護理疑難病例討論

呼吸內(nèi)科一病區(qū)病區(qū)

病歷簡介患者：龍素群性別：女年齡：73歲診斷：細(xì)菌性肺炎職業(yè)：退休入院時間：2023年5月15日病歷簡介

患者因：“咳嗽、咳痰伴氣緊半天”于2023-05-15收治入院。初步診斷：1.細(xì)菌性肺炎2.多發(fā)性腦梗死后遺癥3.氣管切開后拔管困難4.右側(cè)頸動脈瘤破裂伴蛛網(wǎng)膜下腔出血后遺癥5.2型糖尿病6.右側(cè)勁動脈瘤

現(xiàn)病史：入院前半天受涼后出現(xiàn)間斷咳嗽，呈陣發(fā)性，氣切管插管處噴出大量黃色粘痰，伴氣緊不適，嗜睡，無畏寒、發(fā)熱、無咯血、無腹瀉，無抽搐，無肢體新發(fā)肢體障礙，院外予以治療，遂今為治療來我院，門診以“細(xì)菌性肺炎”收入我科進一步治療。

病歷簡介

病歷簡介

查體T36.3℃，P76次/分，R20次/分，BP126/70mmHg，隨機血糖：6.8mmol/L,患者嗜睡狀，全身皮膚及鞏膜無黃染。體型消瘦，營養(yǎng)差，呼之無反應(yīng)，能自主睜眼，失語，氣管切開后插管，鼻飼管留置，喉間可聞及痰鳴音。雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及濕鳴。被動體位，平車推入病房，檢查不合作。雙側(cè)瞳孔等大等圓約0.3cm，對光反射存在。右側(cè)肢體張力增高，右上肢、右小肢肌力3級，左手手指攣縮狀，左上肢、左下肢肌力1級，四肢肌肉萎縮。

相關(guān)輔查入院后輔助檢查：1.血氣分析（含乳酸）：酸堿度(PH..)7.36，二氧化碳分壓51.00mmHg↑，氧分壓(PO2..)154.00mmHg↑，碳酸氫離子濃度28.80mmol/L↑2紅細(xì)胞總數(shù)(RBC)4.21×10^12/L，*血紅蛋白(HGB)114g/L↓，紅細(xì)胞壓積(HCT)36.20%，平均血紅蛋白濃度(MCHC)315.00g/L↓，紅細(xì)胞分度寬度SD(RDW_SD)49.4fL↑，紅細(xì)胞分度寬度CV(RDW_CV)15.3%↑，*血小板總數(shù)(PLT)152×10^9/L，血小板分布寬度(PDW)15.60fL↑，血小板平均體積(MPV)7.70fL，大血小板比率(P-LCR)11.80%↓，血小板壓積(PCT)0.12↓。

目前治療

1.予以一級護理，持續(xù)低流量（1-2L/min）吸氧，心電監(jiān)測及spo2監(jiān)測，持續(xù)氣道濕化，留置胃管等治療。2.給予靜脈抗感染，化痰等對癥治療。3.氣管插管病人，予氣道持續(xù)濕化、鹽水霧化，吸痰護理，氣管切開護理入院評估1.患者自理能力評估為重度依賴。2.噎嗆評估為高危患者。3.壓力性損傷評估高危。4.心理狀態(tài):不能評估。護理診斷：1.有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān)2.氣體交換受損：與痰液粘稠、不易排出有關(guān)3.有感染的危險：與氣管切開有關(guān)1.一般護理：保持病室整潔，床單元的清潔。2.氣管切開護理：保持氣切處敷料清潔，干燥，如有滲血，滲液立即更換，每日更換氣切內(nèi)套管，保持氣切內(nèi)套管通暢，保持氧氣吸入通暢有效3.皮膚護理：患者皮下脂肪薄，彈性差，受壓部位易發(fā)生壓力性損傷，應(yīng)保持皮膚清潔干燥，勤翻身，必要時使用氣墊床。4.口腔護理：每日用生理鹽水漱口，保持口腔清潔，預(yù)防感染。護理措施：5會陰護理：每日早晚消毒外陰。6.患者有胃管，應(yīng)保持胃管通暢在位。7.密切觀察病情：密切觀察患者生命體征，如有病情變化立即報告醫(yī)生。8.