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文檔簡介
工傷死亡保險理賠協(xié)議書?甲方(保險人):名稱:[保險公司名稱]法定代表人:[姓名]地址:[公司地址]聯(lián)系方式:[聯(lián)系電話]乙方(受益人):姓名:[受益人姓名]性別:[受益人性別]身份證號:[身份證號碼]地址:[聯(lián)系地址]聯(lián)系方式:[聯(lián)系電話]鑒于[被保險人姓名]于[工傷事故發(fā)生時間]在[工傷事故發(fā)生地點]因工作原因遭受事故傷害,經(jīng)搶救無效死亡。甲方作為承保[被保險人姓名]工傷保險的保險公司,根據(jù)相關保險合同約定及法律法規(guī)規(guī)定,就工傷死亡保險理賠事宜,甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:一、理賠依據(jù)及保險合同情況1.[被保險人姓名]所在單位為其投保了工傷保險,保險合同編號為[保險合同編號],保險期間自[保險起始日期]至[保險終止日期]。2.根據(jù)保險合同約定及相關法律法規(guī),甲方應就[被保險人姓名]的工傷死亡承擔保險理賠責任。經(jīng)甲方審核確認,本次事故屬于保險責任范圍。二、理賠金額及支付方式1.甲方同意向乙方支付工傷死亡保險理賠金共計人民幣[X]元(大寫:[大寫金額])。該理賠金包含喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補助金等全部法定賠償項目。2.支付方式:甲方將在本協(xié)議簽訂后的[X]個工作日內,將上述理賠金一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定銀行賬戶信息如下:開戶銀行:[開戶銀行名稱]賬戶名稱:[賬戶持有人姓名]銀行賬號:[銀行賬號]三、雙方權利義務(一)甲方權利義務1.權利有權要求乙方提供與理賠相關的證明材料,并對材料的真實性、完整性進行審核。有權根據(jù)法律法規(guī)及保險合同約定,對理賠事宜進行調查核實。2.義務按照本協(xié)議約定的金額和支付方式,及時足額向乙方支付工傷死亡保險理賠金。對乙方提供的證明材料及理賠申請進行及時審核,并在合理期限內給予答復。承擔因履行本協(xié)議而產(chǎn)生的各項稅費(如有)。(二)乙方權利義務1.權利有權要求甲方按照本協(xié)議約定支付工傷死亡保險理賠金。有權就理賠事宜向甲方進行咨詢和溝通。2.義務向甲方提供真實、準確、完整的與理賠相關的證明材料,包括但不限于工傷認定決定書、死亡證明、身份證明、親屬關系證明等。如因乙方提供虛假材料導致甲方遭受損失的,乙方應承擔全部賠償責任。配合甲方進行理賠調查核實工作,如實陳述事故經(jīng)過及相關情況。在收到甲方支付的理賠金后,向甲方出具收款憑證。四、違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和金額向乙方支付理賠金,每逾期一日,應按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的,乙方有權解除本協(xié)議,并要求甲方支付已逾期未付的理賠金及違約金,同時承擔乙方因此遭受的全部損失(包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等)。2.若乙方提供虛假證明材料或拒絕配合甲方進行理賠調查核實工作,導致甲方無法按照本協(xié)議約定支付理賠金或引發(fā)其他糾紛的,乙方應返還已取得的部分或全部理賠金,并承擔甲方因此遭受的全部損失(包括但不限于重新核定理賠金額的差額、訴訟費、律師費、差旅費等)。3.任何一方違反本協(xié)議其他條款約定的,應向對方支付違約金人民幣[X]元,并賠償對方因此遭受的全部損失。五、保密條款1.雙方應對在本協(xié)議簽訂及履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對方書面同意,任何一方不得向第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關法律法規(guī)的規(guī)定。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議,應首先通過友好協(xié)商解決;協(xié)商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協(xié)議,補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的,以補充協(xié)議為準。甲方(蓋章):__________________法定代表人或
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