁(yè)，共六十八頁(yè)。眩暈一種自身或外物的運(yùn)動(dòng)性幻覺平衡或空間位向感覺的自我體會(huì)錯(cuò)誤中樞性或周圍性，多為良性警惕小腦或腦干致命性病變12第十二頁(yè)，共六十八頁(yè)。主訴眩暈→昏迷→呼吸停止、心跳停止眩暈→顱神經(jīng)征→呼吸停止、心跳停止13第十三頁(yè)，共六十八頁(yè)。伴有咳痰不暢飲水發(fā)嗆口齒不清球麻痹重點(diǎn)檢查：眼球呈垂直震顫腦干病變14第十四頁(yè)，共六十八頁(yè)。伴頻頻嘔吐步態(tài)不穩(wěn)共濟(jì)失調(diào)重點(diǎn)檢查：眼球呈水平震顫小腦病變15第十五頁(yè)，共六十八頁(yè)。小腦出血急起病，兇險(xiǎn)血腫壓迫腦干、第四腦室底部眼球呈水平及垂直性震顫早期診斷及時(shí)手術(shù)預(yù)后好多無后遺癥16第十六頁(yè)，共六十八頁(yè)。

突發(fā)呼吸困難伴低氧血癥

多見于突發(fā)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)急性疾患17第十七頁(yè)，共六十八頁(yè)。(一)呼吸系統(tǒng)急危重癥的救治

1．應(yīng)急處理：①精神支持：②適宜體位：③暢通氣道有效的氧療，迅速建立靜脈通道18第十八頁(yè)，共六十八頁(yè)。２．應(yīng)診程序：①簡(jiǎn)要緊急病史采集：②重點(diǎn)有針對(duì)性體查：③監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度：19第十九頁(yè)，共六十八頁(yè)。3.可逆性誘因探索與處理：

①大氣道阻塞：多見于老人、小孩氣管異物、過敏阻塞嚴(yán)重程度判斷：觀察表現(xiàn)：表情、面色、咳嗽、呼吸運(yùn)動(dòng)尚能維持通氣，能強(qiáng)力咳嗽者應(yīng)鼓勵(lì)病人堅(jiān)持用力咳嗽,力爭(zhēng)自行把異物咳出。假設(shè)痰、嘔吐物反流阻塞，采用頭低腳高側(cè)臥位，邊吸引邊背部叩擊。20第二十頁(yè)，共六十八頁(yè)。21第二十一頁(yè)，共六十八頁(yè)。22第二十二頁(yè)，共六十八頁(yè)。23第二十三頁(yè)，共六十八頁(yè)。24第二十四頁(yè)，共六十八頁(yè)。25第二十五頁(yè)，共六十八頁(yè)。26第二十六頁(yè)，共六十八頁(yè)。病人呼吸困難明顯，無力咳嗽，面色發(fā)紺--------提示嚴(yán)重阻塞病人突然不能講話，不能咳嗽，不能呼吸--------提示完全阻塞急救:

應(yīng)爭(zhēng)分奪秒，就地用手法急救。

海氏法----即手拳或手掌沖擊法

小孩：頭低腳高體位背部叩擊法

27第二十七頁(yè)，共六十八頁(yè)。喉頭梗阻

表現(xiàn)：吸氣性呼吸困難〔三凹征〕，聞及高調(diào)哮鳴音病因：過敏性喉頭水腫、聲帶水腫、急性喉炎處理：選細(xì)氣管導(dǎo)管插管環(huán)甲膜穿刺通氣鹽酸腎上腺素霧化吸入或皮下注射開放靜脈通道，大劑量皮質(zhì)激素沖擊治療〔常用地塞米松10－20mg快速靜滴〕28第二十八頁(yè)，共六十八頁(yè)。端坐位呼吸困難：張力性氣胸重癥哮喘急性左心衰〔肺水腫〕

29第二十九頁(yè)，共六十八頁(yè)。張力性氣胸

1〕氣管觸診明顯偏移2〕胸部望觸叩聽，病側(cè)過清音或鼓音3〕急救：注射器持續(xù)抽氣就地胸穿減壓針頭扎指套減壓法30第三十頁(yè)，共六十八頁(yè)。哮喘窒息1〕表現(xiàn)：躁動(dòng)、呼吸窘迫、面色蒼白、發(fā)紺、大汗淋漓、語(yǔ)不成聲病史、發(fā)作時(shí)間、誘因查體：血壓、心率、心律、雙肺呼吸音及干濕性羅音31第三十一頁(yè)，共六十八頁(yè)。2〕急救：雙鼻導(dǎo)管輸氧腎上腺素皮下或肌注氨茶堿0.125-0.25稀釋靜注〔無禁忌〕地塞米松10mg稀釋靜注舒喘靈5mg+5%G.S100ml靜滴如病人呼吸慢<12次/分或昏迷立即呼吸支持、氣管插管人工通氣32第三十二頁(yè)，共六十八頁(yè)。急性左心衰〔急性肺水腫〕主要病生理：心縮力↓↓，CO↓↓，肺靜脈壓↑↑，TVR↑處理：BP↑:硝酸甘油0.5mg含服，開放靜脈通道，速尿40mg靜注HR＞120次／分，西地蘭0.4mg＋鹽水20ml靜注(慢〕大量泡沫痰：654-220mg靜注q20′×2或嗎啡3-5mg靜注，15分鐘后可重復(fù)氨茶堿0.125+鹽水20ml靜注〔慢〕33第三十三頁(yè)，共六十八頁(yè)。不明原因的呼吸困難

急性心包填塞肺堵塞主動(dòng)脈竇瘤急診科床邊檢查：胸片、超聲心動(dòng)圖、緊急CT34第三十四頁(yè)，共六十八頁(yè)。4.轉(zhuǎn)送醫(yī)院指征維持根本生命功能,血氧飽和度〔SaO2)≧90%35第三十五頁(yè)，共六十八頁(yè)。5.轉(zhuǎn)送途中措施:

①安置適宜體位②持續(xù)呼吸循環(huán)支持③嚴(yán)密觀察生命體征，出現(xiàn)惡化應(yīng)就地?fù)尵?6第三十六頁(yè)，共六十八頁(yè)?！捕逞h(huán)系統(tǒng)急危重癥救治心搏驟停急性循環(huán)衰竭〔休克〕高血壓急癥急性冠脈綜合征〔ACS〕重癥心律失常急性左心衰、肺水腫37第三十七頁(yè)，共六十八頁(yè)。急性冠脈綜合征ACS

〔AcuteCoronarySyndrome〕是指冠心病急性缺血發(fā)作的一種臨床危象不穩(wěn)定型心絞痛〔UAP〕非ST抬高型心梗〔NQAMI〕ST抬高型心肌梗死〔QAMI〕ACS可以看成是一個(gè)連續(xù)的臨床過程38第三十八頁(yè)，共六十八頁(yè)。定義指由冠狀動(dòng)脈病變使血流急速減少或中斷所致ACS是以缺血性胸痛為主要病癥的一組進(jìn)展性心臟急癥39第三十九頁(yè)，共六十八頁(yè)。?缺血性胸痛識(shí)別程序?病癥體征心電圖心肌標(biāo)記物心肌酶40第四十頁(yè)，共六十八頁(yè)。缺血性胸痛的識(shí)別—病癥誘因部位和放射性質(zhì)持續(xù)時(shí)間緩解方式41第四十一頁(yè)，共六十八頁(yè)。缺血性胸痛識(shí)別—體征面色、大汗心率心音心律失常血壓42第四十二頁(yè)，共六十八頁(yè)。ST改變ST↑----AMI〔Q波型〕ST↓AMI(非Q波型、心內(nèi)膜下、微小〕UAP〔不穩(wěn)定型心絞痛〕T波改變心律失常：發(fā)生心臟性猝死缺血性胸痛識(shí)別—心電圖43第四十三頁(yè)，共六十八頁(yè)?，F(xiàn)場(chǎng)處理根據(jù)AMI治療原那么，因地制宜，采取措施減少心肌氧耗，增加心肌氧供〔1〕絕對(duì)休息〔最適合體位〕〔2〕吸氧。同時(shí)建立靜脈通道，啟動(dòng)除顫儀作心電及生命體征及SpO2監(jiān)測(cè)。44第四十四頁(yè)，共六十八頁(yè)。〔3)硝酸甘油片0.5mg舌下含服，5分鐘可重復(fù)，〔也可靜脈滴入〕?；蛳跛岙惿嚼娲?xì)忪F劑舌下噴霧。2噴/次；注意低血壓和心跳加快。45第四十五頁(yè)，共六十八頁(yè)。(4)抗血小板：阿斯匹林0.3g嚼碎服或氯吡格雷片75~150mg口服。(5)

止痛：?jiǎn)岱?~5mgiv5分鐘后，可追加1~2mg；或杜冷丁15~20mgiv。(6)

止吐：胃復(fù)安10mgim。(7)血壓高，止痛效果不好可用美托洛爾2.5~5mgiv。開搏通6.25mg口服，2小時(shí)后，用12.5mg12.5mgtid.46第四十六頁(yè)，共六十八頁(yè)。(8)發(fā)生心律失常、心跳驟停應(yīng)作相應(yīng)處理,胸外按壓、除顫等。(9)生命體征穩(wěn)定才搬運(yùn)病人，并電告急診科準(zhǔn)備。(10)

搬運(yùn)體位視心功能而定.(11〕途中密切觀察生命體征，出現(xiàn)不穩(wěn)定應(yīng)就地?fù)尵?，?qǐng)上級(jí)醫(yī)師到位指揮，協(xié)助搶救.47第四十七頁(yè)，共六十八頁(yè)。特殊情況處理1

、有休克，嚴(yán)重肺水腫的高?；颊?，立即爭(zhēng)取對(duì)癥處理，預(yù)先電告導(dǎo)管室，應(yīng)直接送至最近的有條件進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血管重建術(shù)的醫(yī)院。2

、距離醫(yī)院路程30分鐘以上的，可選擇院前〔現(xiàn)場(chǎng)或救護(hù)車上〕靜脈溶拴。48第四十八頁(yè)，共六十八頁(yè)。急診科搶救室救治搶救室必備:心電圖機(jī)心電監(jiān)護(hù)除顫儀復(fù)蘇囊臨時(shí)起搏器呼吸機(jī)一般搶救設(shè)備人員到位：1~2名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生、2名護(hù)士在場(chǎng)搶救

49第四十九頁(yè)，共六十八頁(yè)。急性缺血性胸痛鑒別診斷：

劇烈持續(xù)胸痛：肺動(dòng)脈栓塞急性主動(dòng)脈夾層急性心包炎急性胸膜炎脊珠網(wǎng)膜下腔出血

上腹脹痛：胃腸炎急性膽囊炎胰腺炎50第五十頁(yè)，共六十八頁(yè)。心電圖：初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖可用以決定處理方案，典型的特征性心電圖:相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高是冠脈閉塞強(qiáng)有力的證據(jù)。51第五十一頁(yè)，共六十八頁(yè)。急診科治療1.加強(qiáng)監(jiān)護(hù)啟動(dòng)除顫儀、心電監(jiān)護(hù)生命體征持續(xù)脈搏血氧飽和度SpO2血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)52第五十二頁(yè)，共六十八頁(yè)。時(shí)間就是心?。?0分鐘作出診斷和危險(xiǎn)度評(píng)估；30分鐘開始溶拴治療；或90分鐘開始直接急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)〔PTCA〕。目的：讓病人盡早恢復(fù)心肌血流灌注。53第五十三頁(yè)，共六十八頁(yè)。2.一般治療

立即緩解疼痛、氣促和焦慮

AMI→疼痛→交感興奮→循環(huán)高動(dòng)力→心臟負(fù)荷↑耗氧↑

→氣促、焦慮、↓PaO2→惡性循環(huán)梗死面積擴(kuò)大

吸O2嗎啡?-受體阻滯劑54第五十四頁(yè)，共六十八頁(yè)。?-阻滯劑在AMI中的作用抑制心肌收縮力↓BP↓心率↓耗O2↓有效改善梗死心肌氧供需平衡顯著緩解心絞痛55第五十五頁(yè)，共六十八頁(yè)。對(duì)抗兒茶酚胺分解脂肪血中游離脂肪酸濃度↓→耗O2↓室顫及室性心律失?！⒐Ｋ烂娣e縮小從ISIS-1研究證實(shí)：可預(yù)防AMI早期心臟破裂及電-機(jī)械別離。56第五十六頁(yè)，共六十八頁(yè)。AMI時(shí)治療策略用藥最佳答案時(shí)間窗：起病4小時(shí)內(nèi)。無禁忌時(shí)愈早愈好。適應(yīng)癥：心率>70次/分、BP>110mmHg，應(yīng)監(jiān)測(cè)BP與心電序貫療法：先靜脈迅速起效后改口服，維持有效血濃度57第五十七頁(yè)，共六十八頁(yè)。用法：美托洛爾：5mg(5ml)iv(1ml/min)，2分鐘后重復(fù)共3次15mg。15分鐘后病人血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后改口服50mgq6h共2天后100mgbid持續(xù)治療。58第五十八頁(yè)，共六十八頁(yè)。3.早期溶栓治療效益：促進(jìn)心肌愈合室壁瘤↓心律失?！Ｗo(hù)心肌心臟擴(kuò)大↓心腔內(nèi)血栓↓舒縮功能↑心臟破裂↓59第五十九頁(yè)，共六十八頁(yè)?！踩成窠?jīng)系統(tǒng)急危重癥的救治：意識(shí)障礙、驚厥意識(shí)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)內(nèi)外環(huán)境中的刺激作出有意義的應(yīng)答能力意識(shí)障礙：指中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)內(nèi)外環(huán)境中的刺激作出有意義的應(yīng)答能力減退或消失就是不同程度的意識(shí)障礙，嚴(yán)重者稱為昏迷。60第六十頁(yè)，共六十八頁(yè)。1、應(yīng)診程序：同上2、重點(diǎn)體查：①生命體征對(duì)判斷顱腦疾患及嚴(yán)重程度極為重要，應(yīng)認(rèn)真檢查。體溫升高：血壓與脈搏〔心率〕：