SPEAKER‘SNAME:CCU/CNICU趙志玲護(hù)理團(tuán)隊(duì)當(dāng)

急性白

血

病

遇上

ARDS

一例白血病合并急性呼吸窘迫綜合征患者的

護(hù)理查房鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院查房背景

隨著經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的快速發(fā)展，白血病和ARDS的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，流行病學(xué)調(diào)查顯示，在惡性腫瘤所致的死亡率中，白血病（男性）居第六位（女性）第七位，在兒童和35歲以下成年人當(dāng)中，發(fā)病率居第一位。查房背景康復(fù)急救護(hù)理治療白血病病情危重，并發(fā)癥多，預(yù)后差A(yù)ML并發(fā)ARDS發(fā)病率３５－４３％引起器官衰竭危及生命預(yù)后效果差延長住院時(shí)間增加住院費(fèi)用目錄CONTENT01030402相關(guān)知識(shí)整體護(hù)理循證實(shí)踐病情匯報(bào)01相關(guān)知識(shí)相關(guān)知識(shí)病情匯報(bào)整體護(hù)理循證實(shí)踐急性髓系白血?。╝cutemyeloidleukemia，AML）是一種起源于骨髓造血干細(xì)胞的惡性腫瘤，以髓系細(xì)胞異常增殖和分化障礙為特征。根據(jù)細(xì)胞免疫分型，髓系白血病可分為多種類型，如急性髓系白血病M0型、M1型、M2型等。髓系白血病發(fā)病率較低，但病情嚴(yán)重，治療困難，預(yù)后較差。白血病的發(fā)病率在惡性腫瘤中列于第6位，在35歲以下的惡性腫瘤患者中列首位。在0~14歲的兒童中，白血病的發(fā)病率為2~3/10萬，成年人5~6/10萬的發(fā)病率。相關(guān)知識(shí)病情匯報(bào)整體護(hù)理循證實(shí)踐

臨床表現(xiàn)特征性臨床表現(xiàn)淋巴結(jié)和肝脾大關(guān)節(jié)、骨骼疼痛眼球突出、復(fù)視或失明牙齦增生、腫脹局部皮膚隆起、變硬，呈紫藍(lán)色結(jié)節(jié)發(fā)熱出血貧血肝脾腫大

淋巴結(jié)大骨關(guān)節(jié)痛相關(guān)知識(shí)病情匯報(bào)整體護(hù)理循證實(shí)踐急性呼吸窘迫綜合征（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS）是一種在短時(shí)間內(nèi)（1周內(nèi)）發(fā)生的急性、彌漫性的炎癥性肺損傷，由嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克等各種肺內(nèi)外致病因素導(dǎo)致，臨床表現(xiàn)為呼吸窘迫、頑固性低氧血癥和呼吸衰竭，為常見的危及人類健康的呼吸系統(tǒng)重癥表現(xiàn)之一。相關(guān)知識(shí)病情匯報(bào)整體護(hù)理循證實(shí)踐在50個(gè)國家的ICU中，急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)在ICU住院患者中的患病率為10.4%。ARDS的發(fā)病率不容忽視，死亡率高，尤其在ICU中。一項(xiàng)國際性、多中心、前瞻性隊(duì)列研究納入50個(gè)國家的459家ICU，收集了29144例ICU患者的數(shù)據(jù)，其中機(jī)械通氣患者12906例，符合ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的有3022例，ICU患者ARDS發(fā)生率為10.%，機(jī)械通氣患者ARDS發(fā)生率為23.4%。ARDS的總體死亡率為40%，重癥ARDS的死亡率高達(dá)46.1%[1]。[1]BellaniG,LaffeyJG,PhamT,etal.Epidemiology,PatternsofCare,andMortalityforPatientsWithAcuteRespiratoryDistressSyndromeinIntensiveCareUnitsin50Countries[J].JAMA,2016,315(8):788-800.ARDS患病率和死亡率正常肺泡VS受損肺泡相關(guān)知識(shí)病情匯報(bào)整體護(hù)理循證實(shí)踐ARDS“六步法”治療策略步驟1小潮氣量肺保護(hù)通氣（6ml/kg，如果氣道平臺(tái)壓仍高于30cmH2O，則潮氣量可逐漸降低至4ml/kg）。測量氣道平臺(tái)壓，如果<30cmH2O，進(jìn)入步驟2a；如果大于30cmH2O，進(jìn)入步驟2b步驟2a實(shí)施肺復(fù)張和（或）單純使用高PEEP步驟2b實(shí)施俯臥位通氣或高頻振蕩通氣步驟3評(píng)價(jià)氧合改善效果、靜態(tài)順應(yīng)性和無效腔通氣，如果改善明顯則繼續(xù)治療；如果改善不明顯，則進(jìn)入步驟4步驟4給予吸入NO治療；如果數(shù)小時(shí)內(nèi)氧合及順應(yīng)性改善明顯，則進(jìn)入步驟5步驟5小劑量糖皮質(zhì)激素治療；個(gè)體化評(píng)價(jià)患者的風(fēng)險(xiǎn)與收益步驟6考慮實(shí)施體外膜氧合，入選者高壓通氣時(shí)間須小于7天輕度ARDS中度ARDS嚴(yán)重ARDS30025015010050200小潮氣量通氣無創(chuàng)通氣更高水平PEEP低-中水平PEEP俯臥位通氣神經(jīng)肌肉阻滯劑ECCO2－RECMOARDS分層治療策略病情匯報(bào)02相關(guān)知識(shí)病情匯報(bào)整體護(hù)理循證實(shí)踐Addtexthere一般資料姓名：馬某性別：男年齡：66歲主訴：發(fā)熱、咳嗽20余天，發(fā)現(xiàn)血小板減少1小時(shí)既往史：冠心病，脂肪肝，右側(cè)髂骨骨折并骨痂形成過敏史：無初步診斷急性心力衰竭急性白血病重癥社區(qū)獲得性肺炎ARDS

相關(guān)知識(shí)病情匯報(bào)整體護(hù)理循證實(shí)踐基礎(chǔ)評(píng)估評(píng)分表分值壓瘡Braden12分（高危）自理能力Brathel0分（重度依賴）RASS評(píng)分-

4

~

-

5

分VTE評(píng)分（Caprini）8分（高危）誤吸評(píng)分18分（極高危）一般評(píng)估生命體征：T39.3℃，P:130次/分，BP:151/

79mmHg，SPO2:85%神志：GCS評(píng)分15分入科后，現(xiàn)患者留置管路有：經(jīng)口氣管插管、胃管,鼻腸管、中心靜脈導(dǎo)管、橈動(dòng)脈導(dǎo)管、CVVH導(dǎo)管，PICCO導(dǎo)管、尿管相關(guān)知識(shí)病情匯報(bào)整體護(hù)理循證實(shí)踐2024.01.13以“發(fā)熱、咳嗽20余天，發(fā)現(xiàn)血小板減少1小時(shí)”為主訴于入血液內(nèi)科，患者因突發(fā)呼吸衰竭，合并急性心肌梗死、急性心力衰竭轉(zhuǎn)入我科2024.01.14患者存在感染性休克，肺部感染，呼吸衰竭，急性呼吸窘迫綜合征，行PICCO連續(xù)性心排量監(jiān)測指導(dǎo)治療，給予氣管插管2024.01.15患者嚴(yán)重代謝性酸中毒，考慮膿毒性休克、炎癥反應(yīng)重，行床旁CRRT清除炎癥介質(zhì)2024.01.20010203膽紅素持續(xù)升高，肝功能衰竭狀態(tài)，給予保肝藥物應(yīng)用，并進(jìn)行人工肝治療04相關(guān)知識(shí)病情匯報(bào)整體護(hù)理循證實(shí)踐目前診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病急性心肌梗死竇性心動(dòng)過速急性心功能不全心功能Ⅳ級(jí)（Killip分級(jí)）重癥社區(qū)獲得性肺炎I型呼吸衰竭重度ARDS急性髓系白血?。ㄖ囟蓉氀?、血小板減少）代謝性酸中毒乳酸性酸中毒代謝性堿中毒免疫缺陷MODS（急性腎衰竭肝功能不全凝血功能障礙）相關(guān)知識(shí)病情匯報(bào)整體護(hù)理循證實(shí)踐持續(xù)人工氣道輔助，動(dòng)態(tài)監(jiān)測血?dú)?、肺通氣力學(xué)，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，間斷俯臥位通氣持續(xù)升壓藥物及鎮(zhèn)靜藥物維持生命體征給予美羅培南、多粘菌素、氨芐西林，更昔洛韋應(yīng)用氫化可的松抗感染抗炎治療患者重度貧血、血小板減少，間斷給予血制品輸注及人工肝治療治療方案相關(guān)知識(shí)病情匯報(bào)整體護(hù)理循證實(shí)踐輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)相關(guān)知識(shí)病情匯報(bào)整體護(hù)理循證實(shí)踐輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)03整體護(hù)理相關(guān)知識(shí)病情匯報(bào)整體護(hù)理循證實(shí)踐主要護(hù)理診斷問題1234出血與血小板減少、白血病細(xì)胞浸潤有關(guān)組織灌注不足與感染性休克、循環(huán)血量不足、微循環(huán)障礙有關(guān)清理呼吸道無效與氣道糜爛出血、咳嗽無力、大量液體及蛋白質(zhì)漏入肺泡有關(guān)體溫過高與自身疾病及感染、毒素吸收有關(guān)相關(guān)知識(shí)病情匯報(bào)整體護(hù)理循證實(shí)踐[1]黃曉軍,吳德沛.內(nèi)科學(xué)血液內(nèi)科分冊[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2015:50-66.[2]張婷,韓愛芝,倪婧,等.1例臍帶血微移植聯(lián)合化療治療老年急性髓系白血病病人的護(hù)理[J].全科護(hù)理,2022,20(15):2150-2152.[3]徐燕歡,劉春梅,黃喜離,等.以措施分類為基礎(chǔ)的護(hù)理模式在急性髓系白血病緩解后化療患者中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志,2022,28(9):14-17.出血：與血小板減少、白血病細(xì)胞浸潤有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人未出現(xiàn)皮膚黏膜、顱內(nèi)出血、內(nèi)臟出血病情觀察和一般護(hù)理：注意觀察病人出血的發(fā)生部位、發(fā)展或消退情況。當(dāng)血小板數(shù)值低于20x109/L時(shí)，可發(fā)生嚴(yán)重的自發(fā)性出血，特別是內(nèi)臟出血，甚至是致命的顱內(nèi)出血。皮膚出血的預(yù)防與護(hù)理：床單平整、整潔，將病人指甲剪短，保持皮膚清潔。需靜脈注射時(shí)，縮短止血帶的結(jié)扎時(shí)間，穿刺要快速、準(zhǔn)確?？谇缓捅浅鲅念A(yù)防與護(hù)理：應(yīng)保持病室內(nèi)濕度在50%~60%，鼻粘膜干燥時(shí)，可用棉簽蘸液體石蠟或抗生素軟膏輕輕涂抹。保持口腔清潔，定時(shí)應(yīng)用生理鹽水、5%碳酸氫鈉口腔護(hù)理，且動(dòng)作輕柔。眼底及顱內(nèi)出血的預(yù)防與護(hù)理：伴高熱病人需及時(shí)而有效地降溫；伴有高血壓者需監(jiān)測血壓。若突發(fā)視野缺損或視力下降，常提示眼底出血。一旦發(fā)生，應(yīng)立即將病人去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，嚴(yán)密觀察病人生命體征、意識(shí)狀態(tài)及瞳孔。效果評(píng)價(jià)：患者僅出現(xiàn)皮膚黏膜出血相關(guān)知識(shí)病情匯報(bào)整體護(hù)理循證實(shí)踐清理呼吸道無效：與氣道糜爛出血、咳嗽無力、大量液體及蛋白質(zhì)漏入肺泡有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：保持病人呼吸道通暢，改善氧合，促進(jìn)呼吸道功能恢復(fù)保持呼吸道通暢，促進(jìn)痰液引流對有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者，建議根據(jù)氣道分泌物黏度霧化吸入乙酰半胱氨酸，建議根據(jù)小氣道阻塞程度霧化吸入短效β2受體激動(dòng)劑使用俯臥位通氣，不宜定時(shí)吸痰,應(yīng)實(shí)施按需吸痰(B級(jí)證據(jù),強(qiáng)推薦)觀察患者痰液的顏色、性狀及痰液量變化情況加強(qiáng)氣道廓清技術(shù)的應(yīng)用，如振蕩排痰、膨肺、氣道內(nèi)吸引、體位引流，吸痰時(shí)減少負(fù)壓等效果評(píng)價(jià)：患者痰液量減少，氣道糜爛出血好轉(zhuǎn)[1]尤黎明.內(nèi)科護(hù)理學(xué)（第6版）[M].人民衛(wèi)生出版社，2017.[2]劉飛躍，鄧德貴，張馨尹，等.俯臥位通氣患者安全和舒適護(hù)理方案的構(gòu)建[J].中華護(hù)理雜志，2023，58(10):1199-1204.[3]王九娟.細(xì)節(jié)護(hù)理干預(yù)在急性呼吸窘迫綜合征合并肺部感染患者中的應(yīng)用[J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2019，42(1):162-163.相關(guān)知識(shí)病情匯報(bào)整體護(hù)理循證實(shí)踐組織灌注不足：與感染性休克、循環(huán)血量不足、微循環(huán)障礙有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人體液維持平衡，生命體征平穩(wěn)，尿量正常積極補(bǔ)充血容量，盡早液體復(fù)蘇，CVP（維持8-12mmHg）、PICCO變化，加強(qiáng)容量管理密切觀察患者神志、生命體征、面色、肢端皮膚顏色、溫度及尿量變化患者心功能Ⅳ級(jí)，合理調(diào)整補(bǔ)液速度，評(píng)估患者腎功能及組織灌注情況患者末梢循環(huán)差，血壓低，加強(qiáng)保暖護(hù)理人員遵醫(yī)囑使用血管活性藥物，推薦去甲腎上腺素作為首選血管加壓藥(強(qiáng)推薦,中等證據(jù)質(zhì)量)去甲腎上腺素可降低患者病死率,并可顯著降低心律失常的風(fēng)險(xiǎn)，維持平均動(dòng)脈壓大于等于65mmHg效果評(píng)價(jià)：患者血容量不足得到糾正，去甲腎逐漸停用[1]尤黎明.內(nèi)科護(hù)理學(xué)（第6版）[M].人民衛(wèi)生出版社，2017.[2]徐娜,吳敏,夏茂紅.感染性休克患者液體復(fù)蘇過程中發(fā)生ARDS的影響因素[J].河北醫(yī)藥,2023,45(16):2493-2495,2499.相關(guān)知識(shí)病情匯報(bào)整體護(hù)理循證實(shí)踐體溫過高：與自身疾病及感染、毒素吸收有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人體溫維持正常范圍嚴(yán)密監(jiān)測患者體溫變化，監(jiān)測患者感染生化指標(biāo)變化情況保持病室適宜的溫濕度，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，保持床單位清潔干燥遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素，觀察藥物療效及不良反應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，加強(qiáng)手衛(wèi)生，在護(hù)理操作時(shí)嚴(yán)格遵循無菌操作的規(guī)程，應(yīng)用密閉式的吸痰管進(jìn)行吸痰操作，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生加強(qiáng)患者全身各個(gè)管路的維護(hù)，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染當(dāng)患者表現(xiàn)為高熱時(shí),為減少代謝應(yīng)選擇物理降溫法,盡可能不適用解熱鎮(zhèn)痛藥物,避免大量出汗、擴(kuò)張血管引起血容量降低效果評(píng)價(jià)：患者體溫較前好轉(zhuǎn)[1]尤黎明.內(nèi)科護(hù)理學(xué)（第6版）[M].人民衛(wèi)生出版社，2017.[2]李苓,張永華,陸蘭娟.1例H7N9重癥病毒性肺炎合并ARDS患者的護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士,2018,25(5上旬刊):171-173.04循證實(shí)踐相關(guān)知識(shí)病情匯報(bào)整體護(hù)理循證實(shí)踐患者ARDS需俯臥位，但由此造成的眼部并發(fā)癥發(fā)生率高，如何早期識(shí)別俯臥位通氣眼部并發(fā)癥的高危因素并進(jìn)行干預(yù)呢？如何對連續(xù)性腎替代治療的患者實(shí)施規(guī)范化護(hù)理以減少低體溫的發(fā)生?相關(guān)知識(shí)病情匯報(bào)整體護(hù)理循證實(shí)踐重癥患者俯臥位通氣眼部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)管理眼保護(hù)生理機(jī)制影響因素眼部并發(fā)癥高危因素識(shí)別和針對性干預(yù)對于已經(jīng)發(fā)生的眼部并發(fā)癥的處理相關(guān)知識(shí)病情匯報(bào)整體護(hù)理循證實(shí)踐眼部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)管理重癥患者俯臥位通氣眼保護(hù)生理機(jī)制影響因素：眼睛保護(hù)機(jī)制的下降瞬目反射的減弱或消失會(huì)直接導(dǎo)致暴露性角膜炎的發(fā)生外部侵襲因素的增加藥物的使用使眼球的隨意運(yùn)動(dòng)和瞬目反射減少，使眼部韌帶松弛進(jìn)而發(fā)生眼瞼閉合不全機(jī)械通氣患者易引起球結(jié)膜水腫從而加重角膜暴露俯臥位的機(jī)械通氣患者會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的面部水腫及結(jié)膜水腫代謝障礙、大量補(bǔ)液等均會(huì)引起球結(jié)膜和眼瞼水腫王建榮，丁淑貞，馮紅.Icu患者暴露性角膜炎影響因素及干預(yù)對策進(jìn)展[J].中國護(hù)理管理，2018，18(6):861·864.相關(guān)知識(shí)病情匯報(bào)整體護(hù)理循證實(shí)踐眼部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)管理重癥患者俯臥位通氣眼部并發(fā)癥高危因素識(shí)別：患者本身意識(shí)障礙、眼窩周水腫、眼窩靜脈壓高，眼部并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加?；颊呒∷蓜?、鎮(zhèn)靜劑或神經(jīng)阻滯劑的使用、氧療、機(jī)械通氣等已被證明是眼部并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素?？剐穆墒СＫ幬铩⒖股厮幬锖涂鼓齽┲委煹幕颊咧?，眼部并發(fā)癥發(fā)生率較高。俯臥位通氣俯臥姿勢和俯臥時(shí)間長，使眼部并發(fā)癥發(fā)生率明顯升高。陳秋婷，鐘美容等.俯臥位通氣患者眼部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)管理的研究進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2022,37(33):2124-2127.相關(guān)知識(shí)病情匯報(bào)整體護(hù)理循證實(shí)踐眼部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)管理重癥患者俯臥位通氣眼部并發(fā)癥干預(yù)：常規(guī)干預(yù)：眼部評(píng)估

每2～4h評(píng)估一次，評(píng)估內(nèi)容包括眼表分泌物情況、眼瞼閉合程度、角膜混濁的程度及結(jié)膜充血和水腫情況。眼部清潔

眼部護(hù)理包括清洗眼瞼及眼球表面、保持角膜濕潤、維持眼瞼閉合狀態(tài)，整個(gè)過程進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估并記錄。眼部護(hù)理

俯臥位通氣時(shí)患者頭部需側(cè)向旋45度，并每隔2h輪流轉(zhuǎn)動(dòng)頭部，當(dāng)單側(cè)眼部受壓間歇期進(jìn)行常規(guī)的眼部護(hù)理。護(hù)理記錄

由于患者身體和頭部位置改變影響眼壓變化，需密切監(jiān)測眼壓變化，進(jìn)行科學(xué)有效的眼壓監(jiān)測。陳秋婷，鐘美容等.俯臥位通氣患者眼部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)管理的研究進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2022,37(33):2124-2127.相關(guān)知識(shí)病情匯報(bào)整體護(hù)理循證實(shí)踐眼部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)管理重癥患者俯臥位通氣眼部并發(fā)癥針對性干預(yù)：暴露性角膜炎有獨(dú)立的敷料覆蓋、滴眼劑潤滑、眼膏涂抹或3種相結(jié)合的方式。細(xì)菌性角膜炎建議在其側(cè)面吸痰并使用密閉式吸痰裝置。結(jié)膜水腫俯臥位時(shí)保持患者的頭部位置高于心臟水平，使用眼部敷貼保護(hù)上眶和顳眶。眼外傷眼外傷導(dǎo)致的眼部紅腫且疼痛可用熒光素進(jìn)行識(shí)別，并用氯霉素軟膏涂抹患眼。急性角閉合可配備便攜式回彈眼壓計(jì)，用于及時(shí)識(shí)別眼壓。缺血性視神經(jīng)病變應(yīng)將眼保護(hù)敷貼保護(hù)范圍擴(kuò)大至眼眶顳部和上方并定期檢查眼部受壓情況。陳秋婷，鐘美容等.俯臥位通氣患者眼部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)管理的研究進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2022,37(33):2124-2127.相關(guān)知識(shí)病情匯報(bào)整體護(hù)理循證實(shí)踐眼部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)管理重癥患者俯臥位通氣眼部并發(fā)癥處理：眼部評(píng)估清潔眼部促使眼瞼閉合保持眼球表面濕潤強(qiáng)化