腎功能衰竭及其并發(fā)癥腎功能衰竭可分為急性腎衰竭(ARF)和慢性腎衰竭（CRF），腎衰竭患者是血液凈化治療的主要人群。急性腎衰竭的命名目前已被急性腎損傷(AKI)所取代，是一組以腎功能迅速下降為特點的臨床綜合征。慢性腎衰竭多數(shù)從慢性腎?。–KD）發(fā)展而來，是各種慢性腎臟病進(jìn)展的結(jié)果，最終進(jìn)展到終末期腎臟病（ESRD）或叫尿毒癥（Uremia）。腎衰竭主要臨床表現(xiàn)為腎小球濾過功能下降、腎小管濃縮和稀釋功能異常導(dǎo)致的毒素潴留（臨床常常用肌酐及尿素氮等氮質(zhì)代謝產(chǎn)物來監(jiān)測毒素潴留情況）和水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，以及內(nèi)分泌、全身各系統(tǒng)的并發(fā)癥。慢性腎衰竭也是一種臨床綜合征。本文重點講述慢性腎衰竭及其并發(fā)癥。1.慢性腎功能衰竭（CRF）CRF是各種慢性腎臟病發(fā)展的結(jié)果，有些急性腎衰竭未能完全恢復(fù)亦遺留CRF。慢性腎臟病臨床實踐指南建議的CKD診斷和分期標(biāo)準(zhǔn)：1）腎臟損傷（腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常）≥3個月，伴或不伴腎小球濾過率下降，臨床上表現(xiàn)為腎臟病理學(xué)檢查異?；蚰I臟損傷（血、尿成分或影像學(xué)檢查異常）；2）GFR＜60ml/min/1.73m2≥CKD早期認(rèn)識和完善CKD-CRF的早期綜合防治異常重要。即使采取了合適的治療措施，CKD仍會逐步進(jìn)展，腎功能逐步下降。腎功能下降到一定程度，腎臟無法維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定時，即出現(xiàn)全身有多個系統(tǒng)的癥狀、體征和多種檢查異常，稱為CKD或CRF的并發(fā)癥。1）維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡是腎臟的基本功能，腎臟具有強(qiáng)大的代償能力，腎功能喪失75%時仍能保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。CRF患者早期通常沒有明顯的臨床癥狀，但常有夜尿增多、尿滲透壓降低等尿液濃縮、稀釋功能障礙的表現(xiàn)。到了晚期，水、電解質(zhì)和酸堿失衡，可出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，常見的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的類型有：①水潴留：腎功能輕中度下降時，殘余腎功能仍保留溶質(zhì)重吸收功能，而水的重吸收功能降低，此時尚能進(jìn)行水負(fù)荷的調(diào)整，一般在GFR＜10ml/min才會出現(xiàn)水潴留。多數(shù)患者出現(xiàn)身體低垂部位的水腫，常見下肢水腫，部分患者出現(xiàn)漿膜腔積液如胸腔積液和腹腔積液。②鈉潴留：腎臟是鈉鹽代謝的重要臟器。由于鈉離子主要分布于細(xì)胞外，影響著細(xì)胞外水的分布和血容量的穩(wěn)定性。CRF發(fā)生后，隨著腎單位的丟失，腎小球濾過的鈉逐漸減少，導(dǎo)致體液內(nèi)的鈉濃度上升，細(xì)胞外液容量負(fù)荷加重，出現(xiàn)水鈉潴留，加重心血管負(fù)擔(dān)，易發(fā)生高血壓和充血性心功能不全。③高鉀血癥：腎臟是體內(nèi)排鉀的主要器官，尿中出現(xiàn)的鉀是遠(yuǎn)端腎小管分泌的結(jié)果，在腎功能嚴(yán)重下降時，腎臟排鉀能力下降，容易發(fā)生高鉀血癥。保鉀利尿藥、ACEI/ARB、β受體激動劑等藥物在不同程度上增加了醫(yī)源性高鉀血癥的風(fēng)險，在CRF患者使用時需要密切監(jiān)測血鉀水平。高鉀血癥的出現(xiàn)，最嚴(yán)重的后果是影響心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，可出現(xiàn)心率減慢、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯甚至室顫和心跳驟停，可危及患者生命，需要緊急臨床處理。④低鈣血癥和高磷血癥：早期的CRF患者的甲狀旁腺激素（PTH）水平升高，可抑制腎小管重吸收磷，促進(jìn)骨鈣釋放、增加腸道鈣吸收等方式以緩解低鈣血癥。但CRF晚期時，這一代償機(jī)制逐漸失去作用，腎臟不能有效排除多余的磷，出現(xiàn)磷潴留和高磷血癥。同時尿毒癥毒素導(dǎo)致骨骼對PTH抵抗，再加上維生素D缺乏，導(dǎo)致骨鈣釋放和腸道鈣質(zhì)吸收減少，最終導(dǎo)致低鈣血癥。⑤高鎂血癥：在CRF下降至30ml/min以下，腎臟不足以排出體內(nèi)存在的鎂離子，尤其在進(jìn)食高鎂飲食時，可出現(xiàn)鎂潴留。高鎂血癥可引起嗜睡、言語障礙、食欲不振等表現(xiàn)，還會抑制神經(jīng)肌肉功能和心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，引起腱反射減弱，心動過緩，房室傳導(dǎo)阻滯等現(xiàn)象。⑥代謝性酸中毒：CRF早期，由于殘余腎代償性增加氫離子的排泄和氨的產(chǎn)生，以及體內(nèi)骨質(zhì)堿儲備的動員，代謝性酸中毒尚能代償，到了CRF晚期，患者多出現(xiàn)陰離子間隙升高的代謝性酸中毒，嚴(yán)重酸中毒危害心血管系統(tǒng)時，可導(dǎo)致心肌收縮力減弱和心律失常發(fā)生；抑制神經(jīng)系統(tǒng)的功能時，可導(dǎo)致嗜睡和昏迷發(fā)生。酸中毒還會加重高鉀血癥，進(jìn)一步影響心血管系統(tǒng)。2）消化系統(tǒng)：消化系統(tǒng)癥狀是CRF最早和最突出的表現(xiàn)，可作為CRF診斷的線索。食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉是尿毒癥最常見的早期表現(xiàn)，而胃腸道癥狀可導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，進(jìn)一步加重腎功能惡化，形成惡性循環(huán)。晚期患者口中可帶特殊的氨味。由于毒素的影響，晚期患者胃腸道可出現(xiàn)彌漫的粘膜糜爛和潰瘍，發(fā)生消化道出血。3）心血管系統(tǒng)：心血管疾病和CKD的關(guān)系密切，也是ESRD患者死亡的首要原因。CRF患者心血管系統(tǒng)的并發(fā)癥包括：①高血壓：CRF患者高血壓的發(fā)生率高達(dá)80%，進(jìn)入ESRD階段超過95%的患者伴有高血壓，其原因和水鈉潴留、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的激活、交感興奮。血管內(nèi)皮功能異常等因素相關(guān)。高血壓加重了左心室負(fù)擔(dān)，超聲心動圖證實85%以上的CRF患者出現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)的改變；②動脈粥樣硬化：高血壓、脂代謝異常、高同型半胱氨酸血癥等因素促進(jìn)動脈粥樣硬化的發(fā)生，加之CRF患者合并的高凝狀態(tài)，增加了冠心病和其他血栓性疾病的發(fā)生：③心力衰竭：長期的高血壓引起心肌重塑和心功能失代償，動脈粥樣硬化和容量負(fù)荷加重心臟負(fù)擔(dān)，可導(dǎo)致心力衰竭的出現(xiàn)。此外，尿毒癥毒素可導(dǎo)致特異性心肌間質(zhì)纖維化，突出表現(xiàn)為左室肥厚和左室舒張功能下降，形成尿毒癥心肌病，也會促進(jìn)心力衰竭的發(fā)生；④心包炎：可分為尿毒癥性心包炎和透析相關(guān)性心包炎，病情進(jìn)展時可出現(xiàn)心包積液甚至心包填塞。4）近幾年的研究證實，血磷增高是心血管病死亡的獨立危險因素和血管鈣化的始動原因，這也構(gòu)成了CKD患者發(fā)生心血管疾病的特有因素。血管的鈣化防御是ESRD患者特有的血管鈣化，可導(dǎo)致心律失常、左室功能紊亂、缺血或充血性心衰的發(fā)生、鈣化可見于各級血管的內(nèi)膜和中層，而中層鈣化在年輕ESRD患者身上更為突出，其機(jī)理尚不明確，但高磷血癥、高鈣血癥、鈣磷乘積升高和PTH的高水平都是可能的因素，其中還包括含鈣的磷結(jié)合劑對血管鈣化的影響。5）另外，還值得重視的是，ESRD患者血液循環(huán)中某些促炎癥物質(zhì)和急性時相蛋白，如IL-6、TNF-α、同型半胱氨酸、hs-CRP等物質(zhì)的水平升高，長期處于“微炎癥”狀態(tài)，同樣增加了心血管疾病的風(fēng)險。這些炎癥物質(zhì)通過激活補(bǔ)體加重組織損傷、嚴(yán)重低鈉血癥時可伴有腦水腫，發(fā)生抽搐、頭痛、癲癇樣發(fā)作、昏迷等癥狀；⑶高磷血癥和低鈣血癥：AKI發(fā)生時，腎臟排磷顯著減少，若伴有明顯的代謝性酸中毒，高磷血癥可較突出，由于鈣磷乘積是一定的，高磷血癥的同時常伴隨低鈣血癥，部分患者因此發(fā)生肌肉痙攣；⑷高鎂血癥：AKI時高鉀血癥和高鎂血癥可同步發(fā)生，在肌肉損傷時高鎂血癥尤其突出，鎂離子對中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有抑制作用，嚴(yán)重高鎂時可引起呼吸抑制和心肌抑制；⑸代謝性酸中毒：可引起乏力、倦怠、惡心、嘔吐、深大呼吸、嗜睡，甚至昏迷，且更易出現(xiàn)室性心率紊亂和休克。AKI伴隨尿量增多的時期，雖然尿量增加，但腎臟尚不足以充分排泄體內(nèi)的氮質(zhì)廢物；如果多尿期持續(xù)3周以上，需警惕低鉀血癥。因此，在AKI的整個病程中，電解質(zhì)和酸堿平衡的監(jiān)測都是十分重要的。3）進(jìn)行性氮質(zhì)血癥。由于腎小球濾過率的下降以及部分患者高分解代謝的影響，體內(nèi)含氮廢物和其他代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，引起進(jìn)行性氮質(zhì)血癥發(fā)生?；颊呖沙霈F(xiàn)：⑴消化系統(tǒng)癥狀：是氮質(zhì)血癥的早期表現(xiàn)，常表現(xiàn)為食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等，嚴(yán)重時可發(fā)生消化道出血。水鈉潴留、酸中毒和電解質(zhì)紊亂也是胃腸道癥狀的加重因素；⑵神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：AKI時中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的發(fā)生率為40%，主要表現(xiàn)為尿毒癥腦病的癥狀，如嗜睡、定向力減退、記憶力下降、煩躁、譫妄、感覺異常、昏迷、抽搐及癲癇樣發(fā)作等，因病情輕重表現(xiàn)不一。如同慢性腎衰，可以有多系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)。AKI開始血液凈化治療的指征沒有統(tǒng)一固定標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患者原發(fā)病及臨床需要，有針對性進(jìn)行小球功能替代、容量平衡以及整體營養(yǎng)治療的支持等。總之，腎衰竭的并發(fā)癥涉及全身各個系統(tǒng)或器官，有急、危、重癥者，如電解質(zhì)紊亂心律失常，也有長期循序漸進(jìn)緩慢發(fā)展的，如高血壓、鈣磷代謝紊亂、心肌肥厚等。因此腎科醫(yī)師尤其是針對尿毒癥血液凈化患者的透析室醫(yī)師，既需要有全面的內(nèi)科及?？浦R，又需要掌握搶救處理危重病人的技能，這是腎功能衰竭患者得到高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的基本保障。

血液凈化方式選擇和注意事項終末期腎?。‥SRD）患者有賴于腎臟替代治療維持生命。目前，有三種腎臟替代治療方式，即血液透析（HD）、腹膜透析（PD）和腎移植。世界范圍內(nèi)，血液透析仍然是最常用的腎臟替代治療方式。其利用不同的透析膜特性清除體內(nèi)積聚的毒物（包括水和代謝產(chǎn)物），也通過在透析液中加入機(jī)體所需的某些物質(zhì)經(jīng)半透膜向體內(nèi)移動，從而使水、電解質(zhì)及酸堿趨向平衡，替代喪失功能的腎臟。在血液透析中心，我們常用的血液透析治療方式主要包括血液透析（低通量血液透析）、高通量血液透析、血液濾過、血液透析濾過及血液灌流等。表1-1常用血液凈化方式及其原理主要原理主要清除物質(zhì)血液透析彌散、超濾小分子血液濾過對流、超濾中分子血液透析濾過彌散、對流、超濾小、中分子高通量血液透析彌散、對流、超濾小、中分子血液灌流吸附蛋白結(jié)合率高物質(zhì)1.血液透析（低通量血液透析）所謂低通量，是指使用低通量透析器進(jìn)行的血液透析，即反映透析膜對水通透性的超濾系數(shù)（Kuf）＜10ml/h/mmHg，對中大分子清除能力的β2微球蛋白清除率＜10ml/min。長期以來這是最常用的血液凈化方式。1）血液透析原理：⑴溶質(zhì)清除：通過彌散的原理清除小分子溶質(zhì)，即溶質(zhì)從濃度高的一側(cè)穿越半透膜向濃度低的一側(cè)移動。溶質(zhì)的特性會影響彌散功能：溶質(zhì)分子量越小，彌散越快；根據(jù)布朗運動規(guī)律，溶質(zhì)濃度梯度差越大，彌散越快，蛋白結(jié)合率越高，彌散越慢。半透膜的特性影響彌散功能：溶質(zhì)的擴(kuò)散量與膜面積成正比，與膜厚度及阻力成反比；膜兩側(cè)附著的液層會增加擴(kuò)散的阻力。血流速與透析液流速影響彌散功能：透析時血流速增加，清除率增加；透析液流速增加，清除率增加；一般設(shè)定血流速與透析液流速之比為1:1.5-1:3。⑵水的清除：跨膜壓、透析膜的Kuf值影響對水的清除：跨膜壓越高，Kuf值越大，水分清除越快。另外，膜兩側(cè)的滲透壓影響水分的清除，水分從滲透壓低的一側(cè)向高的一側(cè)移動?？傊?，低通量血液透析透析器膜孔徑小，主要通過彌散作用清除水溶性小分子毒素，對血流動力學(xué)影響較大。2）血液透析適應(yīng)癥和禁忌癥⑴適應(yīng)癥終末期腎病：非糖尿病腎病 eGFR＜10ml/（min·1.73m2）；糖尿病腎病 eGFR＜15ml/（min·1.73m2）。當(dāng)有下列情況時，可酌情提前開始透析治療：嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)藥物治療等不能有效控制者，如容量過多包括急性心力衰竭、頑固性高血壓；高鉀血癥；代謝性酸中毒；高磷血癥；貧血；體重明顯下降和營養(yǎng)狀態(tài)惡化，尤其是伴有惡心、嘔吐等。注意eGFR并不是開始血液凈化治療的唯一標(biāo)準(zhǔn)，有時候即使eGFR達(dá)到了上述標(biāo)準(zhǔn)，只要患者情況穩(wěn)定沒有癥狀、無水腫、營養(yǎng)狀況良好也可暫時不開始血液凈化治療。急性腎損傷；藥物或毒物中毒；嚴(yán)重水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；其它：如嚴(yán)重高熱、低體溫等。⑵禁忌癥無絕對禁忌癥，但下列情況應(yīng)慎用，權(quán)衡血液凈化治療給患者帶來的風(fēng)險：顱內(nèi)出血或顱內(nèi)壓增高；藥物難以糾正的嚴(yán)重休克；嚴(yán)重心肌病變并有難治性心力衰竭；活動性出血；精神障礙不能配合血液透析治療。表1-2血液透析處方誘導(dǎo)透析維持透析血流量150-200ml/min200-400ml/min透析液流量可設(shè)定為500ml/min，如首次透析中發(fā)生嚴(yán)重透析失衡，可調(diào)低透析液流速透析液流速：500-800ml/min，血流速與透析液流速之比為1:1.5-1:3透析時間首次透析時間不超過2-3h，以后每次逐漸延長透析時間每周透析時間至少10h以上透析頻率適當(dāng)增加透析頻率每周3次透析超濾量每次透析超濾量不超過體重的5%；存在嚴(yán)重水腫、急性肺水腫等時，超濾速度和總量可適當(dāng)提高；在1~3個月逐步使透后體重達(dá)到理想的“干體重”每次透析超濾量不超過體重的5%；存在嚴(yán)重水腫、急性肺水腫等時，超濾速度和總量可適當(dāng)提高；每2周評估一次干體重2.高通量血液透析即用高通量透析器在容量控制的血液透析機(jī)上進(jìn)行常規(guī)血液透析的一種技術(shù)?？梢郧宄嗟姆肿恿扛蟮娜苜|(zhì)。高通量透析器需滿足兩項要求，對水的清除上，Kuf＞20ml/mmHg/h,對中大分子清除率高，β2微球蛋白清除率＞20ml/min。1）高通量血液透析原理⑴溶質(zhì)清除：除彌散原理外，還通過對流轉(zhuǎn)運清除溶質(zhì)。對流轉(zhuǎn)運是一種伴隨大量液體經(jīng)透析膜移動同時發(fā)生的溶質(zhì)被清除的物理現(xiàn)象，明顯改善對中大分子毒素的清除率。高通量透析膜材質(zhì)以合成膜為主，因此除上述彌散、對流作用外，其對蛋白質(zhì)及肽有一定的吸附作用。⑵水的清除：痛血液透析。2）設(shè)備要求⑴透析器：選用高通量透析器，即Kuf＞20ml/mmHg/h,β2微球蛋白清除率＞20ml/min。一般膜面積在1.5-1.8m2。⑵透析液：由于透析膜孔徑較大，為避免反超導(dǎo)致的熱源反應(yīng)，應(yīng)使用超純水，超純碳酸氫鹽透析液（最好使用B粉），透析機(jī)安裝內(nèi)毒素過濾器等。⑶其他：容量控制的普通血液透析機(jī)，血流量一般在250-500ml/min，透析液流量在500-800ml/min。3）高通量血液透析的臨床應(yīng)用有研究表明，高通量血液透析可以延遲透析β2-MG相關(guān)淀粉樣變性的發(fā)生，更好的保護(hù)殘余腎功能，有效降低血磷、升高血鈣，改善透析患者的脂代謝紊亂，減輕炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激和血管內(nèi)皮改變。在2007年的歐洲最佳臨床實踐指南中指出，可以考慮使用高通量合成膜減少長期透析治療患者的慢性合并癥。MPO研究發(fā)表后，指南進(jìn)行了修訂，指出合成膜高通量HD應(yīng)應(yīng)用于高危患者，即使低?；颊咭步ㄗh高通量HD。使用高通量透析時，一定要注意避免致熱源入血。要使用超純透析液，防止細(xì)菌污染，應(yīng)用內(nèi)毒素過濾器，預(yù)防反超濾。3.血液濾過血液濾過（HF）模仿正常人腎小球濾過和腎小管重吸收原理，以對流方式清除體內(nèi)過多的水分和尿毒癥毒素。與血液透析相比，血液濾過具有對血液動力學(xué)影響小，中分子物質(zhì)清除率高等優(yōu)點。1）血液濾過原理濾過或?qū)α髑宄茄簽V過時毒素清除的機(jī)制。當(dāng)水通過透析膜大量移動時會拖曳溶質(zhì)一起移動，這一溶質(zhì)拖曳現(xiàn)象稱為對流運動。對流轉(zhuǎn)運是一種伴隨大量液體經(jīng)透析膜移動同時發(fā)生的溶質(zhì)被清除的物理現(xiàn)象。HF的清除率不依賴溶質(zhì)的濃度梯度，直接與超濾量有關(guān)。溶質(zhì)的通量與膜對該物質(zhì)的篩系數(shù)有關(guān)，與分子量大小無關(guān)。篩系數(shù)是與超濾液中溶質(zhì)的濃度有關(guān)的一個參數(shù)，反映了透析膜的多孔性以及不同大小孔徑在膜中的分布。中大分子量溶質(zhì)的清除主要依靠對流。因此，HF大大改善了中分子毒素的清除率，但對小分子物質(zhì)的清除率差。2）設(shè)備要求不能用普通透析機(jī)，需使用具有補(bǔ)液泵的血液濾過機(jī)。透析器需選用高通量血濾器，血液透析中心使用的一般膜面積較大，在1.5-1.8m2或更大。置換液可在線生產(chǎn)，由于直接入血，要求達(dá)到靜脈輸液標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到非常低的細(xì)菌數(shù)及內(nèi)毒素污染。3）適應(yīng)癥和禁忌癥⑴適應(yīng)癥：急、慢性腎衰竭患者，特別是伴以下情況者：常規(guī)透析易發(fā)生低血壓；頑固性高血壓；常規(guī)透析不能控制的體液過多和心力衰竭；嚴(yán)重繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)；尿毒癥神經(jīng)病變；心血管功能不穩(wěn)定、多臟器衰竭及病情危重患者。⑵禁忌癥無絕對禁忌證，相對禁忌癥包括藥物難以糾正的嚴(yán)重休克或低血壓；嚴(yán)重心肌病變導(dǎo)致的心力衰竭；嚴(yán)重心律失常；精神障礙不能配合血液凈化治療等。4）置換液劑量設(shè)定可以采用前稀釋置換法（置換液在血濾器之前輸入）、后稀釋置換法（置換液在血濾器之后輸入）或混合稀釋法（置換液在血濾器前及后輸入）。前稀釋血流阻力小，濾過率穩(wěn)定，不易發(fā)生凝血。但清除率低，所需置換液量較大。建議前稀釋法置換量不低于40L～50L。后稀釋置換液用量較前稀釋法少，清除效率較前稀釋置換法高；但高凝狀態(tài)的患者容易導(dǎo)致濾器凝血。后稀釋法置換量為20L～30L?？梢酝ㄟ^以下公式簡單計算置換液量：后稀釋：置換液量＝（血流量*0.3*4*60）/1000-超濾量置換液量＝體重*40%~50%前稀釋：置換液量＝后稀釋置換液量*2置換液量＝體重*1.3注：單位置換液量：L；血流量：ml/min；超濾量：L；體重：kg維持性血液透析患者可間斷進(jìn)行HF治療，促進(jìn)中大分子毒素的清除，但需注意患者血鉀等小分子物質(zhì)的清除；進(jìn)行HF治療的患者，需保證有較高的血流量（＞250ml/min）,否則難以設(shè)定較大的置換液量，難以達(dá)到滿意的清除效果；血透中心所用血濾器一般面積均較普通透析器要大，新近行HF治療的患者注意觀察濾