企業(yè)

安全生產(chǎn)原則化統(tǒng)計(jì)文件

批準(zhǔn):

受控狀態(tài):受控

分發(fā)號(hào):

年月

目錄

會(huì)議（培訓(xùn)）統(tǒng)計(jì)錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

會(huì)議紀(jì)要錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

職員教育培訓(xùn)臺(tái)帳錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

交接班統(tǒng)計(jì)錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

安全投入計(jì)劃錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

安全投入清單錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

勞動(dòng)防護(hù)用具發(fā)放臺(tái)帳錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

外來(lái)文件統(tǒng)計(jì)表錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

檔案臺(tái)賬錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

法律法規(guī)及其他要求清單錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

文件資料更改統(tǒng)計(jì)錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

文件資料發(fā)放統(tǒng)計(jì)表錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

文件更改告知單錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

安全管理資格證書(shū)臺(tái)帳錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

資料借閱登記表錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

職員安全三級(jí)教育k錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

特種作業(yè)人員培訓(xùn)名冊(cè)錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

安全生產(chǎn)年度培訓(xùn)計(jì)劃錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

安全日活動(dòng)統(tǒng)計(jì)錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施臺(tái)帳錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

監(jiān)視和測(cè)量設(shè)備設(shè)施臺(tái)帳錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

特種設(shè)備管理臺(tái)帳.........................................................錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

強(qiáng)制檢測(cè)檢驗(yàn)設(shè)備設(shè)施臺(tái)帳.................................................錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

機(jī)維修設(shè)備設(shè)施清冊(cè).......................................................錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

設(shè)備缺陷及處理統(tǒng)計(jì).......................................................錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

檢修工作班前班后會(huì)統(tǒng)計(jì)...................................................錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

設(shè)備運(yùn)營(yíng)檢測(cè)維護(hù)統(tǒng)計(jì).....................................................錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

設(shè)備缺陷處理報(bào)告單.......................................................錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

事故調(diào)查分析報(bào)告.........................................................錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

巡視檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)..............................................................錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

設(shè)備安裝驗(yàn)收單............................................................錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

調(diào)度命令統(tǒng)計(jì)..............................................................錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

事故應(yīng)急聯(lián)絡(luò)統(tǒng)計(jì)表....................................................錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

消防及應(yīng)急設(shè)備設(shè)施清冊(cè)...................................................錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

消防及應(yīng)急設(shè)施定時(shí)維護(hù)檢驗(yàn)表.............................................錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

危險(xiǎn)區(qū)域動(dòng)火作業(yè)工作票...................................................錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

進(jìn)入受限空間作業(yè)工作票...................................................錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

高處作業(yè)工作票............................................................錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

吊裝作業(yè)工作票............................................................錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

破土作業(yè)工作票............................................................錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

接地電阻試驗(yàn)..............................................................錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

電氣安全用具清冊(cè).........................................................錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

手持電動(dòng)工具清冊(cè).........................................................錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

絕緣工具試驗(yàn)..............................................................錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

會(huì)議（培訓(xùn)）統(tǒng)計(jì)

編號(hào):

安全生產(chǎn)委員會(huì)會(huì)口班組會(huì)口

會(huì)議主題

安全例會(huì)口其他會(huì)議口

會(huì)議地點(diǎn)

會(huì)議主持人統(tǒng)計(jì)人會(huì)議日期

參加人員（簽到）：

會(huì)議內(nèi)容（或議題）：

形成決策或項(xiàng)目清單（僅安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)填寫(xiě)此項(xiàng)）：

安全生產(chǎn)委員會(huì)主任簽訂意見(jiàn)：

保存期限：三年

會(huì)議紀(jì)要

編號(hào):

會(huì)議主題

會(huì)議地點(diǎn)

會(huì)議主持人統(tǒng)計(jì)人會(huì)議日期

參加人員（簽到）：

會(huì)議內(nèi)容（或議題）：

形成決策或項(xiàng)目清單（僅安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)填寫(xiě)此項(xiàng)）：

安全生產(chǎn)委員會(huì)主任簽訂意見(jiàn):

保存期限：三年

職員安全教育培訓(xùn)臺(tái)帳

編號(hào)：

培訓(xùn)教育培訓(xùn)受教育

序號(hào)姓名崗位/工種培訓(xùn)主題講課人評(píng)估意見(jiàn)

形式及級(jí)別時(shí)間者簽字

保存期限：三年

交接班統(tǒng)計(jì)

蠢",值班時(shí)年年月日時(shí)分至年月日時(shí)分

同但名稱：

崗位名稱:

項(xiàng)目?jī)?nèi)容

調(diào)度指令

工作票

辦理情況

值

運(yùn)營(yíng)方式變

班

動(dòng)情況

記

錄保護(hù)及監(jiān)控

情況

設(shè)備缺陷

備注

設(shè)備運(yùn)營(yíng)情況

交接班檢

敢■內(nèi)容

工器具、鑰匙

清潔衛(wèi)生

交接班時(shí)間

接班人：交班人：

保存期限：一年

安全投入計(jì)劃

編號(hào):

序號(hào)安全投入項(xiàng)目金額（元）用途說(shuō)明備注

1安全教育培訓(xùn)

2勞動(dòng)昉護(hù)用具

3安全設(shè)施的購(gòu)置、維護(hù)、保養(yǎng)

4安全生產(chǎn)管理及事故預(yù)防

5安全標(biāo)志及標(biāo)識(shí)

6安全設(shè)備及隱患整改

7應(yīng)急設(shè)備設(shè)施

8安全獎(jiǎng)勵(lì)

9員工體檢

10員工保險(xiǎn)

11安全文化建設(shè)

總計(jì)（元）

保存期限：三年

安全投入清單

編號(hào):

日期安全投入名目金額（元）安全生產(chǎn)資金使用效果備注

保存期限：三色

勞動(dòng)防護(hù)用具發(fā)放臺(tái)帳

編號(hào):產(chǎn)品名稱規(guī)格型號(hào)發(fā)放數(shù)量領(lǐng)取時(shí)何領(lǐng)取人發(fā)放人

序號(hào)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

保存期限：一年

外來(lái)文件統(tǒng)甘表

編號(hào):

序號(hào)文件名稱文件號(hào)份數(shù)文件起源文件接受人文件處理部門(mén)/人

保存期限：三年

檔案臺(tái)賬

統(tǒng)計(jì)人:

份

序

號(hào)檔案名稱資料起源數(shù)文件起源存檔日期保存期限備注

保存期限：三年

法律法規(guī)及其他要求清單

編號(hào):

序

號(hào)文件號(hào)或版本文件名稱起源備注

保存期限：一年

文件資料更改統(tǒng)計(jì)

編號(hào):

序號(hào)所更改文件的名稱更改內(nèi)容（換版、換頁(yè)或更改條款）更改日期

1

2

3

4

5

6

7

保存期限：永久

文件資料發(fā)放統(tǒng)計(jì)表

發(fā)放日期:

編號(hào):

序號(hào)收文單文件編號(hào)簽收入/回備注

位執(zhí)

文件更改告知單

編號(hào):

文件名稱更改標(biāo)識(shí)

文件編號(hào)更改次數(shù)

更

更改章更改

改更改前更改后

節(jié)措施

由

編制同意日期

安全管理資格證書(shū)臺(tái)帳

編號(hào):

姓名培訓(xùn)證書(shū)類型培訓(xùn)證書(shū)證號(hào)發(fā)證機(jī)關(guān)使用期

資料借閱登記表

編號(hào):

序號(hào)文件名稱文件號(hào)/編號(hào)份數(shù)借閱人借閱日期償還日期確認(rèn)人

保存期限：三年

聯(lián)員安全三級(jí)教育卡

編號(hào):

姓名進(jìn)廠時(shí)間

崗位上崗時(shí)間

一級(jí)培訓(xùn)（廠級(jí)）

考試成評(píng)估成

主要培訓(xùn)內(nèi)容講課人

績(jī)果

（1）國(guó)家安全生產(chǎn)的方針、政策、法規(guī)；

（2）本單位概況、生產(chǎn)特點(diǎn)、方針目口勺及安全生產(chǎn)各項(xiàng)規(guī)章制度；

（3）安全生產(chǎn)、職業(yè)健康基本知識(shí)。

（4）單位或行業(yè)經(jīng)典事故案例和教訓(xùn)，抵險(xiǎn)、救災(zāi)、救人常識(shí)以及事故報(bào)告程序等。

（4）單位或行業(yè)經(jīng)典事故案例和教訓(xùn)，撿險(xiǎn)、救災(zāi)、救人常識(shí)以及事故報(bào)告程序等。

二級(jí)培訓(xùn)（部門(mén)級(jí)）

考試成評(píng)估成

主要若訓(xùn)內(nèi)容講課人

績(jī)果

（1）簡(jiǎn)介車間的概況。如車間生產(chǎn)其特點(diǎn)，車間人員構(gòu)造、安全生產(chǎn)組織情況及活動(dòng)情況，車

間危險(xiǎn)區(qū)域、有毒有害工種情況，勞動(dòng)保護(hù)管理制度和對(duì)使用要求和注意事項(xiàng)，車間危險(xiǎn)有害原

因和安全要求，車間文明生產(chǎn)方面的詳細(xì)做法和要求。

（2）根據(jù)車間的特點(diǎn)簡(jiǎn)介安全技術(shù)、職業(yè)健康基礎(chǔ)知識(shí)。

（3）車間事故防范知識(shí)，涉及要害部位及事故防范的特殊要求，消防及應(yīng)急用具放置地點(diǎn)，及

其性能、使用措施，車間消防及應(yīng)急組織情況,遇到事故怎樣處理等。

（4）安全生產(chǎn)文件和安全操作規(guī)程制度。

（3）車間事故防范知識(shí)，涉及要害部位及事故防范的特殊要求，消防及應(yīng)急用具放置地點(diǎn)，及

其性能、使用措施，車間消防及應(yīng)急組織情況，遇到事故怎樣處理等。

<4）安全生產(chǎn)文件和安全操作規(guī)程制度。

三級(jí)培訓(xùn)（班組級(jí)）

考試成評(píng)估成

主要培訓(xùn)內(nèi)容講課人

績(jī)果

（1）本班組的生產(chǎn)特點(diǎn)、作業(yè)環(huán)境、危險(xiǎn)區(qū)域、設(shè)備性能、消防及應(yīng)急設(shè)施和安全注意事項(xiàng)等。

交待本班組輕易出事故的部位和經(jīng)典事故案例的剖析。

<2）講解本崗位的安全操作規(guī)程和崗位責(zé)任，事故應(yīng)急措施及程序。

（3）講解怎樣正確使用愛(ài)惜勞動(dòng)保護(hù)用具和文明生產(chǎn)日勺要求。

（4）進(jìn)行安全操作示范。

車間評(píng)估意見(jiàn)

評(píng)估人：

日期：2月日

日期：總月日

安全環(huán)境保護(hù)課評(píng)估意見(jiàn)

評(píng)估人：

日期：生月日

日期：總月日

再培訓(xùn)統(tǒng)計(jì)

培訓(xùn)時(shí)間培訓(xùn)項(xiàng)目培訓(xùn)單位（部門(mén)）考核成果

注：再培訓(xùn)統(tǒng)計(jì)可另附附件。

保存期限：永久

特種作業(yè)人員培訓(xùn)名冊(cè)

姓名工種取得時(shí)間第一復(fù)審第二次復(fù)審

編號(hào)：

序號(hào)

保存期限：三年

安全生產(chǎn)年度培訓(xùn)計(jì)劃

編號(hào):

序號(hào)部門(mén)培訓(xùn)主題培訓(xùn)對(duì)象培訓(xùn)時(shí)間講課人

保存期果：三年

安全日活動(dòng)統(tǒng)計(jì)

編號(hào)：班組：主持人：

時(shí)間：年月日

時(shí)間：年月日

參加人員：統(tǒng)計(jì)人：地點(diǎn)：

活動(dòng)內(nèi)容:

保存期限：三色

生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施臺(tái)帳

序號(hào)名稱規(guī)格型號(hào)單位數(shù)量生產(chǎn)單位使用時(shí)間使用部門(mén)

1

監(jiān)視和測(cè)量設(shè)備設(shè)施臺(tái)帳

校驗(yàn)

使用

序號(hào)名稱規(guī)格型號(hào)單位數(shù)量生產(chǎn)單位校驗(yàn)單位到期勺

日期

日期

1

特種設(shè)備管理臺(tái)帳

規(guī)格定時(shí)

序號(hào)名稱單位數(shù)量登記證編號(hào)安裝位置檢測(cè)單位

型號(hào)到期

1

注：本單位待種設(shè)咯為起重設(shè)咯、壓力容器。

強(qiáng)制檢測(cè)檢驗(yàn)設(shè)備設(shè)施臺(tái)帳

序號(hào)名稱規(guī)格型號(hào)單位數(shù)量負(fù)責(zé)部門(mén)及人員檢測(cè)單位

至

1

注：本單位強(qiáng)制檢測(cè)設(shè)備設(shè)施有：防雷接地設(shè)施、電工器具、安全閥、壓力表、各類計(jì)量及監(jiān)測(cè)設(shè)備設(shè)施及儀表。

機(jī)維修設(shè)備設(shè)施清冊(cè)

維護(hù)保養(yǎng)

編號(hào)：設(shè)備名稱規(guī)格型號(hào)數(shù)量備注

責(zé)任人

聲號(hào)

注：機(jī)維修設(shè)備涉及焊機(jī)、切割設(shè)備、機(jī)械加工設(shè)備等。

保存期限：三年

設(shè)備缺陷及處理統(tǒng)計(jì)

編號(hào)：設(shè)備名稱缺陷情況發(fā)覺(jué)時(shí)間發(fā)覺(jué)人

序號(hào)

保存期限：永久

檢修工作班前班后會(huì)統(tǒng)計(jì)

編號(hào)：

檢修工作內(nèi)容:

工作責(zé)任人：動(dòng)工日期：年月日竣工日期：年月日備注

一、班前會(huì)

1.宣傳工作票

2.“三查”

(1)檢驗(yàn)確認(rèn)工作組員精神狀態(tài)是否滿足工作要求巳滿足【】

(2)檢驗(yàn)確認(rèn)工作組員勞動(dòng)用具的穿戴是否滿足工作要求巳滿足【】

(3)檢驗(yàn)確認(rèn)安全用具是否完好，是否符合工作要求巳符合【】

3.“三交”(交任務(wù)、交安全、交技術(shù))及危險(xiǎn)點(diǎn)分析和預(yù)控措施：

4.工作組員簽字:

5,班組安全員簽字：

二、班后會(huì)

L是否完畢工作任務(wù)已完畢【】

2.是否進(jìn)行驗(yàn)收巳驗(yàn)收【】

3、是否已填寫(xiě)檢修統(tǒng)計(jì)，結(jié)束工作票已結(jié)票【】

4.“三評(píng)”（評(píng)任務(wù)完畢情況、評(píng)工作中安全情況、評(píng)安全措施執(zhí)行情況）：

闡明：已完畢該項(xiàng)，在口內(nèi)打“J”，未完畢在【】?jī)?nèi)打“X”.保存期限：一年

設(shè)備運(yùn)營(yíng)檢測(cè)維護(hù)統(tǒng)計(jì)

編號(hào):

開(kāi)機(jī)時(shí)間停機(jī)時(shí)間原因處理方案檢修成果

蛻計(jì)人：統(tǒng)i-1■時(shí)間檢修人：時(shí)間：

開(kāi)機(jī)時(shí)間停機(jī)時(shí)間原因怎樣處理檢修成果

設(shè)備

名稱

及編

碼：

設(shè)備運(yùn)

營(yíng)情況統(tǒng)計(jì)人：統(tǒng)干身間檢修人：時(shí)間：

開(kāi)機(jī)時(shí)間停機(jī)時(shí)間原因怎樣處理檢修成果

統(tǒng)計(jì)人：統(tǒng)計(jì)時(shí)間檢修人：時(shí)間：

設(shè)備缺陷處理報(bào)告單

時(shí)間發(fā)覺(jué)人

設(shè)備名稱設(shè)備編號(hào)

編缺陷現(xiàn)象

號(hào)：報(bào)告人時(shí)間

缺收悉人時(shí)間

陷檢修班組安安排人

情排意見(jiàn)（時(shí)間）

況消陷人

消缺情況

（時(shí)間）

驗(yàn)責(zé)任人

運(yùn)營(yíng)班組

收（時(shí)間）

意責(zé)任人

安全部門(mén)

見(jiàn)（時(shí)間）

備

注

保存期限：永久

事故調(diào)查分析報(bào)告

保存期限：永久

編號(hào)：字第號(hào)

年月0

1.事故單位事故班組

2.事故性質(zhì)

3.事故起止時(shí)間年月0時(shí)分至

年月日時(shí)分

4.事故發(fā)生時(shí)氣象條件及自然災(zāi)害

5.國(guó)標(biāo)、規(guī)范

6.設(shè)備制造廠家及投運(yùn)時(shí)間

7、設(shè)備修復(fù)（更新）時(shí)間

8、直接經(jīng)濟(jì)損失

9、設(shè)備損壞情況

10、事故前工況

11.事故經(jīng)過(guò)（發(fā)生、擴(kuò)大、處理情況）

12.事故原因分析

13.事故暴露的問(wèn)題及有關(guān)評(píng)價(jià)

14.對(duì)有關(guān)方的影響

15.事故責(zé)任劃分及處理情況

16.消除事故影響措施、整改措施及計(jì)劃

17、有關(guān)附件（涉及圖紙資料、原始統(tǒng)計(jì)、事故影像資料等）

18、事故調(diào)查小組組員

姓名單位職務(wù)備注

19、事故調(diào)查分析報(bào)告審批意見(jiàn)

安全生產(chǎn)委員會(huì)討論日期:年月0

審批意見(jiàn):

組織簽字確認(rèn):

年月日

巡視檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)

編號(hào)：時(shí)分巡檢內(nèi)容巡檢人

日期

保存期限：三年

設(shè)備安裝驗(yàn)收單

編號(hào)：

生產(chǎn)單位

設(shè)備名稱

設(shè)備型號(hào)安裝單位

設(shè)備安裝情況

設(shè)備資料

安裝單位意見(jiàn)安裝單位責(zé)任人（簽字或簽章）：

日期：

日期：

安全環(huán)境保護(hù)課意見(jiàn)責(zé)任人（簽字或簽章）：

B期：

H期：

使用部門(mén)意見(jiàn)使用部門(mén)責(zé)任人（簽字或簽章）：

日期：

日期：

保存期限：三年

調(diào)度命令統(tǒng)計(jì)

任務(wù)完畢

編號(hào)：命令內(nèi)容摘更發(fā)令人受令人受令時(shí)間各注

時(shí)間

序號(hào)

保存期限：三總

事故應(yīng)急聯(lián)絡(luò)統(tǒng)計(jì)表

編號(hào)：來(lái)電部門(mén)來(lái)電人電話內(nèi)容接受人報(bào)告何人報(bào)告時(shí)何備注

時(shí)間

保存期限：三年

消防及應(yīng)急設(shè)備設(shè)施清冊(cè)

消防及應(yīng)急設(shè)備維擰保養(yǎng)

編號(hào)：放置位置規(guī)格型號(hào)數(shù)量上次檢測(cè)或更換日期下次檢測(cè)或更換日期備注

設(shè)施名稱責(zé)任人

序號(hào)

注I消防及應(yīng)急設(shè)施I消防器材、自動(dòng)滅火設(shè)施.本故照明、消防泵、防洪泵.深井泵、應(yīng)老處理工具、效生玄、通訊.撲見(jiàn)及其他應(yīng)老設(shè)施保存期限：一年

消防及應(yīng)急設(shè)施定時(shí)維護(hù)檢驗(yàn)表

編號(hào)：設(shè)備設(shè)施名稱規(guī)格型號(hào)數(shù)量檢臉時(shí)間結(jié)論維護(hù)保養(yǎng)責(zé)任人備注

序號(hào)

保存期累：三年

危險(xiǎn)區(qū)域動(dòng)火作業(yè)工作票

第一聯(lián)：存根

編號(hào)：

編號(hào)：

工作票編號(hào)申請(qǐng)部門(mén)申請(qǐng)人

用火部位及內(nèi)容

用火人特殊工種類別及編號(hào)

監(jiān)火人監(jiān)火人員工種

分析項(xiàng)目可燃?xì)庥卸練獠蓸訒r(shí)間采樣地點(diǎn)分析人

采樣分析數(shù)據(jù)

分析成果

用火時(shí)間年月日時(shí)分至年月日時(shí)分

序號(hào)用火主要安全措施確認(rèn)人簽字

用火設(shè)備內(nèi)部構(gòu)件清理潔凈，蒸汽吹掃或水洗合格，達(dá)成用火條件

1

斷開(kāi)與用火設(shè)備相連接的全部管線，加自板()塊

2

用火點(diǎn)周圍(最小半徑15米)的卜.水井、地漏、地溝、電纜溝等已消除易燃物，并已采用消蓋、鋪沙、水封等手段進(jìn)行隔。

3

4雄區(qū)內(nèi)用火點(diǎn)同?用堰內(nèi)和防火間距內(nèi)的油揉不得進(jìn)行脫水作業(yè)

5高處作業(yè)應(yīng)采用防火花E濺措施

6清除用火點(diǎn)周用易燃物

電焊回路線應(yīng)接在焊件上，電紋不得穿過(guò)下水井或與其他設(shè)備搭接

7

8乙燃?xì)馄浚ń古P放）、氧氣瓶與火源間時(shí)垂直距離不得少于10米

現(xiàn)場(chǎng)配置消防蒸汽帶（）根，滅火器（）臺(tái)，鐵鍬（）把，石棉布（）塊

9

10其他安全措施

危害辨認(rèn)：

用火部門(mén)意見(jiàn)的關(guān)單位意見(jiàn)安全部門(mén)意見(jiàn)總經(jīng)埋助埋審批崽見(jiàn)

年月日年月日年月日年月日

用火部門(mén)專職安全協(xié)著名：

竣工驗(yàn)收年月日時(shí)分

進(jìn)入受限空間作業(yè)工作票

第一聯(lián)：存根

編號(hào)：

編號(hào)：

工作票編號(hào)施工單位

作業(yè)所在

型位裝置名稱

原不r物質(zhì)主要危臉原因

作業(yè)內(nèi)容申請(qǐng)人

作業(yè)人

監(jiān)護(hù)人

項(xiàng)目氧含量可燃?xì)庥卸練夥治鋈瞬蓸訒r(shí)間

采樣分析

原則18-21%

數(shù)據(jù)

分析成果

作業(yè)時(shí)間年月日時(shí)分至年月日時(shí)分

序號(hào)主要安全措施確認(rèn)人署名

1作業(yè)前對(duì)進(jìn)入受限空間危險(xiǎn)性進(jìn)行分析

2作業(yè)人員作業(yè)安全教育

全部與受限空間有聯(lián)絡(luò)的㈣門(mén)、管線加自板隔離，列出自板清單，并落實(shí)拆裝官板貨任人

3

4設(shè)備經(jīng)過(guò)艮換、吹掃、蒸煮

設(shè)備打開(kāi)通風(fēng)孔進(jìn)行自然通風(fēng)，溫度合適人員作業(yè)：必要時(shí)采用強(qiáng)制通風(fēng)或似蛾空氣呼吸器，但設(shè)備內(nèi)缺氧時(shí)，禁止用

5

通氧氣的措施補(bǔ)充氧，

有關(guān)設(shè)備進(jìn)行處理，帶攪拌機(jī)的設(shè)備應(yīng)切斷電源，掛“禁止合同”標(biāo)志牌，設(shè)專人監(jiān)護(hù).

6

7檢驗(yàn)受限空間內(nèi)部，具有作業(yè)條件，清捕時(shí)應(yīng)用防爆工具

8檢驗(yàn)受限空間進(jìn)出口通道,不得有限咫人員進(jìn)出的障礙物

9盛裝過(guò)可燃仃毒液體、氣體的受限空間，應(yīng)分析可燃、有毒仃害氣體含量

10作業(yè)人員清楚受限空間內(nèi)存在口勺其他危害原因，如內(nèi)部附件、集渣坑等

11作業(yè)監(jiān)護(hù)措施：消防靜材（人救生純（）、氣防裝備（）、梯子（）

12其他補(bǔ)充措施

危害

那認(rèn)

作業(yè)責(zé)任人意見(jiàn)有關(guān)單位意見(jiàn)作業(yè)所在單位意見(jiàn)安全管理部門(mén)意見(jiàn)

年月日年月日年月日年月日

竣工驗(yàn)收詈名：

年月日時(shí)分

著名:

高處作業(yè)工作票

笫一聯(lián)：存根

編號(hào):

編號(hào):

工作票編號(hào)作業(yè)所在部門(mén)

俺工單位作業(yè)地點(diǎn)

作業(yè)內(nèi)容申請(qǐng)人

作業(yè)人