長三角醫(yī)療服務協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機構）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者或委托方）：姓名/名稱：________________身份證號/統(tǒng)一社會信用代碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于甲方作為長三角地區(qū)具備專業(yè)醫(yī)療服務能力的醫(yī)療機構，乙方有接受醫(yī)療服務的需求，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方為乙方提供醫(yī)療服務事宜達成如下協(xié)議：一、服務內(nèi)容及要求（一）醫(yī)療服務項目1.門診服務甲方為乙方提供普通門診、專家門診等各類門診醫(yī)療服務，乙方可根據(jù)自身病情及需求預約相應科室及醫(yī)生。2.住院服務若乙方需要住院治療，甲方應按照醫(yī)療規(guī)范為乙方安排合適的病房，并提供全面的住院醫(yī)療服務，包括但不限于病情診斷、治療方案制定、手術（如有）、護理等。3.特殊醫(yī)療服務根據(jù)乙方具體病情及需求，甲方可提供如康復治療、心理咨詢、醫(yī)學檢驗、醫(yī)學影像檢查等特殊醫(yī)療服務項目。（二）服務標準1.甲方應配備專業(yè)的醫(yī)療團隊，醫(yī)生具備相應的執(zhí)業(yè)資格及豐富的臨床經(jīng)驗，護士具備專業(yè)護理資質(zhì)，確保醫(yī)療服務的質(zhì)量和安全。2.甲方應使用符合國家質(zhì)量標準的藥品、醫(yī)療器械及耗材，保證醫(yī)療設備的正常運行和定期維護。3.甲方應按照醫(yī)療行業(yè)規(guī)范和操作流程為乙方提供服務，確保診斷準確、治療有效、護理周到，保障乙方的合法權益。二、雙方權利與義務（一）甲方權利1.有權按照國家法律法規(guī)及本協(xié)議約定向乙方收取醫(yī)療服務費用。2.在乙方未按照約定支付費用或存在其他違約行為時，有權暫?；蚪K止部分或全部醫(yī)療服務。3.根據(jù)乙方病情及醫(yī)療需要，有權合理調(diào)整治療方案，但應提前告知乙方并說明理由。（二）甲方義務1.提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務，盡最大努力保障乙方的健康權益，對乙方的病情嚴格保密。2.詳細向乙方說明醫(yī)療服務的內(nèi)容、流程、風險及費用等信息，確保乙方充分了解并同意后實施醫(yī)療行為。3.在醫(yī)療服務過程中，如發(fā)現(xiàn)乙方病情變化或出現(xiàn)其他突發(fā)情況，應及時采取相應的醫(yī)療措施，并告知乙方及家屬。4.按照國家相關規(guī)定，妥善保管乙方的病歷、檢查報告等醫(yī)療資料，不得擅自篡改或丟失。（三）乙方權利1.有權了解自身病情、治療方案、醫(yī)療風險及費用等信息，要求甲方作出詳細解釋。2.有權自主選擇醫(yī)療服務項目及醫(yī)生（在甲方提供的范圍內(nèi)），并對不滿意的服務提出意見和建議。3.在醫(yī)療服務過程中，如認為甲方存在醫(yī)療過錯或違反協(xié)議約定，有權向甲方提出異議或投訴。（四）乙方義務1.如實向甲方告知自身病史、過敏史、家族病史等相關信息，配合甲方進行診斷和治療。2.按照約定及時支付醫(yī)療服務費用，如有特殊情況需提前與甲方協(xié)商。3.遵守甲方的醫(yī)療規(guī)章制度，聽從醫(yī)護人員的安排和指導，積極配合治療。三、醫(yī)療費用及支付方式（一）費用明細1.門診費用：根據(jù)乙方實際就診的科室、項目及藥品使用情況，按照國家物價部門規(guī)定的收費標準收取。2.住院費用：包括床位費、診療費、檢查費、治療費、藥費、護理費等，具體費用根據(jù)乙方住院期間的實際發(fā)生情況結算。3.特殊醫(yī)療服務費用：康復治療、心理咨詢、醫(yī)學檢驗、醫(yī)學影像檢查等特殊項目的費用，按照單項收費標準收取。（二）支付方式1.乙方應在就診時或住院前，按照甲方要求預交一定金額的醫(yī)療費用，具體金額根據(jù)病情及治療預估費用確定。2.醫(yī)療服務結束后，甲方應及時向乙方提供費用清單，乙方在收到清單后的[X]個工作日內(nèi)進行核對，如無異議，應在[X]個工作日內(nèi)結清剩余費用。3.乙方可選擇現(xiàn)金、銀行卡、電子支付等方式支付醫(yī)療費用，甲方應提供相應的支付渠道并開具合法有效的票據(jù)。四、保密條款1.雙方應對在本協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、技術秘密、患者信息等予以保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。五、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定提供醫(yī)療服務，導致乙方人身損害或其他損失的，應承擔相應的賠償責任，包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、殘疾賠償金（如有）、死亡賠償金（如有）等。2.若甲方擅自泄露乙方隱私信息，給乙方造成不良影響或損失的，應向乙方賠禮道歉，并賠償乙方因此遭受的損失。3.若甲方未按照國家規(guī)定收取費用或多收費用的，應退還多收部分，并按照多收金額的[X]%向乙方支付違約金。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照約定支付醫(yī)療費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金；逾期超過[X]日的，甲方有權暫?；蚪K止醫(yī)療服務，并要求乙方支付已發(fā)生的全部費用及違約金。2.若乙方故意隱瞞病情或提供虛假信息，導致甲方誤診或誤治，乙方應承擔由此產(chǎn)生的全部責任，包括但不限于賠償甲方因此遭受的損失、繼續(xù)支付醫(yī)療費用等。3.若乙方違反甲方的醫(yī)療規(guī)章制度，不聽從醫(yī)護人員安排，影響醫(yī)療秩序或?qū)ψ陨砑八私】翟斐蓳p害的，應自行承擔相應后果，并賠償甲方因此遭受的損失。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為[X]年。協(xié)議期滿后，雙方如無異議，則自動延續(xù)[X]年。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲