醫(yī)療保障基金使用內部管理制度根據《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》、與省市醫(yī)療保障局簽署的《定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》和**市醫(yī)療保障局印發(fā)的《**市基本(生育)醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構考核評價指標(試行)》等文件規(guī)定，為加強醫(yī)療保障基金使用的管理，結合我院實際，特制定本制度。一、堅持“以病人為中心、以質量為核心”的發(fā)展理念，加強醫(yī)療質量管理和醫(yī)保服務管理，維護醫(yī)療保障基金合理使用，保障醫(yī)保病人權益。二、采取多渠道、多形式加強對醫(yī)務人員法律法規(guī)、醫(yī)保政策等學習培訓。設置醫(yī)保政策咨詢臺，為醫(yī)保病人提供優(yōu)質高效的咨詢和服務。三、醫(yī)保病人就醫(yī)時，嚴格執(zhí)行實名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，核驗醫(yī)保病人的有效身份憑證，做到人證相符。嚴禁誘導、協(xié)助他人冒名或虛假就醫(yī)、購藥，嚴禁提供虛假證明材料或者串通他人虛開費用單據、虛構醫(yī)藥服務項目。四、嚴格執(zhí)行首診負責制和因病施治的原則，為醫(yī)保病人提供合理必要的醫(yī)藥服務，合理檢查、合理診療、合理用藥，不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或提供其他不必要的醫(yī)藥服務。嚴格按規(guī)定書寫醫(yī)療文書，門診與住院病歷的診療記錄應當真實、完整、清晰，化驗檢查須有結果分析。住院醫(yī)囑、病程記錄、檢查結果、診斷、治療單記錄和票據、費用清單等相吻合。五、嚴格執(zhí)行入、出院和重癥監(jiān)護病房收治標準，不得分解住院、掛床住院；不得以醫(yī)保支付政策為由推諉拒收醫(yī)保病人，不得將超過指標控制的醫(yī)療費用轉嫁給醫(yī)保病人；醫(yī)保病人在住院期間需院內轉科治療的，不得中途辦理出院結算手續(xù)。六、嚴格執(zhí)行轉診轉院制度，確因醫(yī)療技術和設備條件限制需轉往省外醫(yī)療機構治療的，按照醫(yī)療保障局相關規(guī)定及時為醫(yī)保病人辦理轉診轉院審批手續(xù)。七、嚴格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務項目等目錄，為醫(yī)保病人提供合理、必要的基本醫(yī)療服務，優(yōu)先配備和使用醫(yī)保目錄內的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務項目，控制醫(yī)保病人自費比例，不斷提高醫(yī)療保障基金使用效率，控制醫(yī)藥費用不合理增長。八、保障醫(yī)保病人的知情同意權。除急診、搶救等特殊情形外，凡需提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的項目和費用的，應當經醫(yī)保病人或者其近親屬、監(jiān)護人同意；使用物理治療與康復、中醫(yī)診療、精神科診療等項目應由具有相關資質的醫(yī)護人員開展和建立治療臺賬，明確記錄治療項目、部位、次數(shù)、療程和治療目的等，并需醫(yī)保病人或近親屬、監(jiān)護人簽字確認。九、嚴格執(zhí)行門診慢特病病種管理相關規(guī)定，按照門診慢特病病種認定標準進行認定，嚴禁出具虛假認定證明；加強門診慢特病病人管理，規(guī)范診療流程和標準，保障藥品供應和合理使用，為門診慢特病病人提供優(yōu)質服務，按規(guī)定執(zhí)行門診處方外配制度。十、嚴格執(zhí)行國家藥品、耗材價格政策和診療項目收費規(guī)定，確保醫(yī)保目錄內藥品、醫(yī)用耗材的供應，嚴格按照有關規(guī)定購進、使用、管理藥品和醫(yī)用耗材，建立“進、銷、存”臺賬。不得重復收費、超標準收費、分解項目收費；不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施收費。十一、按照國家和貴州省醫(yī)療保障局要求建立醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務項目、疾病病種等基礎數(shù)據庫，按規(guī)定執(zhí)行國家統(tǒng)一的醫(yī)保編碼?；A數(shù)據庫信息應當準確真實，并做好院內信息系統(tǒng)與醫(yī)療保障局數(shù)據信息準確對應，及時全面準確向醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送醫(yī)療保障基金使用有關數(shù)據。十二、按規(guī)定將住院期間費用全額計入住院總費用進行及時結算。不得要求住院醫(yī)保病人到門診繳費或院外購藥(“雙通道”管理的特殊藥品除外)。十三、按照規(guī)定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料，嚴禁偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)療文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料。十四、保障醫(yī)保病人合法權益，提供醫(yī)療費用查詢服務和費用清單，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險公示制度，自覺接受監(jiān)督，向社會公開投訴渠道，并設置投訴箱。十五、積極配合醫(yī)療保障等行政部門監(jiān)督檢查，如實提供相關資料和信息，不得拒絕、阻礙檢查或謊報、瞞報。十六、醫(yī)院各科室設置兼職醫(yī)保管理員，協(xié)助醫(yī)保管理部門做好醫(yī)保管理服務工作，制訂本科室醫(yī)保管理服務持續(xù)改進計劃和具體落實措施，分析總結本科室醫(yī)保管理服務情況，提出整改措施并組織實施。十七、醫(yī)保管理部門監(jiān)