醫(yī)保drgs管理制度《醫(yī)保DRGs管理制度》總則一、目的為規(guī)范醫(yī)保DRGs（DiagnosisRelatedGroups，疾病診斷相關(guān)分組）管理工作，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，保障參保人員的醫(yī)療權(quán)益，根據(jù)國(guó)家和地方有關(guān)醫(yī)保政策法規(guī)，結(jié)合本公司實(shí)際情況，制定本管理制度。二、適用范圍本制度適用于本公司及其所屬各單位的醫(yī)保DRGs管理工作。包括醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理、醫(yī)療行為監(jiān)控等方面。三、管理原則1.以患者為中心原則：以保障參保人員的醫(yī)療權(quán)益為出發(fā)點(diǎn)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，滿足患者的醫(yī)療需求。2.醫(yī)保基金安全原則：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)，加強(qiáng)醫(yī)?；鸬墓芾砗捅O(jiān)督，確保醫(yī)?；鸬陌踩秃侠硎褂谩?.信息化管理原則：利用信息化手段，建立醫(yī)保DRGs管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控等工作的信息化管理。4.績(jī)效考核原則：將醫(yī)保DRGs管理工作納入績(jī)效考核體系，對(duì)相關(guān)部門和人員進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，激勵(lì)其積極履行職責(zé)。四、管理機(jī)構(gòu)及職責(zé)1.醫(yī)保管理部門負(fù)責(zé)公司醫(yī)保DRGs管理工作的組織、協(xié)調(diào)和監(jiān)督，制定醫(yī)保DRGs管理制度和工作流程，組織開展醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控等工作。2.財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)醫(yī)保費(fèi)用的結(jié)算和支付，審核醫(yī)保費(fèi)用的合理性和準(zhǔn)確性，配合醫(yī)保管理部門開展醫(yī)保DRGs管理工作。3.醫(yī)療部門負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用，配合醫(yī)保管理部門開展醫(yī)保DRGs管理工作。4.信息部門負(fù)責(zé)醫(yī)保DRGs管理信息系統(tǒng)的建設(shè)和維護(hù)，提供醫(yī)保DRGs管理工作所需的信息支持，保障信息系統(tǒng)的安全和穩(wěn)定運(yùn)行。醫(yī)保DRGs分組與付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一、醫(yī)保DRGs分組醫(yī)保DRGs是根據(jù)患者的疾病診斷、治療方式、病情嚴(yán)重程度等因素，將住院患者分為若干個(gè)診斷相關(guān)組，每個(gè)診斷相關(guān)組對(duì)應(yīng)一個(gè)相對(duì)固定的醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。本公司采用國(guó)家或地方統(tǒng)一的醫(yī)保DRGs分組標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)公司實(shí)際情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。二、醫(yī)保DRGs付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)保DRGs付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)醫(yī)保DRGs分組結(jié)果，按照一定的計(jì)算方法確定的每個(gè)診斷相關(guān)組的醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。本公司的醫(yī)保DRGs付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)包括醫(yī)保基金支付標(biāo)準(zhǔn)和患者自付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)?；鹬Ц稑?biāo)準(zhǔn)按照國(guó)家和地方有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，患者自付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)公司實(shí)際情況確定。三、醫(yī)保DRGs分組與付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整醫(yī)保DRGs分組與付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)根據(jù)國(guó)家和地方有關(guān)政策法規(guī)、醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、醫(yī)療費(fèi)用變化等因素進(jìn)行定期調(diào)整。本公司的醫(yī)保DRGs分組與付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整工作由醫(yī)保管理部門負(fù)責(zé)組織實(shí)施，調(diào)整方案應(yīng)經(jīng)公司管理層批準(zhǔn)后執(zhí)行。醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理一、結(jié)算方式本公司采用按病種付費(fèi)（DRGs）的結(jié)算方式，即根據(jù)醫(yī)保DRGs分組結(jié)果，按照醫(yī)?；鹬Ц稑?biāo)準(zhǔn)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。二、結(jié)算流程1.醫(yī)療服務(wù)提供：公司所屬各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照醫(yī)保政策規(guī)定和醫(yī)療服務(wù)規(guī)范，為參保患者提供醫(yī)療服務(wù)。2.費(fèi)用申報(bào)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者出院后，按照醫(yī)保DRGs分組結(jié)果，填寫醫(yī)保費(fèi)用申報(bào)單，將患者的醫(yī)療費(fèi)用信息報(bào)送醫(yī)保管理部門。3.費(fèi)用審核：醫(yī)保管理部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)送的醫(yī)保費(fèi)用申報(bào)單進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括醫(yī)保DRGs分組的準(zhǔn)確性、醫(yī)療費(fèi)用的合理性和準(zhǔn)確性等。4.費(fèi)用結(jié)算：醫(yī)保管理部門將審核通過的醫(yī)保費(fèi)用申報(bào)單報(bào)送醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照醫(yī)保基金支付標(biāo)準(zhǔn)與公司進(jìn)行結(jié)算，并將結(jié)算結(jié)果反饋給醫(yī)保管理部門。5.費(fèi)用支付：醫(yī)保管理部門將醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算的醫(yī)?；鹬Ц督o醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照公司財(cái)務(wù)制度進(jìn)行費(fèi)用核算和支付。三、結(jié)算周期醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算周期為月度結(jié)算，即每月結(jié)算一次上月的醫(yī)保費(fèi)用。四、結(jié)算數(shù)據(jù)管理醫(yī)保管理部門應(yīng)建立醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)管理制度，對(duì)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、整理、分析和歸檔，為醫(yī)保DRGs管理工作提供數(shù)據(jù)支持。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理一、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)1.住院死亡率：指住院患者中死亡人數(shù)占出院患者總數(shù)的比例。2.住院并發(fā)癥發(fā)生率：指住院患者中發(fā)生并發(fā)癥的人數(shù)占出院患者總數(shù)的比例。3.平均住院日：指住院患者的平均住院天數(shù)。4.藥品費(fèi)用占比：指住院患者藥品費(fèi)用占總醫(yī)療費(fèi)用的比例。5.耗材費(fèi)用占比：指住院患者耗材費(fèi)用占總醫(yī)療費(fèi)用的比例。二、醫(yī)療質(zhì)量控制措施1.建立醫(yī)療質(zhì)量管理制度，規(guī)范醫(yī)療行為，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理。2.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量。3.建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控體系，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決醫(yī)療質(zhì)量問題。4.加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理信息化建設(shè)，利用信息化手段對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和管理。三、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)1.定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的完成情況、患者滿意度等方面。2.將醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果納入績(jī)效考核體系，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，激勵(lì)其提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)療行為監(jiān)控管理一、監(jiān)控內(nèi)容1.醫(yī)療服務(wù)提供行為：包括診療項(xiàng)目的合理性、用藥的合理性、檢查檢驗(yàn)的合理性等方面。2.醫(yī)療費(fèi)用控制行為：包括醫(yī)療費(fèi)用的合理性、醫(yī)?；鸬氖褂们闆r等方面。3.醫(yī)療質(zhì)量管理行為：包括醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的完成情況、醫(yī)療安全等方面。二、監(jiān)控方式1.日常監(jiān)控：通過醫(yī)保DRGs管理信息系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)提供行為、醫(yī)療費(fèi)用控制行為和醫(yī)療質(zhì)量管理行為進(jìn)行日常監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正違規(guī)行為。2.專項(xiàng)檢查：定期組織開展專項(xiàng)檢查，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)提供行為、醫(yī)療費(fèi)用控制行為和醫(yī)療質(zhì)量管理行為進(jìn)行全面檢查，發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題。3.投訴舉報(bào)處理：及時(shí)處理患者和社會(huì)公眾的投訴舉報(bào)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為進(jìn)行調(diào)查處理。三、違規(guī)處理對(duì)發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，應(yīng)根據(jù)情節(jié)輕重給予相應(yīng)的處理，處理方式包括責(zé)令整改、暫停醫(yī)保結(jié)算、扣除醫(yī)?；鸬??？?jī)效考核管理一、考核指標(biāo)1.醫(yī)保DRGs管理指標(biāo)：包括醫(yī)保費(fèi)用控制指標(biāo)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)、醫(yī)療行為監(jiān)控指標(biāo)等方面。2.部門工作指標(biāo)：包括醫(yī)保管理部門的工作效率、工作質(zhì)量等方面。3.個(gè)人工作指標(biāo)：包括醫(yī)保管理人員的工作態(tài)度、工作能力、工作業(yè)績(jī)等方面。二、考核方式1.日常考核：通過醫(yī)保DRGs管理信息系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)保管理人員的日常工作進(jìn)行考核，考核內(nèi)容包括工作完成情況、工作質(zhì)量等方面。2.定期考核：定期組織開展績(jī)效考核，對(duì)醫(yī)保管理部門和醫(yī)保管理人員的工作進(jìn)行全面考核，考核內(nèi)容包括醫(yī)保DRGs管理指標(biāo)、部門工作指標(biāo)和個(gè)人工作指標(biāo)等方面。3.專項(xiàng)考核：針對(duì)醫(yī)保DRGs管理工作中的重點(diǎn)、難點(diǎn)問題，組織開展專項(xiàng)考核，考核內(nèi)容包括專項(xiàng)工作的完成情況、工作質(zhì)量等方面。三、考核結(jié)果應(yīng)用將績(jī)效考核結(jié)果作為醫(yī)保管理人員的