第一章呼吸系統(tǒng)疾病

第一節(jié)急性上呼吸道感染

【病史采集】

1.誘因：受涼、勞累。

2.病癥：

(1)全身病癥：畏寒、發(fā)熱、頭痛、疲乏等。

(2)局部病癥：鼻卡他病癥一一噴嚏、流涕(初為漿液性，后為混濁膿性)和鼻塞，咽、喉卡他病癥：咽干、

咽癢、灼熱感和聲音嘶啞，干咳或胸骨后疼痛等°

【物理檢杳】

1.全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、體位、皮疹以及全身系統(tǒng)檢查。

2.專(zhuān)科檢查：

(1)鼻、咽腔粘膜。

(2)扁桃體。

(3)喉部。

14)頜下淋巴結(jié)。

【輔助檢查】

1.血象：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類(lèi)。

2.病毒別離和病毒抗體檢測(cè)。

3.細(xì)菌培養(yǎng)。

【診斷要點(diǎn)】

1.病史：起病多較急，但是預(yù)后良好，一般于5?7日痔愈；

2.病癥和體征：僅表現(xiàn)上呼吸道R他病癥和鼻、咽腔充血水腫及分泌物；扁桃體腫大充血，外表可見(jiàn)黃色點(diǎn)

狀膿性分泌物；喉部水腫以及頜下淋巴結(jié)腫大、壓痛等體征。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查：周?chē)诓《靖腥緯r(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或偏低，淋巴細(xì)胞比值升高；細(xì)菌感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)熠

高，中性粒細(xì)胞比值升高，并有核左移。病毒別離及病毒抗體檢測(cè)、細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性可作出病因診斷。

【鑒別診斷】

1.流行性感冒。

2.過(guò)敏性鼻炎。

3.早期具有上呼吸道感染相似病癥的急性傳染病如麻疹、流行性腦脊髓膜炎、腦炎、傷寒、斑疹傷寒等。

4.奮森咽峽炎。

【治療原則】

1.一般治療：多飲水，攝入富含維生素飲食，適當(dāng)休息。

2.抗感染治療：可用嗎咻雙呱0.1?0.2g,tid口服,金剛烷胺0.1g,bid口服,三氮嚏核昔10?15mg/kg/d

分2次，肌注或用10%葡萄糖溶液稀釋成緩慢滴注，以及板蘭根沖劑、抗病毒口服液、雙黃連針劑等

清熱解毒劑抗病毒，但治療效果不行定。細(xì)菌感染可用青霉素，麥迪霉素或磺胺類(lèi)藥物。

3.對(duì)癥治療：頭痛、發(fā)熱可口服阿司匹林，消炎痛，去痛片等。咽痛可用六神丸，喉癥消炎丸，溶菌酶片等。

第二節(jié)慢性阻塞性肺疾病

【病史采集】

1.病癥：咳嗽、咳痰、氣短、喘息。

2.個(gè)人及職業(yè)史：長(zhǎng)期吸煙，吸入粉塵,煙霧或有害氣體。

3.急性發(fā)作：氣促加劇，痰量增加，痰膿性程度增加。注意其嚴(yán)重程度，發(fā)作頻度。

【物理檢查】

1.肺部過(guò)度充氣：桶狀胸，心濁音量縮小，呼吸音降低。

2.氣流受阻：呼吸頻率增快，輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)，肋緣矛盾運(yùn)動(dòng)，縮唇呼吸，呼氣相延長(zhǎng)。

3.呼吸衰竭：紫納，震顫，體表靜脈充盈。

4.右心衰竭：心尖抬舉活動(dòng)，頸靜脈怒張，外周水腫。

5.細(xì)濕羅音：在慢性阻塞性肺疾患病人經(jīng)常聽(tīng)到，并不一定意味著感染。

【輔助檢查】

1.肺功能；確定有無(wú)阻塞性通氣功能障礙以及其可逆程度。

2.胸片：肺紋理增加，紊亂等非特異性改變外，主要為肺氣腫改變。肺野透明度增加，橫膈位置低平胸腔前

后徑增大。并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺心病者，除右心增大X征象外，還可有肺動(dòng)脈園錐膨隆，肺門(mén)血管影擴(kuò)大，

右下肺動(dòng)脈增寬等改變。

3,動(dòng)脈血?dú)夥治觯嚎捎械脱跹Y和二氧化碳儲(chǔ)留。

4.痰檢查：嚴(yán)重急性發(fā)作時(shí)需作痰病原學(xué)檢查。

5.血常規(guī)檢查：局部病人可有繼發(fā)性紅細(xì)胞增多。

【診斷要點(diǎn)】

1.慢性咳嗽，咳痰至少每年3個(gè)月，連續(xù)2年以上。

2.肺功能檢查顯示有阻塞性通氣功能障礙。

3.胸部X線：肺紋理增多或/和肺氣腫改變，并排除可引起慢性咳嗽的其他病變。

【鑒別診斷】

1.與其他能引起慢性咳嗽的疾病，如支氣管擴(kuò)張，肺結(jié)核，肺痛，矽肺或其他塵肺相鑒別。

2.有喘息者應(yīng)與支氣管哮喘鑒別。但有些COPD患者可合并哮喘或支氣管哮喘合并慢性支氣管炎。

【治療原則】

1.停止吸煙，防止或防止粉塵、煙霧或有害氣體吸入。

2.支氣管擴(kuò)張劑：注意教會(huì)病人正確使用吸入支氣管舒劑，療效欠佳的重要原因之一是吸入技術(shù)不正確。

IDB-受體沖動(dòng)劑：沙丁胺醇或間羥舒喘寧定量吸入劑100?20%g,或霧化劑2.5?5mg吸入，每天3?4次。

主要副作用是大劑量時(shí)可引起肌肉顫宸或低血鉀。

⑵茶堿類(lèi)藥:緩釋型茶磴，如舒弗美0.-0.2/次，每12小時(shí)1次。應(yīng)作血藥濃度監(jiān)測(cè)，理想范圍為1。?20ug/l。

要注意老年人持續(xù)發(fā)熱，心力衰竭和肝功能障礙者，同時(shí)應(yīng)用西米普丁，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素二氟嗤諾酮類(lèi)藥

物（環(huán)丙氟哌酸等）和口服避孕藥者，都可使茶堿血濃度增加。

3.糖皮質(zhì)激素：有客觀證據(jù)顯示對(duì)糖皮質(zhì)激素有反響的COPD病人，可使用定量吸入制劑。急性發(fā)作時(shí)可用注

射或口服制劑。對(duì)皮質(zhì)激素有反響的定義是：指穩(wěn)定期COPD病人，用強(qiáng)的松30mg/天，連用3周后，F(xiàn)E明改善

超過(guò)10%以上?？股兀悍€(wěn)定期無(wú)應(yīng)用抗生素指征。急性加重期如有痰量增加，痰的膿性程度增加，氣促，應(yīng)

考慮抗生素治療。

4.其他治療：

（1）長(zhǎng)期氧療：指征：穩(wěn)定期連續(xù)二次動(dòng)脈血氧分壓低于55mmHg,已戒煙。

12）機(jī)械通氣。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

慢性阻塞性肺疾病為肺部不可逆器質(zhì)性病變。療效標(biāo)準(zhǔn)為：

1.肺功能已達(dá)最大限度的改善。

2.肺功能下降的速度減緩。

3.改善活動(dòng)能力，生活質(zhì)量提高。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

1.穩(wěn)定期病人毋需住院。

2,而于急性發(fā)作病人，引起急性發(fā)作的病因（如感染）得到控制。心、肺功能穩(wěn)定，動(dòng)脈血?dú)夥治鍪綪aO?,PaCO?

恢復(fù)至病人穩(wěn)定期的根底水平C無(wú)血酸堿度，電解質(zhì)失衡c

第三節(jié)支氣管哮喘

【病史采集】

1.發(fā)作性喘息，呼吸困難，胸悶，或咳嗽。多與接觸變應(yīng)原，冷空氣，物理或化學(xué)刺激，病毒性上呼吸道感

染，運(yùn)動(dòng)有關(guān)。

2.上述病癥可經(jīng)治療緩解或自行緩解。

【物理檢查】

1.雙肺哮鳴音。

2.肋間肌內(nèi)凹。

3.心動(dòng)過(guò)速。

4.奇脈。

5.紫絹或意識(shí)模糊。

【輔助檢查】

1.支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)：吸入民沖動(dòng)劑后一秒用力呼氣容積(FEV1)增加15%以上，且FEVI絕對(duì)值增加大于200ML

為陽(yáng)性。

2.最大呼氣量(PEF)：日內(nèi)變異或晝夜變異云20%為陽(yáng)性。

3,支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。

以上三種試驗(yàn)方法見(jiàn)肺功能檢查節(jié)。

4.抗原皮試。

5,動(dòng)脈血?dú)夥治觯杭毙园l(fā)作時(shí)Pa。,升高，PaCO；降低，PaCO?"正?！ɑ蛏咛崾静∏閲?yán)重。

6.胸部X線檢查：肺過(guò)度充氣，透明度增高，注意有無(wú)氣胸或骯炎。

【并發(fā)癥】

氣胸、縱膈氣腫、胸廊畸形、反復(fù)支氣管感染，呼吸驟停和猝死c

【診斷要點(diǎn)】

根據(jù)典型的病癥可診斷，病癥不典型者需作有關(guān)檢查。

【鑒別診斷】

鑒別診斷包括：急、慢性支氣管炎，不可逆性氣道阻塞，鼻炎伴后鼻孔滴流，左心衰。

【治療原則】

1.治療目標(biāo)：

C)以最少的治療到達(dá)控制病癥的目的。

(2)教會(huì)病人自己監(jiān)測(cè)病情及正確用藥。

(3)最大限度控制病情，減少缺勒缺學(xué)。

2.藥物治療：

()皮質(zhì)激素：吸入皮旗激素：常用丙酸培氯松或丁地去炎松.用定量霧化吸入器(MDI)或干粉劑吸入。劑

量為：丁地去炎松200?600ug/天，如病人需口服皮質(zhì)激素，吸入制劑需繼續(xù)使用。吸藥后漱口以戒少對(duì)口咽

的副作用?？诜べ|(zhì)激素：強(qiáng)的松每天30mg用5天，如果改善緩慢需延長(zhǎng)療程。療程短于14天不必逐步減量。

(2)茶堿：常用氨茶堿或緩釋型茶堿口服，用于輕一中度發(fā)作，劑量為每公斤體重6?10哨，使血茶堿濃度保

持在5?15ug/ml水平。很多藥物如環(huán)丙沙星、紅霉素、甲銀咪哌、抗抑郁藥、地爾硫草(Diliazem)、維拉

帕米、氟康喋等可使茶堿血藥濃度升高。妊娠、肝臟疾患、充血性心力衰竭也可影響茶堿的代謝，

(3)劭一受體沖動(dòng)劑:短效氏一沖動(dòng)劑，如沙丁胺醇(salbutamol),叔丁喘寧(Terbutalin),需要時(shí)通過(guò)

MDI或以干粉吸入，每次劑量200?400ug,5?10分鐘見(jiàn)效，療效持續(xù)4?6小時(shí)。主要副作用為心悸，骨骼肌

震顫。頻繁用風(fēng)沖動(dòng)劑提示哮喘加重，此時(shí)切忌過(guò)分或盲目地增加民激

動(dòng)劑次數(shù)，要考慮合用糖皮質(zhì)激素。

(4)嚴(yán)重發(fā)作的治療：嚴(yán)重發(fā)作時(shí)需住院治療，根據(jù)臨床資料特別是動(dòng)脈血?dú)夥治鰜?lái)評(píng)估病情的超重程度。

2.慢性支氣管炎急性發(fā)作

3.肺栓塞

4.肺癌。

【治療原則】

1.一般治療：

(1)口腔或靜脈補(bǔ)液，以糾正脫水。

(2)有低氧血癥者應(yīng)予吸氧。

(3)密切觀察呼吸，循環(huán)狀況，嚴(yán)重病例收進(jìn)ICJ有呼衰病例經(jīng)治療無(wú)改善者應(yīng)行機(jī)械通氣。

2.抗生素使用：

(1)開(kāi)始時(shí)抗生素的選用為經(jīng)驗(yàn)性，以后根據(jù)臨床表現(xiàn)及病原學(xué)檢杳調(diào)整.

(2)輕癥者可口服抗生素，嚴(yán)重或有嘔吐者需靜脈給藥。

(3)療程需至退燒，白細(xì)胞正常后三天。多數(shù)為一周左右，嚴(yán)重病例需長(zhǎng)達(dá)三周。

(4)抗生素的經(jīng)驗(yàn)選用：

1)院外獲得性肺炎：青霉素，或氨基青霉素(如羥氨羊基青霉素)，或紅霉素。嚴(yán)重病例需選用第2或第3

代頭抱霉素，必要時(shí)同時(shí)使用紅霉素。

2；院內(nèi)感染肺炎：第2或第3代頭抱霉素加氨基忒類(lèi)抗生素。

31吸入性肺炎：青露素或氨基青霉素加甲硝喋。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

L體溫正常。

2.白細(xì)胞恢復(fù)正常。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

已達(dá)療效標(biāo)準(zhǔn)。

第五節(jié)肺部真菌感染

【病史采集】

1.易患因素：患有根底疾病，免疫功能受損，較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用廣譜抗生素、皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、細(xì)胞毒性

藥物。

2.病癥：

(1)咳嗽、咳痰、胸痛。

(2)全身病癥：發(fā)熱、消瘦、乏力。

【物理檢查】

1.全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、有無(wú)杵狀指，全身系統(tǒng)檢查。

2.胸部檢查：胸廓、胸部叩診、觸診、呼吸音、肺部羅音的性質(zhì)、部位、范圍。

【輔助檢查】

1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血、小便常規(guī)、肝腎功能、痰涂片及痰培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、直菌抗原皮試。

2.器械檢查：

(1)胸部X線；

(2)纖維支氣管檢查：

(3)肺組織活檢。

【診斷要點(diǎn)】

1.有導(dǎo)致免疫功能缺陷的根底病。

2.病癥：發(fā)熱、咳嗽、胸痛、消瘦、乏力。

3.體征：發(fā)熱、消瘦、貧血征象，肺部叩診濁音，呼吸音降低，肺部干、濕性羅音，有時(shí)有哮嗚音。

4.實(shí)驗(yàn)室檢杏；痰中可杳到真菌的菌絲或泡子，培養(yǎng)鑒定菌利血中喑酸細(xì)胞增多，見(jiàn)于肺面菌病，

5.胸部X線：缺乏特異性。可呈葉、段性片狀陰影，或呈塊狀陰影，或呈支氣管炎、支氣管肺炎改變，亦可

呈彌漫性小結(jié)節(jié)狀陰影改變.肋骨破壞，見(jiàn)之于放線菌病。局限性肺曲菌病可表現(xiàn)為曲菌球,呈出形或橢園

形陰影，其上方冠以半月形透亮區(qū)，可隨體位而變動(dòng)。

6.纖維支氣管檢查：經(jīng)保護(hù)性毛刷吸取分泌物作真菌培養(yǎng)。

7.其他：真菌抗原皮試，血清學(xué)檢查，肺活組織檢查。

【鑒別診斷】

1,細(xì)菌性肺炎；

2.肺結(jié)核：

3.肺癌。

【治療原則】

放線菌感染選用青霉素，奴卡氏菌感染選用磺胺?密呢，對(duì)多數(shù)真菌可采用廣譜抗真菌藥。

1.兩性霉素B:靜脈點(diǎn)滴給藥。開(kāi)始O.lmg/kg/日，以后逐漸增加劑量到每日l(shuí)mg/kg。先用注射用水溶解后，

加5%葡萄糖液稀釋?zhuān)芄獾巫?，總??3g。也可用氣霧吸入。

2.咪嗖類(lèi):

(1)咪康喋：口服或靜脈滴注，200?600mg/次，每日3次。

(2)酮康嚏:口服200mg/次，每日1?2次。

(3)氟康喋：口服100?200mg/d或靜脈滴注，200?400mg/d。

3,氟胞嗑噓：口服或靜滴，每日4?8g,分次給藥。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

L治愈：病癥消失，X線檢直肺部病變完全吸收，痰培養(yǎng)3次以上陰性。

2.好轉(zhuǎn)：病癥明顯減輕，X線檢查肺部病變吸收好轉(zhuǎn)，痰涂片未找到菌絲、芽抱。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

到達(dá)治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)，病情穩(wěn)定者可出院。

第六節(jié)肺膿腫

【病史采集】

1.易感因素：

(1)上呼吸道、口腔感染灶：齒齦炎、齒槽溢膿、隔齒等；上呼吸道、口腔手術(shù)；嘔吐物及異物吸入。

(2)促使全身免疫狀態(tài)和咽喉部保護(hù)性反射削弱的因素：全身麻醉、鎮(zhèn)靜藥過(guò)量、酗酒、癲癇發(fā)作、溺水及

各種原因?qū)е碌幕杳缘取?/p>

2.病癥：

(1)全身病癥：畏寒、發(fā)熱、乏力、消瘦、貧血等。

(2)咳嗽，咳出大量膿臭痰。

(3)咯血:約1/3病人有咯血。

(4)胸痛：部位、性質(zhì)、程度及放射部位。

【物理檢查】

1.全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、體位、面色及全身系統(tǒng)檢查。

2.專(zhuān)科檢查：

(1)肺部：叩診濁音或?qū)嵰舻姆秶?，呼吸音減低與否，肺部濕性歲音的范圍，胸膜摩擦音。

⑵杵狀指(趾)。

【輔助檢查】

1.實(shí)驗(yàn)室檢查：

(1)周?chē)Ｒ?guī)，尿常規(guī)及大便常規(guī)。

(2)痰細(xì)菌學(xué)檢查：痰涂片和培養(yǎng)，包括厭氧菌培養(yǎng)和細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)。

2.胸部X線檢查;濃密的炎癥陰影中有空腔、液平。

3.疑難病例或疑心有阻塞因素者可作CT或纖維支氣管鏡檢查。

【診斷要點(diǎn)】

根據(jù)誘因、典型的病癥以及X線表現(xiàn)，可作出診斷。

【鑒別診斷】

1,細(xì)菌性肺炎。

2.空洞型肺結(jié)核繼發(fā)感染。

3.支氣管肺癌。

4.肺囊腫繼發(fā)感染。

1■抗生素治療：

11)全身應(yīng)用抗生素：急性肺膿腫的感染細(xì)菌包括絕大多數(shù)從氧菌都對(duì)青霉素敏感,應(yīng)首選青霉素480?1,000

萬(wàn)“天靜脈滴注。當(dāng)炎性病灶根本吸收，膿腔明顯縮小，體溫恢更正常時(shí)改為吉霉素每日160-2M萬(wàn)u,分2~

3次肌注。對(duì)青霉素不敏感的脆弱類(lèi)桿菌等可用潔霉素每口1.8?3.0g靜脈滴注，病情好轉(zhuǎn)后改為每口2?3

次，每次0.6g肌肉注射：或甲硝哇每日3次，每次0.4g口服。必要時(shí)應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整

抗生素。療程應(yīng)至臨床病癥及膿腔消失、炎性病變完全消失后，一般為6?12周。

(2)病灶局部使用抗生素：在全身應(yīng)用抗生素的根底上可經(jīng)環(huán)甲膜穿刺、鼻導(dǎo)管或纖維支氣管鏡滴入青霉素

80萬(wàn)u加生理鹽水稀釋至10ml的溶液。

2.體位引流：有利于排痰，促進(jìn)愈合，但對(duì)膿痰甚多、體質(zhì)虛施者應(yīng)慎重。

3.外科治療：肺膿腫病程達(dá)3?6個(gè)月以上，經(jīng)內(nèi)科治療膿腔不縮小，感染不能控制且反復(fù)發(fā)作，合并危脅生

命的大咯血：支氣管有阻塞使感染難以控制，或支氣管胸膜摟者：不能與肺癌、霉菌感染或肺結(jié)核鑒別時(shí)。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：臨床病癥如發(fā)熱、咳嗽、咯血消失，X線胸片示空洞閉合，炎性病灶陰影消失，各項(xiàng)并發(fā)癥均已治

愈。

2.好轉(zhuǎn)：臨床病癥明顯好轉(zhuǎn)，咳膿痰、咯血、感染中毒病癥消失，體溫、詠搏平穩(wěn)，空洞閉合或形成圓形、

薄壁、淺淡陰影的剩余空洞。

3,未愈：未到達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)者。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

凡到達(dá)臨床治愈或好轉(zhuǎn)病情相對(duì)穩(wěn)定者可出院。

第七節(jié)肺結(jié)核

【病史采集】

1.詢(xún)問(wèn)有無(wú)潮熱、盜汗、疲乏、體重減輕、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣短等病癥。女性還要詢(xún)問(wèn)月經(jīng)史。

2.詢(xún)問(wèn)病程長(zhǎng)短及過(guò)去有關(guān)檢查、抗結(jié)核治療經(jīng)過(guò)和結(jié)果(包括治療開(kāi)始及終止n期、抗結(jié)核藥侵用的種類(lèi)、

用法、日量、總量及不良反響等〕。

3.其他結(jié)核病史：胸膜炎、各系統(tǒng)結(jié)核(包括結(jié)節(jié)性紅斑、泡性結(jié)膜角膜炎、結(jié)核性風(fēng)濕樣關(guān)節(jié)炎等)。

4.接觸史、家庭結(jié)核病史及卡介苗接種史。

5.其他需鑒別疾病的病史詢(xún)問(wèn)。

【物理檢查】

1.全身檢查：精神、神志、營(yíng)養(yǎng)、體位、體溫、脈搏、呼吸、血壓、面色及全身系統(tǒng)檢查。

2.專(zhuān)科檢查：

(1)頸部：淺表淋巴結(jié)、氣管位置、頸靜脈、頸部疤痕、頸部抵抗感。

(2)胸部：外形、對(duì)稱(chēng)度、有否直側(cè)或局限胸廓變形：呼吸運(yùn)動(dòng)度、節(jié)律和頻率：觸診語(yǔ)顫；肺界叩診和異

常叩診音、病理性肺泡及支氣管呼吸音；肺部羅音的種類(lèi)、部位、范圍及其與體位和咳嗽的關(guān)系，

(3)心臟：心界、心尖搏動(dòng)、心率和心律、心音和心雜音。

(4)肝臟觸診。

(5)下肢水腫、和狀指及前臂有否卡痕。

【輔助檢查】

1.實(shí)驗(yàn)室檢杳：血、小便和大便常規(guī)、血沉、血糖、肝功能1治療中每月春1次，HRsAG陽(yáng)性，特別是血清HRV

-DNA陽(yáng)性者最初兩個(gè)月每周1次，以后每?jī)芍芤淮?、乙肝兩對(duì)半、HBsAG陽(yáng)性者查血清HBV—DNA。留晨痰3

口，分裝1次送檢找抗酸桿菌，治療中應(yīng)每月查痰1次以判斷療效「必要時(shí)做痰分枝桿菌培養(yǎng)、鑒定及藥敏。

并發(fā)肺部感染者做痰普通菌培養(yǎng)。

2.器械檢查:

(1)胸部X線檢查：治療前及治療中每3個(gè)月拍1次胸片，必要時(shí)作體層攝影或CT。

(2)診斷困難者可作纖維支氣管鏡或經(jīng)皮肺穿刺活檢。

(3)心電圖、肺功能儀、血?dú)夥治龅攘私庑?、肺功能損害程度。

3.結(jié)核菌素試驗(yàn)(PPD)可協(xié)助診斷。

【診斷要點(diǎn)】

1.原發(fā)型肺結(jié)核：

(1)多見(jiàn)于兒童和青少年。

(2)多數(shù)發(fā)病較緩慢，多無(wú)病癥，少數(shù)有結(jié)核中毒病癥。局部病人體行伴隨有頸淋巴結(jié)腫大。

(3)X線檢查大局部病人僅有肺門(mén)淋巴結(jié)腫大，偶可見(jiàn)啞鈴狀典型影像。

(4)多數(shù)病人PPD試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性。

(5)連續(xù)屢次查痰或培養(yǎng)可獲陽(yáng)性。

(6)必要時(shí)做纖維支氣管鏡或淋巴結(jié)活檢可獲陽(yáng)性病理或病原學(xué)結(jié)果。

(7)經(jīng)有效抗結(jié)核治療，多數(shù)病灶吸收和病癥改善。

2.血型播散型肺結(jié)核：

C)兒童多發(fā)，女性多于男性。

(2)常有結(jié)核病密切接觸史及近期急性傳染病或營(yíng)養(yǎng)不良史。

(3)急性及亞急性大多有明顯菌血病癥和呼吸道病癥，慢性多無(wú)病癥。

(4)X線：急性者示兩肺滿布大小、密度和分布相等的粟粒樣陰影，亞急性病人示兩肺大小不等之結(jié)節(jié)狀影,

結(jié)節(jié)有融合趨勢(shì)。慢性病人多在兩肺有大小不等、新舊不等、密度不均的結(jié)節(jié)影。

(5)多數(shù)血沉增快、急性病人PPD可呈陰性。

(6)眼底檢查可發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜粟粒結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)性脈絡(luò)膜炎。

(7)抗結(jié)核治療后，多數(shù)病癥改善，病灶逐漸吸收，但病程較氏C

3.浸潤(rùn)型肺結(jié)核：

C)多見(jiàn)于成人。

(2)一般起病較緩慢，有輕重不一的結(jié)核中毒病癥、呼吸道病癥和體征。干酪性肺炎病情較嚴(yán)重，病癥和體

征更為明顯。

(3)X線胸片示病變常分布在一側(cè)肺或兩側(cè)上肺，根據(jù)病理開(kāi)展不同階段可表現(xiàn)為浸潤(rùn)性病變、干酪性壞死、

溶解空洞形成、纖維硬結(jié)、鈣化或結(jié)核球等某期為主的各種不同病變影像特征。

(4)大局部病人可有血沉增快。

(5)除干酪性肺炎及復(fù)治耐藥病人外，大局部初治病人抗結(jié)核治療后效果好。

4,慢性纖維空洞型肺結(jié)核：

(1)有長(zhǎng)期肺結(jié)核史及不規(guī)則治療經(jīng)過(guò)。

(2)全身狀況差，常有慢性結(jié)核中毒病癥、明顯呼吸道病癥和心肺功能不全病癥及體征。

(3)X線胸片特點(diǎn)為：?jiǎn)伟l(fā)或多發(fā)纖維空洞、肺內(nèi)較多纖維性病變和胸膜肥厚、氣管或縱膈向患側(cè)移位、肺門(mén)

上提及垂柳狀影，心膈角、肋膈角變鈍及橫膈粘連。

(4)多數(shù)病人血沉增快，不同程度肺功能不全，可有二氧化碳分壓(PACO?)升高、氧分壓(PAO：)和氧飽和

度的降低。多數(shù)痰菌陽(yáng)性。

(5)選擇敏感抗結(jié)核藥物治療可獲得一定療效。

5.結(jié)核性胸膜炎：

(1)青少年多見(jiàn)。

(2)多數(shù)起病較急，多有不同程度結(jié)核中毒病癥、刺激性干咳、胸痛、氣短。滲出性胸膜炎時(shí)患側(cè)胸呼吸運(yùn)

動(dòng)受限、肋間隔飽滿、語(yǔ)顏減弱、呼吸音減弱或消失，局部叩診波音.

(3)胸部X線：少量積液可僅為肋膈角變鈍。中量積液可見(jiàn)均勻密度增高的外高內(nèi)低的弧形影，縱隔向健側(cè)移

位。包裹性積液為胸壁側(cè)"D”字影。葉間積液側(cè)位片呈梭形影。

(4)血沉增快，胸水多為草黃色，檢查為滲出液、糖量和氯化物減低，偶可查到結(jié)核菌。

(5)胸膜活檢適用于病因不明病人的診斷與鑒別。

【鑒別診斷】

1.肺炎(病毒性、衣原體、支原體、細(xì)菌性和真菌性肺炎)。

2,肺膿腫。

3,肺霉菌病。

4.肺寄生蟲(chóng)病。

5.肺部、縱膈腫瘤。

6.胸膜間皮瘤。

7.其他：結(jié)節(jié)病、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、肺隔離癥、肺囊腫、矽肺、肺大泡、支氣管擴(kuò)張等。

【治療原則】

1.一般治療：高熱量、高蛋白、多種維生素營(yíng)養(yǎng)支持。中毒病癥重或心肺功能不全者臥床休息。結(jié)核并發(fā)癥

按有關(guān)常規(guī)篇處理。

2.抗結(jié)核藥物治療：應(yīng)嚴(yán)格遵守“早期、規(guī)則、聯(lián)合、適量、全程"的治療原則。以下為我國(guó)衛(wèi)生部按

WHO所推薦而制定的全程間歇化療方案作為標(biāo)準(zhǔn)化療方案：

(.)初治拔陽(yáng)方案(包括有空洞或栗粒型痰陰的肺結(jié)核病人)均使用本方案，即：強(qiáng)化期：異煙濟(jì)(H)600

亳克、利福平(R)600亳克、毗嗪酰胺(Z)2000亳克、鏈霉素(S)750亳克或乙胺丁醇(E)12D0亳克，隔

日一次晨頓服，共兩個(gè)月。繼續(xù)期：異煙腫、利福平隔日一次晨頓服，共四個(gè)月。其公式可寫(xiě)為：2H3R3Z3S3

［或E3)/4H3R3

說(shuō)明：

II全療程共6個(gè)月的短程間歇化療期。

2)如果治療至兩個(gè)月末痰菌仍為陽(yáng)性，則應(yīng)延長(zhǎng)一個(gè)月的強(qiáng)化期，同時(shí)縮短一個(gè)月的繼續(xù)期。如果病人治

療至第五個(gè)月末仍為陽(yáng)性，而第六個(gè)月末痰菌始轉(zhuǎn)陰性，應(yīng)延長(zhǎng)兩個(gè)月的繼續(xù)期，到第八個(gè)月仍為陰性則停

止治療，如更陽(yáng)則改為“復(fù)治涂陽(yáng)化療方案”。

3.1體重W40公斤的病人哦嗪酰胺應(yīng)改為1500毫克/次。0?14歲兒童不能給予乙胺丁醇。首選含鏈毒素第一種

方案。

(2)初治痰陰方案：用于初治痰涂(或培養(yǎng))陰性的活動(dòng)性肺結(jié)核(但除外有空洞及栗粒型涂陰的病人)。

即：2H3R3Z3/2H3R3或2H3R3Z3/2H3E3

(3)復(fù)治痰陽(yáng)性方案：對(duì)象為：

II初治后復(fù)發(fā)。

2)初治失敗。

3.1初治末滿療程中止治療后復(fù)診痰陽(yáng)的病人均用此方案。即：2H3R3Z3s3E3/6H3R3E3

(4)難治性肺結(jié)核：凡經(jīng)第一次復(fù)治后痰菌復(fù)陽(yáng)的病人，均對(duì)HR兩種或兩種以上的藥物耐藥，則屬難治性

肺結(jié)核。其方案為：選用過(guò)去使用過(guò)，但估計(jì)〔或經(jīng)藥敏試驗(yàn))尚屬敏感的藥物，以及未曾用過(guò)的藥物組成3、

5種藥物聯(lián)合治療，但其中必須有三種藥物是絕對(duì)敏感的。耐多藥反復(fù)治療無(wú)效又為手術(shù)適應(yīng)者，可做胸外手

術(shù)治療。

以上病人除有肺結(jié)核并發(fā)癥及滲出性胸膜炎需短期住院治療外，均應(yīng)歸口到轄區(qū)結(jié)核病防治

所進(jìn)行門(mén)診全程督導(dǎo)化療，非督導(dǎo)機(jī)構(gòu)不得截?cái)r病人。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

我國(guó)根據(jù)WHO的要求所制訂的指標(biāo)是考核療效的最主要的標(biāo)準(zhǔn)，即痰陽(yáng)病人，完成療程痰菌陰轉(zhuǎn)；痰陰病人,

完成療程痰菌仍陰性即為治愈。而1978年全國(guó)X線療效判斷標(biāo)準(zhǔn)僅供參考。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

肺結(jié)核并發(fā)癥得以控制，病情相對(duì)穩(wěn)定即可出院。

第八節(jié)彌漫性肺間質(zhì)疾病

【病史采集】

1.既往服藥史及粉塵、有害氣體接觸職業(yè)史。

2.有無(wú)其它膠原-血管性疾病的表現(xiàn)。

3.病癥：

C)進(jìn)行性加重的氣急；

(2)干咳、胸痛；

(3)晚期常有呼吸衰竭表現(xiàn)。

【物理檢查】

1.全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、體位，全身系統(tǒng)檢查。

2.專(zhuān)科檢查：

(1)胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)度減弱：

(2)兩肺可聞細(xì)濕羅音或捻發(fā)音；

(3)可出現(xiàn)杵狀指(趾)及唇綱。

【輔助檢查】

1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血、小便、大便常規(guī)、血沉、肝腎功能、風(fēng)濕病方面的免疫檢查。

2.胸部影像學(xué)檢查：

C.)胸X線片：早期可無(wú)異常。隨病變進(jìn)展可出現(xiàn)磨玻璃狀陰影，網(wǎng)狀陰影，晚期呈蜂窩狀肺。

(2)肺CT：CT尤其是高分辨薄層掃描(HRCT)能在普通X線胸片尚未出現(xiàn)異常前即可幫助診斷，而且對(duì)鑒別

不同間質(zhì)疾病具意義。

3.支氣管肺泡灌洗(BAL)：特發(fā)性肺纖維化回收液細(xì)胞總數(shù)增高，中性粒細(xì)胞比例增加。

4.肺功能檢查：早期肺功能可正常，隨病變進(jìn)展可出現(xiàn)彌散功能減退，并出現(xiàn)用力肺活量［FVC)、肺總量

(TLC)下降，出現(xiàn)限制性通氣功能障礙。

5.67像同位素肺掃描：可全面評(píng)價(jià)肺泡病變的范圍、程度和療效，但特異性差。

6.肺活檢：是彌漫性間質(zhì)性肺病較為可靠的診斷依據(jù)。

C)經(jīng)支氣管鏡肺活檢(TBLB)：

(2)肺穿刺活檢；

(3)開(kāi)胸肺活檢：因取材滿意，結(jié)果可靠，故國(guó)外對(duì)此較為推崇，但國(guó)內(nèi)此項(xiàng)工作開(kāi)展極少。經(jīng)胸腔鏡肺組

織活檢手術(shù)，具有創(chuàng)傷小，合并癥輕的優(yōu)點(diǎn)。

【診斷要點(diǎn)】

1.既往服藥史及粉塵、有害氣體接觸職業(yè)史。

2.肺部聽(tīng)診：呼吸淺速，兩肺底Velcro羅音(音調(diào)高、細(xì)小、淺表是其特征)。

3.X線胸片：早期病變呈磨沙玻漓狀，典型改變?yōu)榫€條狀，細(xì)結(jié)節(jié)樣或結(jié)節(jié)網(wǎng)狀陰影，病變多在肺底部，晚

期可呈現(xiàn)小的蜂窩狀陰影。

4.CT表現(xiàn)：小葉間隔增厚、不規(guī)則線狀陰影、結(jié)節(jié)狀囊狀影等。

5.肺功能：

(1)彌散功能減退是肺功能最早期的改變。

(2)限制性通氣功能障礙。

6.支氣管肺泡灌洗：效應(yīng)細(xì)胞總數(shù)可達(dá)正常的2?3倍。

7,放射性核素掃描：用67卷核素技術(shù)檢查，67錢(qián)聚集于慢性炎性組織，可全面評(píng)價(jià)肺泡病變的范圍和程度，敏

感性可達(dá)90%。

8.肺活檢：由于影像學(xué)以及實(shí)驗(yàn)室技術(shù)的開(kāi)展，綜合分析病史，體查及實(shí)驗(yàn)室資料可使一些間質(zhì)性肺病建立

診斷而不需肺活檢，但對(duì)于診斷不明者仍需肺活檢確診。

【鑒別診斷】

1,血行播散型肺結(jié)核；

2.肺泡細(xì)胞癌,

【治療原則】

1.病因已明的間質(zhì)性肺?。喝コ∫蚧蛎撾x接觸。

2.病因未明的間質(zhì)性肺?。耗壳吧袩o(wú)理想的治療方法。

3,腎上腺皮質(zhì)激素是常用藥物，對(duì)防止病變進(jìn)一步開(kāi)展以及纖維化形成有一定作用，但療效因而異。一般用

強(qiáng)的松30?60mg/日，維持4?8周，然后每隔1?2周減少5mg,如有效，15mg/日維持6?12個(gè)月，再進(jìn)?步減

星、停用。對(duì)不能耐受激素治療或激素治療無(wú)效者，可使用免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺等。

4.防治并發(fā)癥［肺部感染、呼吸衰竭、心力衰竭等)。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

本組疾病因具體疾病不同而異。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

病情相對(duì)穩(wěn)定，并發(fā)癥糾正者可出院。

第九節(jié)結(jié)節(jié)病

【病史采集】

病癥：

1.呼吸系統(tǒng)病癥：早期常無(wú)明顯病癥，有時(shí)有少量痰液，偶有咯血。

2.全身病癥：低熱、盜汗、食欲不振、體重減輕。

3.胸外病癥：胸外表現(xiàn)復(fù):雜多樣，幾乎累及全身各個(gè)系統(tǒng)。

【物理檢查】

1.全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、體位、淺表淋巴結(jié)。

2.專(zhuān)科檢查：

C)有否氣管移位，淺表淋巴結(jié)有無(wú)腫大。

(2)肺部體征：呼吸頻率、胸廓運(yùn)動(dòng)、觸覺(jué)語(yǔ)顫、羅音。

(3)心臟體征：心界、心尖搏動(dòng)、心音、雜音、心包摩擦音、心率、心律。

(4)有無(wú)皮疹、皮下結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)性紅斑、腮腺腫大、肝、脾腫大等。

【輔助檢查】

1.血液檢查：

(1)血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)減少或正常，嗜酸性粒細(xì)胞可增多。

(2)血漿蛋白電泳球蛋白增高。

(3)血鈣、尿鈣增高。

(4)血清堿性磷酸酶增高。

(5)血清血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(SACE)活性測(cè)定：在急性期增高，可作為活動(dòng)性、激素用量、用藥時(shí)間、停藥

的參考指標(biāo)。但SACE增高也可發(fā)生在其它種類(lèi)的肉芽腫性疾病。

2.結(jié)核菌素試驗(yàn)：結(jié)節(jié)病時(shí)細(xì)胞免疫低F.表現(xiàn)為100“結(jié)核菌素試驗(yàn)無(wú)反響或極弱反響.

3.結(jié)節(jié)病抗原(Kveim)試驗(yàn)：陽(yáng)性率65?92%,因難以獲得滿意的病理材料制備抗原，近年該試驗(yàn)已漸被

淘汰。

4.X線檢查：

C)X線胸片：結(jié)節(jié)病伴有胸片異常者約占90%以上，因此X線胸部檢查是發(fā)現(xiàn)本病的主要

途徑。

0期：肺部X線檢查陰性。

I期：兩肺門(mén)和(或)縱隔淋巴結(jié)對(duì)稱(chēng)性腫大。

Ila期：肺門(mén)淋巴結(jié)腫大，伴肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)。

Hb期；肺部彌漫性病變，不伴肺門(mén)淋巴結(jié)腫大。

II［期：僅見(jiàn)肺部浸潤(rùn)或纖維化，而無(wú)肺門(mén)淋巴結(jié)腫大。

(2)肺CT：能較準(zhǔn)確的估計(jì)結(jié)節(jié)病的類(lèi)型、肺間質(zhì)病變的程度利淋巴結(jié)腫大情況.

5.支氣管肺泡灌洗(BALF)檢查：分析BALF的細(xì)胞成分和T淋巴細(xì)胞亞群，對(duì)了解結(jié)節(jié)病的活動(dòng)性及治療效

果評(píng)價(jià)有重要意義。

6.肺功能測(cè)定：早期可完全正常，待到肺肉芽腫及纖維組織廣泛噌生后可引起限制性通氣功能障礙。并發(fā)阻

塞性肺氣腫時(shí)，可出現(xiàn)混合性通氣功能障礙。

7.6?錢(qián)(.Ga)肺掃描檢杳：是反映肺部結(jié)節(jié)病活動(dòng)性較為靈敏能指標(biāo)，但尚缺乏以作為診斷結(jié)書(shū).病的手段。

8.活組織檢查：是確診結(jié)節(jié)病的重要手段。有以下幾種活檢方式

C)淺表淋巴結(jié)活檢：

(2)經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢(TBLB)：陽(yáng)性率可達(dá)63?97%；

(3)經(jīng)皮肺穿刺活檢；易引起氣胸及咯血，口前已被TBLB所替代；

(4)開(kāi)胸肺活檢及縱膈鏡縱隔淋巴結(jié)活檢。

【診斷要點(diǎn)】

1.胸部影像學(xué)檢杳顯示雙側(cè)肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)對(duì)稱(chēng)腫大，伴或不伴有肺內(nèi)網(wǎng)狀、結(jié)節(jié)狀片狀陰影。

2.組織活檢證實(shí)或符合結(jié)節(jié)病。

3.Kveim試驗(yàn)陽(yáng)性反響。

4.SACE活性升高。

5.0T或PPD試驗(yàn)陰性或弱陽(yáng)性。

6.高血鈣、高尿鈣癥，堿性磷酸酶增高，BALF中T淋巴細(xì)胞及亞群的檢查結(jié)果可作為結(jié)節(jié)病活動(dòng)性的參考。

7.除外結(jié)核病或其它肉芽腫性疾病。笫1、2、3條為診斷的主要依據(jù)，笫4、5、7為重要的參考指標(biāo)。

【鑒別診斷】

1.肺癌：

2.肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核；

3,淋巴瘤:

4.肺門(mén)轉(zhuǎn)移性腫瘤;

5.其他肉芽腫病。

【治療原則】

1.多數(shù)病人可自行緩解，故病情穩(wěn)定、無(wú)病癥的病人不需治療。

2.凡病癥明顯的II、IH期病人及胸外結(jié)節(jié)病，腎上腺皮質(zhì)激素為首選藥物。常用強(qiáng)的松每日30?601ng,用4

周后逐漸減量為15?30mg/日，或隔日一次，維持約半年為一療程。

3.氯瞳或硫啤喋吟也可選用，或與腎上腺皮質(zhì)激素聯(lián)合使用，以減少兩者劑量及副作用。

4.禁用維生素D,以免引起高血鈣、高尿鈣病癥。

第十節(jié)原發(fā)性支氣管肺癌

【病史采集】

1.長(zhǎng)期吸煙或某些特殊職業(yè),如接觸放射性物質(zhì)、石棉等。

2.病癥：

(1)局部病癥：70%的病人有局部病癥。其中以咯血最重要，其它包括：刺激性咳嗽、胸悶、氣促、發(fā)熱、

消瘦等。

(2)局部侵犯病癥：胸痛、呼吸困難、咽下困難、聲嘶、上腔靜脈阻塞綜合征，Homer綜合征。

(3)肺外表現(xiàn)：肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病，抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征、Cushing綜合征、神經(jīng)肌肉綜合征、高鈣

血癥。

【物理檢查】

1.全身檢查：全身系統(tǒng)檢查。

2.專(zhuān)科檢杳；早期可無(wú)陽(yáng)性體征。

(1)有無(wú)鎖骨腋窩淋巴結(jié)腫大，杵狀指(趾):

(2)胸部體征：呼吸頻率、胸廓運(yùn)動(dòng)，觸覺(jué)語(yǔ)顫、局部羅音：

(3)Horner氏征、Cushing氏征、男性乳房肥大、增生性骨關(guān)節(jié)病、骨、腦等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移體征。

【輔助檢查】

1.實(shí)驗(yàn)室檢查：痰脫落細(xì)胞檢查、癌胚抗原、胸水檢查。

2.器械檢查：

(1)胸X線片(正位+側(cè)位)：初步確定病變的局部、范圍和性質(zhì)。

(2)斷層攝片：必要時(shí)選用，能層次地顯示病變及腫大淋巴結(jié)的輪廓、大小，可顯示氣管、支氣管阻塞的征

象。

(3)胸部CT：對(duì)發(fā)現(xiàn)低密度及隱蔽部位的腫瘤有較大價(jià)值。

(4)纖維支氣管鏡檢查；可直接觀察支氣管內(nèi)病變，可活檢及刷檢做病理檢查。

(5)經(jīng)胸壁穿刺針吸活檢或肺活檢。

(6)胸腔鏡檢查。

【診斷要點(diǎn)】

1.多數(shù)病人在40歲以上，有長(zhǎng)期吸煙史。

2.有以下情況之一應(yīng)警惕本病可能：

(1)刺激性咳嗽2?3周治療無(wú)效，或原有慢性呼吸系疾病咳嗽性質(zhì)及頻度發(fā)生改變者：

(2)持續(xù)或反復(fù)短期內(nèi)痰中帶血，無(wú)其它原因可解釋者；

(3)反復(fù)在同一部位發(fā)生肺炎者；

(4)持續(xù)存在的局限性哮嗚音：

(5)胸片顯示肺不張或孤立球形病灶、胸腔積液。

(6)“肺結(jié)核〃病人經(jīng)正規(guī)抗痛治療無(wú)效，或X線胸片發(fā)現(xiàn)病灶逐漸增大者

3.對(duì)可疑病變需考慮以下檢查：

(1)痰查癌細(xì)胞：

(2)纖維支氣管鏡直視刷檢和活檢；

(3)經(jīng)支氣管肺活檢或經(jīng)皮肺穿刺活檢：

(4)胸水病理檢查：

(5)胸腔鏡肺活檢:

(6)腫大的淺表淋巴結(jié)活檢。

【鑒別診斷】

1.肺內(nèi)球形病灶與浸潤(rùn)影

C)良性腫瘤；

(2)惡性淋巴瘤等其它惡性腫瘤；

(3)肺轉(zhuǎn)移瘤；

(4)肺炎性假瘤；

⑸慢性肺膿腫：

(6)肺結(jié)核。

2.肺門(mén)陰影：

(：)結(jié)節(jié)?。?/p>

⑵淋巴瘤；

⑶矽肺。

3.胸腔積液：

(1)胸膜間皮瘤：

(2)結(jié)核性滲出性胸膜炎。

【治療原則】

1.根據(jù)病情選擇治療方案。

2.以手術(shù)治療為主，放射、化療、免疫為輔的綜合治療的原則。

3.治療的聯(lián)合方式是：小細(xì)胞肺癌多項(xiàng)選擇用化療加放療加手術(shù)：非小細(xì)胞肺癌首先選手術(shù),然后是放療和

化療。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：早期病例經(jīng)手術(shù)鏟除，腫塊消失無(wú)病癥，情況良好，觀察5年以上無(wú)復(fù)發(fā)。

2.好轉(zhuǎn)：經(jīng)治療后病癥減輕，病變縮小。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

E前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

第十一節(jié)肺栓塞

【病史采集】

1.易患因素：高齡、心臟病、肥胖、癌腫、妊娠、口服避孕藥及長(zhǎng)期臥床、嚴(yán)重創(chuàng)傷、術(shù)后靜脈曲張、長(zhǎng)時(shí)

間乘車(chē)或飛機(jī)旅行。

2.病癥：

C)胸痛：部位、性質(zhì)、與呼吸的關(guān)系。

(2)咯血：量、顏色。

(3)全身病癥：冷汗、惡心、嘔吐、暈厥。

【物理檢查】

1.全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、面色、下肢靜脈，全身系統(tǒng)檢查。

2.專(zhuān)科檢查：

(1)肺部體征：呼吸音，肺部干、濕性羅音的部位、范圍，胸膜摩擦音。

(2)心臟體征：心界、心音、雜音、心率、心律。

(3)頸靜脈、下肢浮腫。

【輔助檢查】

1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、出凝血時(shí)間、凝血前原時(shí)間、尿常規(guī)、血沉、纖維蛋白降解產(chǎn)物?？扇苄岳w維蛋白

復(fù)合物。

2.器械檢查：

(1)血?dú)夥治觯?/p>

(2)心電圖；

⑶胸部X線；

(4)肺掃描；

(5)肺動(dòng)脈造影:

(6)下肢靜脈造影；

(?)多普勒超聲。

【診斷要點(diǎn)】

1.病癥：突然發(fā)生的呼吸困難、胸悶、胸痛、咳嗽、咯血、暈厥。亦可無(wú)明顯病癥。

2.體征：

C)呼吸增快、紫維、肺部干濕性羅音，胸膜摩擦音或胸腔枳液體征。

(2)血壓降低或休克。

(3)心率增快、心律失常、右室抬舉性搏動(dòng)，肺動(dòng)脈第二音增強(qiáng)，右室奔馬律，三尖瓣反流雜音，右心衰竭

表現(xiàn)。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)可輕度增高，血沉增速，血中纖維蛋白降解產(chǎn)物，可溶性纖維蛋白復(fù)合物升高。

4.心電圖：非特異性ST-T改變，肺性P波，電軸右偏，順時(shí)針轉(zhuǎn)位，右室肥厚，右束支傳導(dǎo)阻滯等，少數(shù)出

現(xiàn)SITIHQIH圖形。

5.胸部X線檢杳；可無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，典型病例出現(xiàn)楔形陰影、尖端后向肺門(mén)。亦可見(jiàn)肺不張，病變側(cè)橫膈升高,

病變部可表現(xiàn)肺紋理減少，可見(jiàn)肺動(dòng)脈增粗，患側(cè)胸腔積液。

6.肺掃描：潴注掃描缺損而通氣掃描正常，一者不相匹配，即肺無(wú)血流，有通氣。

7.肺動(dòng)脈造影：可確定栓塞的部位、大小。同時(shí)可測(cè)血液動(dòng)力學(xué)變化。

【鑒別診斷】

1.急性心肌堵塞；

2.肺炎;

3.主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤；

4.原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓。

【治療原則】

1.一般治療：

C)對(duì)癥、支持治療；劇烈胸痛、皮下注射哌替咤50?lOOmg或罌栗堿30?60mg。

(2)吸氧。

(3)解痙：阿托品0.5?Img靜注，必要時(shí)可每1?4h注射一次。

2,溶栓治療：早期應(yīng)予溶栓治療。

(1)尿激酶:開(kāi)始10分鐘內(nèi)靜注4400u/Kg,以后12?24h內(nèi)靜注4400u/Kg：

(2)鏈激酶：30分鐘內(nèi)以50萬(wàn)u參加5%葡萄糖溶液100nli靜滴，然后每小時(shí)給予10萬(wàn)u,

連續(xù)靜滴24h：

(3)組織型纖溶酶原激活劑(tissue-typeplasminogenactivator,tpA)：50mg靜滴2h,

必要時(shí)再追加4Omg靜滴4ho

3,抗凝治療：輕、中度肺栓塞可行抗凝治療。肝素首劑5000?8000U靜注后，根據(jù)凝血時(shí)間進(jìn)行調(diào)節(jié)劑量，

使凝血時(shí)間為正常對(duì)照的2?2.5倍，持續(xù)應(yīng)用7?10日，改為口服抗凝劑華法令治療6周?6月，華法令前二日

10mg/d?以后2.5~5mg/d0

4.外科治療:

(1)栓子摘除術(shù)：

(2)腔靜脈阻斷術(shù)。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈標(biāo)準(zhǔn)：病癥和體征消失，X線檢查病變消失，肺灌注顯像正常。

2.好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：病癥好轉(zhuǎn)，X線檢查病變明顯好轉(zhuǎn)，肺灌注缺損已縮小。

【出院指標(biāo)】

到達(dá)治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)者，可出院。

第十二節(jié)胸腔積液

【病史采集】

病因：

1,感染性胸腔積液：結(jié)核、結(jié)核性膿胸、非特異性膿胸、胸膜放線菌病、白色念球菌病、阿米巴病、肺吸蟲(chóng)

病。

2.腫瘤性胸積液、肺癌胸膜轉(zhuǎn)移、間皮瘤、惡性淋巴瘤、梅格斯氏綜合征。

3.結(jié)締組織病、風(fēng)濕性、紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎。

4.膽固醇性胸膜炎、乳縻性.、腹膜炎性胸膜炎、血胸與血?dú)庑?、漏出性胸積液。

病癥：除原發(fā)病病癥外，還有胸痛、咳嗽氣促等病癥。

1.少量積液常無(wú)病癥。

2.中量積液活動(dòng)后氣促。

3.大量積液，病癥與液體滲出速度及對(duì)側(cè)肺代償能力有關(guān)，由于并呼吸面積受壓減少，常有明顯氣促，心跳

加快等病癥。包裹性積液，葉間隙、肺底積液易與肺內(nèi)或胸膜腫瘤相混淆。中毒病癥，畏寒發(fā)熱盜汗食少乏

力等病癥。

【物理檢查】

1.全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓等。

2.專(zhuān)科檢查：

(1)頸部、靜脈氣管偏移，甲狀腺；

(2)胸廓：胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)、肋間隙、叩診濁音、實(shí)音、聽(tīng)診呼吸音減弱消失。

(3)心臟縱膈體征：心界、心尖搏動(dòng)、心音。

(4)肝臟觸診。

(5)上下肢水腫情況。

【輔助檢查】

1.實(shí)驗(yàn)室檢查，血大小便常規(guī)、血沉、肝功能、血糖。

2.微械檢查；

(1)胸片：

⑵B超；

(3)胸部CT；

(4)胸水常規(guī)檢查、找病原體、腫瘤細(xì)胞；

(5)痰細(xì)菌學(xué)檢查；

(6)PPD試驗(yàn)以及其他特異性試驗(yàn)檢查：

(7)胸膜活檢；

(8)胸水特殊酶系統(tǒng)檢查；

(9)心電圖檢查。

【診斷要點(diǎn)】

1.病史：有胸痛、勞力性氣促、大呼吸、與轉(zhuǎn)動(dòng)體位和咳嗽有關(guān)的疼痛、胸痛與氣促有時(shí)呈負(fù)相關(guān)，中毒病

癥等。

2,體查有胸積液體征。

3.X線可證實(shí)積液陰影及協(xié)助定位，大體估計(jì)液體量。

4.B超可確定積液量，了解是否分隔，穿刺定位，特別是包裹性積液指導(dǎo)穿刺。

5,胸腔穿刺抽出液體。

【鑒別診斷】

胸腔枳液以結(jié)核性最多見(jiàn)。也多見(jiàn)于其他疾病。一般可通過(guò)胸水常規(guī)檢查，化學(xué)分析，細(xì)菌培養(yǎng)找腫瘤細(xì)胞,

胸膜活檢加以鑒別。

【治療原則】

1.原發(fā)病治療(最重要)。

2.抽胸水，抽胸水可以緩解壓迫病癥，防止胸膜粘連，有時(shí)對(duì)中毒病癥緩解有明顯的作用，第一次抽水不超

水1000亳升，以后每日或隔日抽一次。

3,手術(shù)治療，某些內(nèi)科治療反復(fù)不愈的，外傷性血胸，血?dú)庑刂夤苄啬ふ畹葢?yīng)手術(shù)治療。

4.臨床上結(jié)核胸積液多見(jiàn)，現(xiàn)作單獨(dú)介紹。

(I)一般治療，胸水未消退并有發(fā)熱等中毒病癥，應(yīng)臥床休息；發(fā)熱和胸水消退可起床活動(dòng)，增加營(yíng)養(yǎng)；

(2)抗跨治療見(jiàn)肺結(jié)核常規(guī)：

(3)胸腔穿刺抽液，越早越好，以免胸膜粘連；

(4)外科治療，結(jié)核性膿胸，合并支氣管胸膜矮，顯著胸膜增厚，胸膜瘤嚴(yán)重影響肺復(fù)張功能者。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：原發(fā)病治愈，胸水完全消退。

2,好轉(zhuǎn)，胸水減少，氣促，臨床病癥減輕者。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

凡到達(dá)臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情相對(duì)穩(wěn)定者。

第十三節(jié)自發(fā)性氣胸

【病史采集】

1.易患因素?：慢性阻塞性肺氣腫、胸膜下小皰、干酪性肺炎、肺膿腫、支氣管肺癌等肺實(shí)質(zhì)病變破入胸膜腔,

使用持續(xù)正壓人工機(jī)械通氣吸氣H過(guò)高時(shí)；也有既往肺部無(wú)明顯病變者。

2.誘因：

(1)多數(shù)無(wú)明顯誘因。

(2)持重物等用力動(dòng)作。

(3)大笑或劇烈咳嗽。

3.病癥：

(1)胸痛。

(2)呼吸困難。

(3)咳嗽。

(4)紫絹。

(5)虛脫、意識(shí)不清或休克。

【物理檢查】

1.氣管(和心臟)移位。

2.胸廓飽滿。

3,呼吸運(yùn)動(dòng)減弱。

4,觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱或消失。

5,叩診呈鼓音。

6.呼吸音減弱或消失。

【輔助檢查】

1.胸部X線檢查。

2.胸腔壓力測(cè)定。

3.胸腔鏡檢查。

【診斷要點(diǎn)】

1.病史：

(1)氣胸發(fā)生前可有劇烈咳嗽或持重物等用力動(dòng)作，但多數(shù)無(wú)明顯誘因。

(2)發(fā)病急驟，突然胸痛、氣短和刺激性咳嗽。

(3)發(fā)病緩慢者胸痛、咳嗽病癥不明顯，甚至無(wú)自覺(jué)病癥，僅在胸部X線透視時(shí)發(fā)現(xiàn)。

(4)張力性氣胸可引起嚴(yán)重的呼吸和循環(huán)功能障礙出現(xiàn)紫絹和虛脫，嚴(yán)重者意識(shí)不清和休克。

2.體征：

(1)患側(cè)胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱。

(2)患側(cè)叩診呈鼓音。

(3)患側(cè)語(yǔ)顫和呼吸音減弱或消失。

(4)大量氣胸時(shí)氣管、縱隔、心臟向健側(cè)移位。

(5)左側(cè)氣胸或縱隔氣腫者，聽(tīng)診有Hamman征。

3.器械檢查：

(1)胸部X線檢查：氣胸部位透光度增高，無(wú)肺紋理。肺組織被壓向肺門(mén)處。在萎陷肺的邊緣，臟層胸膜呈

纖細(xì)的發(fā)線影。

(2)胸腔壓力測(cè)定：可鑒別氣胸類(lèi)型。

(3)胸腔鏡檢查：可窺視胸膜有無(wú)破口，粘連及胸膜上肺大皰。

【鑒別診斷】

1.急性心肌堵塞。

2.肺栓塞。

3.阻塞性肺氣腫和肺氣腫大皰。

【治療原則】

1.排氣治療：及時(shí)排氣，使肺及早復(fù)張。肺萎陷大于20%者，可每日或隔日抽氣一次，每次抽氣以不超過(guò)800ml

為宜。

排氣方法有：

(1)簡(jiǎn)易排氣法：在病情危重，無(wú)專(zhuān)用設(shè)備的情況下，可用100nli注射器，在患側(cè)鎖骨中線第二助間穿刺排

氣?；蛴靡淮肿⑸溽?，在其尾部扎上橡皮指套，指套末端剪一小口，插入胸腔排氣。

(2)人工氣胸箱抽氣：可先測(cè)胸腔內(nèi)壓力，決定抽氣量，一般抽氣至胸內(nèi)壓保持負(fù)壓。

(3)水封瓶閉式引流：主要用于開(kāi)放性氣胸及高壓性氣胸。引流管至水面以下1?2cm。直到引流管不再排氣，

肺已完全膨脹時(shí)，將引流管夾住，再觀察1日無(wú)變化即可拔管。

(4)負(fù)壓吸引水封瓶閉式引流：適用于高壓性氣胸、開(kāi)放性氣胸及液氣胸。在水封瓶排氣管中安裝一個(gè)壓力

調(diào)節(jié)瓶調(diào)節(jié)負(fù)壓。壓力調(diào)節(jié)管下端離水面8?12cm。水封瓶要放置在低于患者胸腔的地方，以免瓶?jī)?nèi)的水反

流入胸腔。

2.復(fù)發(fā)性氣胸的治療：除水封瓶弓流或負(fù)壓排氣外，可在肺臟快要全部復(fù)張時(shí)進(jìn)行胸膜粘連。用50%葡萄40nil+

2%普魯卡因4ml+抗生素(四環(huán)素0.5g)經(jīng)引流管胸腔內(nèi)注射，并轉(zhuǎn)動(dòng)體位，每2?3日給藥一次，直至無(wú)氣泡

逸出。20舟滅菌滑石粉混懸液10nli胸腔內(nèi)注射＜,屢次復(fù)發(fā)還可外科手術(shù)。

3,血?dú)庑氐闹委煟撼闅馀乓?，或作低位肋間切開(kāi)水封瓶閉式引流。內(nèi)科治療無(wú)效時(shí)剖胸手術(shù)止血。

4,慢性氣胸的治療：支氣管胸膜屢持續(xù)存在，氣胸維持3個(gè)月以上，稱(chēng)慢性氣胸。可行剖胸探查，外科手術(shù)

治療。

5.縱隔氣腫的治療：及時(shí)治療氣胸，吸入95%朝氣以加大縱隔內(nèi)氧氣的濃度，加速縱隔和皮卜氣腫的吸收。

如病情嚴(yán)重，出現(xiàn)上、下腔靜脈E迫征像可作胸骨上窩穿刺或皮狀切開(kāi)排氣。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：臨床病癥如胸痛、咳嗽、呼吸困難消失，氣胸體征消失；X線檢查示肺臟完全復(fù)張，各項(xiàng)并發(fā)癥均

匚治愈。

2.好轉(zhuǎn)：臨床病癥明顯好轉(zhuǎn)或消失，氣胸體征根本消失；X線檢查示肺臟大部復(fù)張，肺萎陷小于20機(jī)

3,未愈：未到達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)，或出現(xiàn)支氣管胸膜瘦者。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

凡到達(dá)臨床治愈或好轉(zhuǎn)病情相對(duì)穩(wěn)定者可出院。

第十四節(jié)睡眠呼吸暫停綜合征

睡眠呼吸暫停綜合征(SAS)指每晚7小時(shí)睡眠中，每次發(fā)作呼吸暫停10秒以上，呼吸暫停反復(fù)發(fā)作在30次以上

或睡眠呼吸紊亂指數(shù)(RDI,即平均每小時(shí)睡眠的呼吸暫停+低通氣次數(shù))超過(guò)5次以上。低通氣是指呼吸氣

流下降超過(guò)正常氣流的50%以上并伴有4舟血氧飽和度下降。

【病癥】

1.睡眠中打鼾和呼吸暫停最常見(jiàn),可持續(xù)多年，與之共同生活的人可以證丈。

2.清晨頭痛、白天疲倦嗜睡(如開(kāi)會(huì)、看書(shū)、乘車(chē)時(shí))，記憶力減退。

3.夜間易驚醒、多尿、遺尿、性欲減退、陽(yáng)菱。

【體征】

1.多數(shù)人有肥胖.

2.軟腭弓低，咽腔狹小。

3.扁桃體腫大，鼻腔狹窄阻塞(如鼻息肉)。

4.下頜骨后移。

5.可伴有高血壓、心律失常、肺心病、呼吸衰竭。

【分型】

1.中樞性：睡眠中，口、鼻氣流停止，胸腹壁呼吸運(yùn)動(dòng)消失。

2.阻塞性：睡眠中，口、鼻氣流停止，胸腹壁呼吸運(yùn)動(dòng)仍然存在。

3.混合性：兼有以上兩者情況。

【并發(fā)癥】

1.呼吸衰竭，肺心病。

2.意外事故，如駕車(chē)時(shí)打磕睡致車(chē)禍。

3.高血壓，心律失常。

【診斷】

1.有上述病癥。

2.夜間血氧飽和度監(jiān)測(cè)。

3.多導(dǎo)睡眠圖檢查(Polysomnography,PSG)測(cè)定睡眠中的EEC、ECC＞眼動(dòng)圖、肌電圖、口鼻氣流、胸腹式呼

吸運(yùn)動(dòng)、脈搏、血氧飽和度，可以確定診斷、分型，判定病情輕重和治療效果。

【治療】

1.一般措施：

(1)控制體重，減肥。

(2)睡前防止飽食、飲酒、服用鎮(zhèn)靜劑、防止仰臥位。

2.藥物治療：療效不確切。

(1)有鼻塞者可用麻黃素、滴鼻凈等滴鼻。

12)呼吸刺激劑：安宮黃體酮(Progesterone)20?40mgtid乙酰B坐胺(Actazolamide,Diamox)250mg2?4次/

E-

13)普羅替林(Protriptyline)10?20mgqn、氯丙咪嗪(Clomipramine)10?50mgqd。

3.機(jī)械通氣治療：經(jīng)鼻而罩持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)是治療中、重度睡眠呼吸暫停綜合征常用方法。療效

高于90%,如用CPAP治療仍有低氧血癥者可加氧療，經(jīng)鼻面罩雙機(jī)氣道正壓通氣(BiPAP)較CPAP更易為病

人接受，但價(jià)錢(qián)昴貴。

4.手術(shù)治療：總的療效低于50%。

(1)扁桃體摘除術(shù)：

(2)懸雍垂腭咽成型術(shù)：

(3)下頜骨前移術(shù)；

14)氣管造口術(shù)。

第十五節(jié)呼吸衰竭

【病史采集】

1.常有急慢性呼吸系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、藥物中毒、嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷、脂肪栓塞、羊水栓塞、吸

入剌激性毒性氣體等病史。

2.有低氧血癥和(或)高碳酸血癥的表現(xiàn),如呼吸困難：心悸、多汗、頭痛、煩躁、睡眠規(guī)律改變，精神狀

態(tài)改變。

【物理檢查】

1.呼吸頻速、鼻翼煽動(dòng)、輔助呼吸肌活動(dòng)加強(qiáng)、呼吸節(jié)律紊亂，口唇、皮膚紫綃。

2.意識(shí)模糊、冷淡、反響遲鈍、煩躁不安甚至昏迷、瞳孔縮小、球結(jié)膜充血、視乳頭水腫、樸翼樣震顫等。

3.心動(dòng)過(guò)速、高血壓或低血壓、心律紊亂等，有慢性肺心病伴右心功能不全時(shí)，劍突下可聞雜音。如原有呼

吸系統(tǒng)疾病可有相應(yīng)之肺部體征。

【輔助檢查】

1.動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜a@V8.0kPaPaCOz正?；颍?.67kPa,常合并酸堿平衡紊亂。

2.血液中紅細(xì)胞及血紅蛋白偏高，肝腎功能有程度不等的損害及電解質(zhì)紊亂。

3.X線胸片；胸部原發(fā)病變；如COPD、廣泛肺部疾患、胸腔積液、氣胸等。

4.心電圖：可有心律失常、心肌缺血表現(xiàn)。

【診斷要點(diǎn)】

1.有缺氧及二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn)。

2.血?dú)夥治觯篜aBV8.0kPa,I型呼吸哀竭PaCS可正?；蛳陆?，II型呼吸衰竭PaC(L>6.67kPa。

3.胸部X線檢查：可有肺部相應(yīng)疾病的表現(xiàn)。

4.有原發(fā)病表現(xiàn)。

5.局部病人可有肝腎功能受損和電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)。

【治療要點(diǎn)】

1.合理氧療：I型呼衰者可給予較高濃度氧，I【型呼衰者予持續(xù)低流量吸氧，可選用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。

2,解除支氣管痙攣，改善通氣：

(1)3受體沖動(dòng)劑；霧化吸入沙丁胺醉，可用定量吸入(MD1)每次2~3揪，或0.5%沙丁胺醇1ml加2ml生

理鹽水霧化吸入。

[2)茶堿類(lèi)藥：靜脈或口服用藥、根據(jù)血茶堿濃度調(diào)整劑量。

(3)腎上腺皮質(zhì)激素。

3.根底疾病的治療：

(1)控制感染：使用敏感抗生素、靜脈給藥。

(2)糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂：呼吸衰竭常伴呼吸性酸中毒，注意低鈉血癥、高鉀血癥、低氯血癥、慎用

堿性藥物。

13)心衰的治療：以利尿、擴(kuò)血管藥物為主，強(qiáng)心劑官用較小劑量(為常規(guī)量的50%?60%)和短效制劑(如

西地蘭、地高辛等)。

4,營(yíng)養(yǎng)支持療法：每天應(yīng)靜脈供應(yīng)1500?3000卡熱量。如病人不能進(jìn)食，應(yīng)鼻飼流質(zhì)或給予靜骯高營(yíng)養(yǎng)。

5.對(duì)于特別緊急的【I型呼衰病人，在來(lái)不及實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)，可先靜滴呼吸興奮劑，同時(shí)密切觀察。

第十六節(jié)成人呼吸窘迫綜合征

【病史采集】

1.原發(fā)病如廣泛創(chuàng)傷，感染、中毒，吸入刺激性氣體或胃內(nèi)容物。

2.在原發(fā)病的根底上突然出現(xiàn)，或在幾天內(nèi)逐漸出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸窘迫。

【物理檢查】

L氣促。

2.肺水腫體征：肺部捻發(fā)音或濕羅音。

3.根底病的體征。

【輔助檢查】

L胸片：早期無(wú)異?；虺书g質(zhì)改變，繼之出現(xiàn)雙側(cè)大片均勻浸潤(rùn)影。

2.動(dòng)脈血?dú)夥治觯簢?yán)重低氧血癥，Pa(hV6()mgHg,經(jīng)提高吸入氧濃度也難以改善。

3.必要時(shí)作右心導(dǎo)管檢杳測(cè)定肺動(dòng)脈楔入壓，以除外心源性肺水腫。

4.其他針對(duì)原發(fā)病的檢查。

【診斷要點(diǎn)】

1.有根底病。

2.呼吸頻率大于35次/分。

3.胸片有肺水腫改變。

4.動(dòng)脈血?dú)夥治?Pa02<60mmHg,PaO2V35mmHg(早期)，氧合指數(shù)：PaO>/FI0><300(FI02：

吸入氣體氧濃度〕。

【鑒別診斷】

1.心源性肺水腫。

2.支氣管肺炎。

【治療原則】

1.收進(jìn)ICU治療，必要時(shí)作血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。

2.積極治療原發(fā)病，如抗感染、抗休克等。

3.一般治療：

(1)補(bǔ)液：應(yīng)補(bǔ)晶體液，有低蛋白血癥時(shí)才需補(bǔ)膠體液，應(yīng)在保證器官有效灌注前提卜.盡量限制補(bǔ)液量。

(2)營(yíng)養(yǎng)支持：鼻飼或靜脈高營(yíng)養(yǎng)。

(3)循環(huán)支持：保證有足夠的尿排出量，糾正貧血使血紅蛋白保持在10?12g/l,紅細(xì)胞壓積30?35%水平。

(4)胃腸道細(xì)胞保護(hù)：硫糖鋁胃管注入。

4.呼吸支持：

(1)絕大多數(shù)ARDS病人需通過(guò)人工氣道作機(jī)械通氣，以使PaSASOmmHg。

(2)根據(jù)病情選用呼氣末正正壓(PEEP),壓力控制通氣，反比通氣等技術(shù)，以到達(dá)防止肺泡萎陷一一不張，

同時(shí)又不使氣道壓過(guò)度升高，造成氣壓傷的危險(xiǎn)。

第十七節(jié)咯血

【病史采集】

1.病因：咯血常見(jiàn)病因有肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、肺膿瘍、金葡菌性肺炎、風(fēng)濕性二尖辨狹窄、

急性肺水腫等，罕見(jiàn)病因有：血液病、肺血管畸形、肺血管瘤、肺堵塞、鉤端螺旋體病肺大出血型等，故應(yīng)

作有關(guān)病因詢(xún)問(wèn)。

2.病癥：詢(xún)問(wèn)除各原發(fā)病因特有病癥外，要細(xì)致詢(xún)問(wèn)：

(1)呼吸道病癥：咳嗽性質(zhì)、痰量、顏色及氣味，咯血量多少和顏色，痰血之間的關(guān)系，是否伴有胸悶、呼

吸困難等。

(2)全身病癥：有否發(fā)熱、出汗、全身乏力、頭暈、心悸、發(fā)知等。

【物理檢查】

除注意原發(fā)病因有關(guān)體杳外，應(yīng)注意：

1.全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、面色、皮膚、淺表淋巴結(jié)。

2.頭部：鼻、咽喉、口腔的檢杳。

3.頸部：頸靜脈、頸動(dòng)脈、氣管位置。

4.胸部：外形、對(duì)稱(chēng)度、有否單側(cè)或局限性變形、運(yùn)動(dòng)度、肋間隙。

5.心臟：心尖搏動(dòng)位置及范圍、心界、心率、心律、心音、心雜音。

6.肺部：呼吸頻率及節(jié)律、語(yǔ)顫、呼吸音的性質(zhì)及強(qiáng)弱、羅音的性質(zhì)及范圍。

7.腹部：有無(wú)腹膜刺激征、腹水、肝脾腫大。

8.四肢：杵狀指(趾)、浮腫。

【輔助檢查】

1.實(shí)驗(yàn)室檢查：除原發(fā)病因檢查，血、小便及大便常規(guī)、血沉、出凝血時(shí)間、血型、痰抗酸桿菌、痰細(xì)胞學(xué)

檢查、痰普通菌培養(yǎng)、肝功能、兩對(duì)半、血糖。HBSAG陽(yáng)性者查血清HBV-DNA。必要時(shí)查血?dú)狻?/p>

2.器械檢查：

(1)胸片，必要時(shí)X線斷層或CT檢查(一般于咯血停止后進(jìn)行):

(2)心電圖，必要時(shí)作心動(dòng)超聲。

(3)纖維支氣管鏡：掌握適應(yīng)證，以了解出血部位、局部止血及獲取標(biāo)本；

(4)選擇性支氣管動(dòng)脈造影(BAG)及栓塞：適用于突發(fā)性大咯血持續(xù)300亳升/24小時(shí)以上者及原因不明的

隱源性咯血的診斷及治療。

【診斷要點(diǎn)】

1.病史：突發(fā)性喉癢、咳嗽、咯血絲痰、血痰或鮮血，局部可伴發(fā)熱、胸悶、氣促、呼吸困難、頭暈、出汗、

甚至休克。

2.體征：

(1)如果是單側(cè)局部較多濕羅音或伴呼吸音減低，這對(duì)判斷出血部位有幫助。

m常有心率增快、體溫升高、皮膚潮濕，咯血量大時(shí)可出現(xiàn)貧血征、血壓下降乃至休克，

(3)局部病人可出現(xiàn)血塊阻塞呼吸道，根據(jù)阻塞的不同部位可引起阻塞性肺不張、窒息等相應(yīng)的體征。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查：

(1)痰病原學(xué)及痰細(xì)胞學(xué)為必檢工程。

(2)胸片及X線斷層、CT、纖維支氣管鏡及BAG對(duì)局部病因診斷幫助甚大。

(3)不能無(wú)視相關(guān)疾病的常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，對(duì)這些疾病確診與鑒別有幫助。

【鑒別診斷】

1.嘔血：多伴有上腹不適、惡心、嘔吐、嘔吐暗竭呈咖啡色或暗紅色血液及血塊，混有食物殘?jiān)琍H值呈酸

性。失血量大，失血性休克較咯血多見(jiàn)。

2.鼻咽或口腔出血。

【治療原則】

1.一般治療：

(1)消除緊張恐懼心理，過(guò)度緊張者可給適量鎮(zhèn)靜劑(肺功能不全者忌用)，嚴(yán)格禁用強(qiáng)麻醉鎮(zhèn)咳劑(如嗎

啡、杜冷丁)。

(2)咯血量較多時(shí)囑絕對(duì)臥床，取出血側(cè)向平臥位，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)。

(3)大咯血時(shí)暫禁食、停止后進(jìn)溫涼流質(zhì)，3天后可進(jìn)普食，并保持大便通暢。

(4)咯血窒息關(guān)鍵是盡快去除呼吸道內(nèi)的血塊或積血，可采用體位引流法或氣管切開(kāi)氣管插管加吸引法，并

給予吸氧。

2.止血治療：

(1)垂體后葉素：用法為10單位參加生理鹽水20?40亳升靜脈緩慢注射，或以10?20單位加10葡萄糖液250

亳升靜滴。高血壓、冠心病、孕婦及老年人禁用。

(2)酚妥拉明5mg加10*葡萄糖液40亳升靜脈緩注，或10mg加10%葡萄糖液250毫升靜脈滴。較適于高血壓、慢

性阻塞性肺病及老年人。

(3)抗血纖溶芳酸或6-氨基已酸靜脈給藥。

3.失血過(guò)多者可少量屢次輸給新鮮血。

4.經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效反復(fù)咯血或大量咯血不止者，可經(jīng)支氣管動(dòng)脈造影后作支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)(BAE).

5,假設(shè)肺部病變局限而肺功能許可，最后可考慮外科手術(shù)治療。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

凡血止二周穩(wěn)定，且導(dǎo)致出血的根底疾病得到根本控制者可予出院。

第十八節(jié)呼吸系統(tǒng)疾病診療技術(shù)

肺功能檢查

【肺功能檢查的應(yīng)用范圍】

1.了解肺功能的根本狀態(tài)，明確肺功能障礙的程度及類(lèi)型，確定呼吸疾病的主要受損部位。

2.觀察肺功能損害的可復(fù)性，判斷疾病的預(yù)后,進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定.康復(fù)治療.胸科手術(shù)前準(zhǔn)備或其他外科

領(lǐng)域術(shù)前肺功能的評(píng)估。

3.判定藥物治療的效果。

4.進(jìn)行呼吸生理研究

【肺容量】

1.潮氣容積(tidalvolume,VT)：平靜呼吸時(shí),每次吸入或呼出的氣量,正常值約500ml。

2.殘氣容積(residualvolume,RY)：深呼氣后，肺內(nèi)不能呼出的殘留氣量,正常值:男性約1500ml,女性約

1000mlo

3.深吸氣量(inspiratorycapacity,IC)：平靜呼氣后能吸入的最大氣量,由VT+IRV組成,正常值：男性約

2600ml,女性約1600ml。

4.肺活量(Vitalcapacity,VC)：最大吸氣后能呼出的最大氣量,由IC+ERV組成,正常值:男性約3500ml,

女性約2500ml0

5.功能殘氣量(functionalresidualcapacity,FRC)：平靜呼氣后肺內(nèi)所含有氣量，由ERV+RV組成，正常