防導(dǎo)管脫落管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，規(guī)范導(dǎo)管護(hù)理行為，有效預(yù)防導(dǎo)管脫落，降低因?qū)Ч苊撀湟l(fā)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障患者安全，特制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有涉及導(dǎo)管留置的科室，包括但不限于重癥醫(yī)學(xué)科、普通外科、心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、泌尿外科等。（三）定義1.導(dǎo)管：指在醫(yī)療過程中，經(jīng)皮插入人體自然腔道（如血管、消化道、呼吸道等）或經(jīng)手術(shù)置入體內(nèi)的各種管道，如中心靜脈導(dǎo)管、外周靜脈導(dǎo)管、胃管、尿管、氣管插管等。2.導(dǎo)管脫落：指導(dǎo)管自置入部位意外拔出或移位超出規(guī)定范圍，影響導(dǎo)管正常使用或?qū)е禄颊叱霈F(xiàn)不良后果。二、組織管理（一）成立防導(dǎo)管脫落管理小組1.成員組成由醫(yī)院分管護(hù)理工作的副院長擔(dān)任組長，護(hù)理部主任擔(dān)任副組長，各臨床科室護(hù)士長及相關(guān)科室主任為成員。2.職責(zé)分工組長職責(zé)：全面負(fù)責(zé)防導(dǎo)管脫落管理工作的領(lǐng)導(dǎo)與決策，協(xié)調(diào)各部門之間的工作，確保管理工作的有效實(shí)施。副組長職責(zé)：協(xié)助組長開展工作，具體負(fù)責(zé)制定、修訂防導(dǎo)管脫落管理制度及相關(guān)流程，組織培訓(xùn)與考核，定期對各科室管理工作進(jìn)行檢查與指導(dǎo)。成員職責(zé)：負(fù)責(zé)本科室防導(dǎo)管脫落管理工作的具體落實(shí)，組織本科室醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)相關(guān)制度與流程，加強(qiáng)對患者及家屬的健康教育，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理導(dǎo)管脫落相關(guān)問題。（二）明確各部門職責(zé)1.護(hù)理部負(fù)責(zé)制定、修訂防導(dǎo)管脫落護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及考核方案，并組織實(shí)施。定期組織護(hù)理人員進(jìn)行防導(dǎo)管脫落相關(guān)知識與技能培訓(xùn)，提高護(hù)理人員的防范意識和操作水平。對各科室導(dǎo)管護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查、評估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并督促整改。2.臨床科室科室主任是本科室防導(dǎo)管脫落管理工作的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織本科室醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)防導(dǎo)管脫落管理制度，確保制度的有效執(zhí)行。護(hù)士長負(fù)責(zé)本科室導(dǎo)管護(hù)理工作的具體管理，合理安排護(hù)理人員，加強(qiáng)對導(dǎo)管護(hù)理的質(zhì)量控制。醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)對患者進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)知識的健康教育，密切觀察導(dǎo)管情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理導(dǎo)管脫落的危險(xiǎn)因素，正確實(shí)施導(dǎo)管護(hù)理操作。3.醫(yī)療器械科負(fù)責(zé)提供質(zhì)量合格、型號合適的導(dǎo)管及固定材料，并確保其供應(yīng)渠道的暢通。定期對導(dǎo)管及固定材料進(jìn)行質(zhì)量檢查，及時(shí)淘汰不合格產(chǎn)品。對臨床科室提出的導(dǎo)管及固定材料相關(guān)問題，及時(shí)給予技術(shù)支持與解決方案。4.藥劑科負(fù)責(zé)提供與導(dǎo)管護(hù)理相關(guān)的藥物，如局部消毒劑、潤滑劑等，并確保藥物的質(zhì)量與供應(yīng)。對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行藥物使用知識培訓(xùn)，指導(dǎo)正確使用與導(dǎo)管護(hù)理相關(guān)的藥物。5.醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)各科室之間的工作，對涉及多科室的導(dǎo)管脫落問題進(jìn)行組織會診與處理。將防導(dǎo)管脫落管理工作納入醫(yī)療質(zhì)量考核體系，定期對各科室進(jìn)行考核評價(jià)。組織開展防導(dǎo)管脫落相關(guān)的醫(yī)療安全培訓(xùn)與教育活動，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識。三、導(dǎo)管評估與風(fēng)險(xiǎn)防范（一）導(dǎo)管評估1.評估時(shí)機(jī)患者置入導(dǎo)管后，責(zé)任護(hù)士應(yīng)立即對導(dǎo)管進(jìn)行評估，并在護(hù)理過程中定期評估，至少每班評估一次。2.評估內(nèi)容導(dǎo)管類型與留置部位：評估導(dǎo)管的種類、型號、置入時(shí)間、留置部位等，了解導(dǎo)管的特點(diǎn)及潛在風(fēng)險(xiǎn)。固定情況：檢查導(dǎo)管的固定是否牢固，固定材料有無松動、移位、潮濕等情況。通暢情況：觀察導(dǎo)管是否通暢，有無回血、堵塞、扭曲等現(xiàn)象。局部情況：查看導(dǎo)管置入部位有無紅腫、滲血、滲液、疼痛等，評估皮膚完整性。患者意識與合作程度：了解患者的意識狀態(tài)、認(rèn)知能力及配合程度，判斷患者是否存在自行拔管的風(fēng)險(xiǎn)。（二）風(fēng)險(xiǎn)分級根據(jù)導(dǎo)管評估結(jié)果，對患者導(dǎo)管脫落風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分級：1.低度風(fēng)險(xiǎn)：導(dǎo)管類型為外周靜脈導(dǎo)管，患者意識清楚、配合良好，無明顯躁動，固定牢固，通暢良好，局部無異常。2.中度風(fēng)險(xiǎn)：導(dǎo)管類型為中心靜脈導(dǎo)管、胃管、尿管等，患者意識清醒但存在一定程度的認(rèn)知障礙或躁動，固定基本牢固，通暢情況尚可，局部有輕微紅腫或疼痛。3.高度風(fēng)險(xiǎn)：導(dǎo)管類型為氣管插管、深靜脈長期置管等，患者意識不清、躁動不安，固定不牢固，通暢情況不佳，局部有明顯紅腫、滲血、滲液或疼痛。（三）風(fēng)險(xiǎn)防范措施1.針對不同風(fēng)險(xiǎn)級別患者的護(hù)理措施低度風(fēng)險(xiǎn)患者：加強(qiáng)對患者及家屬的健康教育，告知導(dǎo)管留置的注意事項(xiàng)，定期巡視，觀察導(dǎo)管情況。中度風(fēng)險(xiǎn)患者：采取有效的約束措施，防止患者自行拔管。如使用約束帶時(shí)，應(yīng)注意松緊適宜，避免損傷皮膚，并定期觀察約束部位的血液循環(huán)。加強(qiáng)心理護(hù)理，緩解患者的緊張情緒，取得患者的配合。高度風(fēng)險(xiǎn)患者：安排專人護(hù)理，密切觀察患者的生命體征及導(dǎo)管情況。加強(qiáng)導(dǎo)管固定，必要時(shí)采用雙重固定。做好患者的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛護(hù)理，減少患者的躁動。加強(qiáng)與患者家屬的溝通，告知病情及導(dǎo)管脫落的危害，取得家屬的支持與配合。2.通用防范措施妥善固定導(dǎo)管根據(jù)導(dǎo)管的類型、留置部位及患者的情況，選擇合適的固定方法和固定材料。固定時(shí)應(yīng)確保導(dǎo)管位置正確，避免扭曲、打折。定期檢查固定情況，如有松動應(yīng)及時(shí)重新固定。保持導(dǎo)管通暢嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，定期更換輸液裝置及敷料。根據(jù)導(dǎo)管的種類和醫(yī)囑，正確封管，防止血栓形成。密切觀察導(dǎo)管內(nèi)回血情況，如有堵塞及時(shí)處理。加強(qiáng)健康教育向患者及家屬詳細(xì)介紹導(dǎo)管留置的目的、方法、注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，提高其自我保護(hù)意識。指導(dǎo)患者及家屬正確保護(hù)導(dǎo)管，避免劇烈活動、牽拉導(dǎo)管等。鼓勵(lì)患者及家屬積極參與導(dǎo)管護(hù)理，如有異常情況及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。環(huán)境管理保持病房環(huán)境整潔、安靜、舒適，減少不良刺激。合理安排病房布局，方便患者活動，避免導(dǎo)管受壓、扭曲。定期對病房進(jìn)行消毒，防止交叉感染。四、導(dǎo)管護(hù)理操作規(guī)范（一）各類導(dǎo)管護(hù)理操作流程1.中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理流程評估：同導(dǎo)管評估內(nèi)容。洗手：嚴(yán)格按照六步洗手法洗手。準(zhǔn)備用物：無菌換藥包、碘伏、注射器、肝素鹽水、無菌手套等。揭開敷料：由導(dǎo)管遠(yuǎn)心端向近心端揭開敷料，避免牽動導(dǎo)管。消毒：用碘伏消毒導(dǎo)管周圍皮膚，消毒范圍直徑大于15cm，消毒23遍。更換敷料：更換無菌透明敷料或無菌紗布，妥善固定導(dǎo)管。沖封管：用注射器抽取肝素鹽水，脈沖式?jīng)_管，正壓封管。記錄：記錄導(dǎo)管維護(hù)時(shí)間、部位、沖封管情況等。2.外周靜脈導(dǎo)管護(hù)理流程評估：同導(dǎo)管評估內(nèi)容。洗手：同中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理流程。準(zhǔn)備用物：碘伏、無菌棉球、透明敷料、膠布等。揭開敷料：同中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理流程。消毒：用碘伏消毒穿刺部位皮膚，消毒范圍直徑大于8cm，消毒23遍。更換敷料：更換無菌透明敷料或無菌紗布，妥善固定導(dǎo)管。觀察：觀察穿刺部位有無紅腫、滲血、滲液、疼痛等，檢查導(dǎo)管是否通暢。記錄：記錄導(dǎo)管維護(hù)時(shí)間、部位、觀察情況等。3.胃管護(hù)理流程評估：同導(dǎo)管評估內(nèi)容。洗手：同中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理流程。準(zhǔn)備用物：石蠟油、紗布、膠布等。固定胃管：檢查胃管固定情況，如有松動及時(shí)重新固定。清潔鼻腔：用濕紗布清潔鼻腔。更換膠布：觀察鼻翼兩側(cè)皮膚有無破損，如有破損及時(shí)更換膠布。確認(rèn)胃管位置：通過回抽胃液、聽氣過水聲等方法確認(rèn)胃管是否在胃內(nèi)。記錄：記錄胃管插入深度、固定情況、胃管通暢情況等。4.尿管護(hù)理流程評估：同導(dǎo)管評估內(nèi)容。洗手：同中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理流程。準(zhǔn)備用物：碘伏、無菌棉球、無菌手套、尿袋等。固定尿管：檢查尿管固定情況，確保尿管通暢，避免扭曲、受壓。清潔尿道口：用碘伏棉球消毒尿道口及會陰部，消毒順序?yàn)橛赡虻揽谙蛲庵懿潦?，男患者注意翻開包皮消毒。更換尿袋：更換無菌尿袋，妥善固定，避免逆流。觀察尿液：觀察尿液的顏色、性狀、量，有無渾濁、異味等。記錄：記錄尿管留置情況、尿液觀察結(jié)果等。5.氣管插管護(hù)理流程評估：同導(dǎo)管評估內(nèi)容。洗手：嚴(yán)格按照外科洗手法洗手。準(zhǔn)備用物：無菌吸痰管、無菌注射器、生理鹽水、氣管插管固定裝置等。固定氣管插管：檢查氣管插管的固定情況，防止移位。吸痰：嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，按需吸痰，吸痰前后給予純氧吸入。口腔護(hù)理：定期進(jìn)行口腔護(hù)理，保持口腔清潔濕潤。氣囊管理：定期檢查氣囊壓力，保持在2530cmH?O，防止漏氣和誤吸。觀察：觀察患者的呼吸、心率、血氧飽和度等生命體征，以及氣管插管周圍有無漏氣、出血等情況。記錄：記錄氣管插管護(hù)理情況、生命體征變化等。（二）操作注意事項(xiàng)1.嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則操作前洗手、戴口罩、帽子，必要時(shí)戴無菌手套。保持操作環(huán)境清潔、干燥，避免在操作過程中污染導(dǎo)管。各類導(dǎo)管護(hù)理操作均應(yīng)在無菌條件下進(jìn)行，防止感染。2.動作輕柔在進(jìn)行導(dǎo)管護(hù)理操作時(shí)，動作要輕柔，避免過度牽拉、擠壓導(dǎo)管，防止導(dǎo)管移位或損傷血管、組織。對于意識不清、躁動的患者，應(yīng)采取適當(dāng)?shù)募s束措施，確保操作安全。3.正確沖封管沖封管方法應(yīng)正確，采用脈沖式?jīng)_管，可有效防止血栓形成。封管時(shí)應(yīng)確保正壓封管，封管液的量應(yīng)根據(jù)導(dǎo)管的容積和醫(yī)囑執(zhí)行。4.密切觀察病情在導(dǎo)管護(hù)理過程中，要密切觀察患者的生命體征、意識狀態(tài)、局部情況及導(dǎo)管通暢情況等。如發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并采取相應(yīng)的處理措施。五、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.培訓(xùn)對象全體醫(yī)護(hù)人員、新入職員工、進(jìn)修實(shí)習(xí)人員等。2.培訓(xùn)內(nèi)容防導(dǎo)管脫落相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度。導(dǎo)管評估方法與風(fēng)險(xiǎn)防范措施。各類導(dǎo)管護(hù)理操作規(guī)范及注意事項(xiàng)。導(dǎo)管脫落應(yīng)急預(yù)案及處理流程。3.培訓(xùn)方式集中授課：定期組織全院性的防導(dǎo)管脫落知識培訓(xùn)，邀請專家進(jìn)行講座，講解相關(guān)理論知識。科室培訓(xùn)：各科室根據(jù)本科室實(shí)際情況，組織科室內(nèi)部培訓(xùn)，由護(hù)士長或經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士進(jìn)行授課，結(jié)合臨床案例進(jìn)行分析講解?，F(xiàn)場演示：在臨床操作培訓(xùn)中，由帶教老師現(xiàn)場演示導(dǎo)管護(hù)理操作流程，讓學(xué)員直觀地學(xué)習(xí)正確的操作方法。網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)：利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺，上傳防導(dǎo)管脫落相關(guān)的學(xué)習(xí)資料，供醫(yī)護(hù)人員自主學(xué)習(xí)。4.培訓(xùn)時(shí)間安排新入職員工培訓(xùn)：在新員工入職培訓(xùn)中，安排防導(dǎo)管脫落相關(guān)知識的培訓(xùn)課程，培訓(xùn)時(shí)間不少于4學(xué)時(shí)。定期培訓(xùn)：每月組織一次全院性的防導(dǎo)管脫落知識培訓(xùn)，每次培訓(xùn)時(shí)間不少于2學(xué)時(shí)?？剖覂?nèi)部培訓(xùn)每周至少進(jìn)行一次，每次培訓(xùn)時(shí)間不少于1學(xué)時(shí)。（二）教育內(nèi)容1.對患者及家屬的健康教育向患者及家屬介紹導(dǎo)管留置的目的、重要性及注意事項(xiàng)，提高其對導(dǎo)管護(hù)理的認(rèn)識。指導(dǎo)患者及家屬正確保護(hù)導(dǎo)管，避免劇烈活動、牽拉導(dǎo)管等。告知患者及家屬如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管有異常情況（如松動、移位、局部疼痛、滲血滲液等）應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。2.對醫(yī)護(hù)人員的教育加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)道德教育，增強(qiáng)其責(zé)任心和風(fēng)險(xiǎn)意識，嚴(yán)格遵守防導(dǎo)管脫落管理制度及操作規(guī)范。定期組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行案例分析討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高防范導(dǎo)管脫落的能力。鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員積極參與防導(dǎo)管脫落相關(guān)的科研與創(chuàng)新活動，不斷改進(jìn)導(dǎo)管護(hù)理方法。六、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.護(hù)理部定期檢查護(hù)理部每月組織一次對各科室防導(dǎo)管脫落管理工作的檢查，檢查內(nèi)容包括制度執(zhí)行情況、導(dǎo)管護(hù)理質(zhì)量、患者及家屬健康教育效果等。2.科室自查各科室護(hù)士長每周對本科室導(dǎo)管護(hù)理情況進(jìn)行自查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并督促整改。3.專項(xiàng)檢查針對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)導(dǎo)管（如氣管插管、中心靜脈導(dǎo)管等）進(jìn)行專項(xiàng)檢查，加強(qiáng)對高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)的管理。（二）考核評價(jià)1.考核指標(biāo)導(dǎo)管脫落發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)一定時(shí)期內(nèi)科室導(dǎo)管脫落的例數(shù)，計(jì)算導(dǎo)管脫落發(fā)生率。導(dǎo)管護(hù)理質(zhì)量合格率：根據(jù)導(dǎo)管護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核，計(jì)算導(dǎo)管護(hù)理質(zhì)量合格率?；颊呒凹覍賹?dǎo)管護(hù)理知識的知曉率：通過問卷調(diào)查等方式，了解患者及家屬對導(dǎo)管護(hù)理知識的掌握情況，計(jì)算知曉率。2.考核方法定期考核：每季度對各科室進(jìn)行一次全面考核，考核方式包括查閱資料、現(xiàn)場檢查、患者及家屬滿意度調(diào)查等。不定期考核：護(hù)理部不定期對科室進(jìn)行抽查考核，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并督促整改。3.結(jié)果應(yīng)用將考核結(jié)果與科室績效掛鉤，對防導(dǎo)管脫落管理工作成績突出的科室給予獎(jiǎng)勵(lì)，對存在問題較多的科室進(jìn)行通報(bào)批評，并責(zé)令限期整改。對導(dǎo)管脫落發(fā)生率較高的科室，組織相關(guān)人員進(jìn)行分析討論，查找原因，制定改進(jìn)措施，跟蹤整改效果。七、導(dǎo)管脫落應(yīng)急預(yù)案（一）應(yīng)急處置流程1.發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管脫落醫(yī)護(hù)人員在巡視過程中發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管脫落，應(yīng)立即采取措施，并報(bào)告醫(yī)生。2.評估患者情況醫(yī)生迅速評估患者的生命體征、意識狀態(tài)、局部情況等，判斷導(dǎo)管脫落對患者造成的影響。3.采取相應(yīng)措施對于外周靜脈導(dǎo)管脫落，如穿刺部位無明顯出血，可壓迫止血后重新更換穿刺部位置管。對于中心靜脈導(dǎo)管脫落，應(yīng)立即用無菌紗布按壓穿刺部位，防止出血，并密切觀察患者有無呼吸困難、胸痛等癥狀，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。對于胃管、尿管等脫落，應(yīng)根據(jù)情況重新置入或采取相應(yīng)的替代措施。對于氣管插管脫落，應(yīng)立即呼叫醫(yī)生，同時(shí)迅速用簡易呼吸器維持患者呼吸，配合醫(yī)生重新進(jìn)