工傷保險(xiǎn)提前墊付協(xié)議書(shū)?甲方（墊付方）：名稱(chēng)：[墊付方公司名稱(chēng)]統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：[具體代碼]法定代表人：[姓名]地址：[公司地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方（受墊付方）：姓名：[受墊付方姓名]性別：[性別]身份證號(hào)碼：[身份證號(hào)]地址：[家庭住址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方在工作過(guò)程中遭受事故傷害，需要進(jìn)行及時(shí)的醫(yī)療救治，但因乙方自身經(jīng)濟(jì)困難等原因無(wú)法立即支付全部醫(yī)療費(fèi)用，甲方作為乙方工傷保險(xiǎn)的相關(guān)責(zé)任主體，根據(jù)法律法規(guī)的規(guī)定及實(shí)際情況，愿意為乙方提前墊付工傷保險(xiǎn)相關(guān)費(fèi)用。經(jīng)雙方友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、墊付費(fèi)用的范圍及標(biāo)準(zhǔn)（一）墊付費(fèi)用范圍1.醫(yī)療費(fèi)用：包括但不限于掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用。2.康復(fù)費(fèi)用：經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)需要進(jìn)行康復(fù)治療的，甲方墊付符合規(guī)定的康復(fù)費(fèi)用，包括康復(fù)治療費(fèi)、康復(fù)輔助器具費(fèi)等。3.輔助器具配置費(fèi)用：按照國(guó)家和地方有關(guān)規(guī)定，為乙方配置輔助器具所產(chǎn)生的費(fèi)用，如假肢、矯形器、輪椅等。（二）墊付費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)甲方按照國(guó)家及地方現(xiàn)行有效的工傷保險(xiǎn)政策法規(guī)所規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行墊付。對(duì)于超出政策法規(guī)范圍的費(fèi)用，甲方有權(quán)不予墊付。二、墊付程序（一）申請(qǐng)乙方或其家屬應(yīng)在事故發(fā)生后及時(shí)向甲方提出墊付申請(qǐng)，并提交以下材料：1.填寫(xiě)完整的《工傷保險(xiǎn)墊付申請(qǐng)表》，詳細(xì)說(shuō)明事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、受傷情況、預(yù)計(jì)醫(yī)療費(fèi)用等信息。2.乙方的身份證明文件，包括身份證、戶(hù)口簿等復(fù)印件。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、病歷、檢查報(bào)告等相關(guān)醫(yī)療資料。4.其他可能需要的證明材料，如勞動(dòng)合同、事故證明等。（二）審核甲方收到乙方的墊付申請(qǐng)后，應(yīng)在[X]個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括申請(qǐng)材料的真實(shí)性、完整性以及墊付費(fèi)用是否符合工傷保險(xiǎn)政策法規(guī)的規(guī)定。如申請(qǐng)材料不齊全或不符合要求，甲方應(yīng)及時(shí)通知乙方補(bǔ)充或更正。（三）墊付經(jīng)審核通過(guò)后，甲方將按照審核確定的墊付金額，在[X]個(gè)工作日內(nèi)將款項(xiàng)支付至乙方指定的銀行賬戶(hù)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)賬戶(hù)。如遇特殊情況需要延長(zhǎng)墊付時(shí)間的，甲方應(yīng)提前通知乙方并說(shuō)明理由。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的申請(qǐng)墊付材料及相關(guān)證明文件。有權(quán)對(duì)乙方的醫(yī)療救治情況及費(fèi)用支出進(jìn)行監(jiān)督和檢查，如發(fā)現(xiàn)乙方存在騙取工傷保險(xiǎn)待遇等違法行為，有權(quán)停止墊付并依法追究乙方的法律責(zé)任。在墊付費(fèi)用后，有權(quán)按照法律法規(guī)的規(guī)定向工傷保險(xiǎn)基金申請(qǐng)結(jié)算墊付費(fèi)用。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的程序和標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)為乙方墊付工傷保險(xiǎn)相關(guān)費(fèi)用。對(duì)乙方提供的申請(qǐng)材料及個(gè)人信息予以保密，但法律法規(guī)另有規(guī)定或因履行法定職責(zé)需要的除外。協(xié)助乙方辦理工傷保險(xiǎn)待遇申報(bào)等相關(guān)手續(xù)，提供必要的指導(dǎo)和幫助。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定獲得甲方的工傷保險(xiǎn)墊付費(fèi)用。有權(quán)要求甲方對(duì)墊付費(fèi)用的審核結(jié)果進(jìn)行說(shuō)明和解釋。2.義務(wù)如實(shí)向甲方提供事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、受傷情況、醫(yī)療救治等相關(guān)信息，不得隱瞞或虛報(bào)。配合甲方進(jìn)行調(diào)查核實(shí)工作，按照要求提供相關(guān)證明材料和資料。在醫(yī)療救治過(guò)程中，應(yīng)遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度，接受合理的治療建議，不得故意拖延治療或進(jìn)行不必要的檢查、治療。在獲得工傷保險(xiǎn)待遇后，應(yīng)按照本協(xié)議約定及時(shí)償還甲方墊付的費(fèi)用。四、費(fèi)用償還（一）償還期限乙方在獲得工傷保險(xiǎn)待遇后，應(yīng)在[X]個(gè)工作日內(nèi)將甲方墊付的費(fèi)用償還給甲方。（二）償還方式乙方應(yīng)將償還費(fèi)用支付至甲方指定的銀行賬戶(hù)，支付憑證應(yīng)及時(shí)提供給甲方。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任如甲方未按照本協(xié)議約定及時(shí)為乙方墊付費(fèi)用，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.如乙方提供虛假申請(qǐng)材料騙取甲方墊付費(fèi)用的，乙方應(yīng)返還甲方墊付的全部費(fèi)用，并按照騙取金額的[X]%向甲方支付違約金。同時(shí)，甲方有權(quán)依法追究乙方的法律責(zé)任。2.如乙方未按照本協(xié)議約定及時(shí)償還甲方墊付費(fèi)用的，每逾期一日，應(yīng)按照未償還金額的[X]%向甲方支付逾期違約金。逾期超過(guò)[X]日的，甲方有權(quán)采取法律手段追討墊付費(fèi)用，并要求乙方承擔(dān)因此給甲方造成的一切損失。六、爭(zhēng)議解決本協(xié)議在履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：___________