附件1

安徽省水利安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化

創(chuàng)

建

計(jì)

劃

申請單位：（蓋章）

申請類別：

申請性質(zhì)：等級：

聯(lián)系方式：

申請日期：年月日

-13-

**（單位名稱）水利安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化**級

達(dá)標(biāo)創(chuàng)建計(jì)劃

一、單位概況

……

二、基本條件符合性自查情況

單位基本條件符合性自查表

序符合

自查項(xiàng)目

號情況

1水利工程施工、監(jiān)理單位具有獨(dú)立法人資格。

2安全生產(chǎn)許可證（設(shè)立有安全生產(chǎn)行政許可的）有效。

申請單位在申請等級評審之日前1年內(nèi)未發(fā)生造成人員

死亡或重傷3人及以上或直接經(jīng)濟(jì)損失100萬元以上的生產(chǎn)安

3

全事故，無非法違法生產(chǎn)經(jīng)營建設(shè)行為，重大事故隱患已治理

并達(dá)到安全生產(chǎn)要求。

4未被列入水利建設(shè)市場“黑名單”且處于公開期內(nèi)。

水利水電工程施工、監(jiān)理單位申報(bào)三級的，應(yīng)當(dāng)有不少于

2個(gè)300萬元（以施工合同金額為準(zhǔn)，下同）以上規(guī)模的單體

水工建筑物或構(gòu)筑物或1個(gè)800萬元以上規(guī)模的省內(nèi)工程現(xiàn)場

5（含造價(jià)不少于200萬元的單體水工建筑物或構(gòu)筑物）；申報(bào)

二級的，應(yīng)當(dāng)具有不少于2個(gè)600萬元以上規(guī)模的單體水工建

筑物或構(gòu)筑物，或具有1個(gè)1200萬元以上規(guī)模的省內(nèi)工程現(xiàn)

場（含造價(jià)不少于300萬元的單體水工建筑物或構(gòu)筑物）。

注：對照本辦法第十一條逐條填寫。

-14-

三、水利工程建設(shè)管理情況

(一)**工程（標(biāo)段）

應(yīng)包括工程主要建設(shè)內(nèi)容，合同額，合同工期，開工日

期，工程規(guī)模，建筑物等級，工程技術(shù)指標(biāo)（庫容、壩高、

流量、裝機(jī)容量等），目前形象進(jìn)度等。

(二)**工程（標(biāo)段）

（同上）

……

水利工程項(xiàng)目法人、施工、監(jiān)理單位應(yīng)填報(bào)省內(nèi)承建的

所有項(xiàng)目清單，格式參照附件2附錄B《水利安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)

化自評報(bào)告》中樣表。

四、創(chuàng)建計(jì)劃

從策劃準(zhǔn)備、初始狀態(tài)評審、教育培訓(xùn)、管理文件制（修）

訂、實(shí)施運(yùn)行及整改、單位自評、達(dá)標(biāo)申請等階段明確工作

計(jì)劃和階段任務(wù)。

(一)策劃準(zhǔn)備（年月日至年月日）

階段任務(wù):

(二)初始狀態(tài)評審（年月日至年月日）

階段任務(wù):

……

-15-

附件２

安徽省水利安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化

申

請

材

料

申請單位：（蓋章）

申請類別：

申請性質(zhì)：等級：

申請日期：年月日

-16-

材料報(bào)送要求

1.申請材料包括申請表、自評報(bào)告和支撐性材料。

2.自評報(bào)告應(yīng)全面、概括地反映標(biāo)準(zhǔn)化自主評定的前期

準(zhǔn)備、自評過程和結(jié)果等內(nèi)容，用語規(guī)范、表述簡潔，并單

獨(dú)成冊，自評報(bào)告中應(yīng)提供建設(shè)和自評過程中的影像資料。

不同申報(bào)單位的自評報(bào)告不得存在大面積雷同，否則兩者均

不予通過。

3.支撐性材料應(yīng)按附錄C要求提供，排列順序同清單順

序，單獨(dú)成冊，內(nèi)容較多的可分多冊裝訂。

4.提供申請材料真實(shí)性承諾書1份，承諾本單位具備規(guī)

定的關(guān)于生產(chǎn)安全事故、非法違法生產(chǎn)經(jīng)營建設(shè)行為、重大

事故隱患等方面的申請條件，承諾申請水利安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化

評審中所提交的各類材料（文件、資料、證照等）均真實(shí)、

有效、合法，復(fù)印件與原件一致，并加蓋單位印章。

5.報(bào)送程序：完成自評并符合申請條件的單位，應(yīng)按規(guī)

定將申請材料報(bào)送相關(guān)單位審核通過后，報(bào)送至省水利安全

生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評審委員會辦公室。申報(bào)材料宜采用A4雙面打

印,軟裝封面，并裝訂成冊，包括自評報(bào)告、申請表、支撐

性材料紙質(zhì)各1份，材料電子版發(fā)送至指定電子郵箱，紙質(zhì)

版與電子版內(nèi)容應(yīng)保持一致。

6.聯(lián)系方式：

-17-

省水利水電基本建設(shè)管理/p>

電子郵箱：ahsljdc＠

附錄：A.水利安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評審申請表

B.水利安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評報(bào)告（格式）

C.支撐性材料清單

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附錄A

水利安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評審申請表

申請單位：

申請類別：

申請性質(zhì)：等級：

申請日期：年月日

安徽省水利廳制

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申請表填報(bào)說明

1.“申請單位”填寫申請單位完整名稱并加蓋申請單位印章。

2.“申請類別”按所屬類別填寫，如“水利工程項(xiàng)目法人”、“水

利水電施工企業(yè)”、“水利工程建設(shè)監(jiān)理單位”、“水利水電勘測

設(shè)計(jì)單位”、“水利工程運(yùn)行管理單位”、“水文監(jiān)測單位”、“水

利后勤保障單位”等。

3.“申請性質(zhì)”為“初次評審”或“復(fù)評”?！暗燃墶睘椤耙患墶?、

“二級”或“三級”。

-20-

水利安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評審申請表

申請單位

地址

是否有安全□是，機(jī)構(gòu)名稱：

管理機(jī)構(gòu)□否

專職安全特種作業(yè)

職工總數(shù)人人人

管理人員人員

法定代表人電話傳真

電話傳真

聯(lián)系人

手機(jī)電子信箱

申請性質(zhì)：□初次評審□復(fù)評

本次申請

申請等級：□一級□二級□三級

本次申請前本專業(yè)曾經(jīng)取得的標(biāo)準(zhǔn)化等級：□一級□二級□三級□無

是否委托□是，機(jī)構(gòu)名稱：

中介機(jī)構(gòu)咨詢□否

單位自主評定得分：

單位自主評定結(jié)論：

法定代表人(簽名)：（申請單位印章）

年月日

市級水行政主管部門意見：

負(fù)責(zé)人(簽名)：（市級水行政主管部門印章）

年月日

省水利廳審核意見：

負(fù)責(zé)人（簽名）：（單位印章）

年月日

-21-

附錄B

水利安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評報(bào)告（格式）

《自評報(bào)告》包括：封面、承諾書、目錄、單位概況、安全

生產(chǎn)管理狀況、基本條件的符合情況、自主評定工作開展情況、

自主評定打分表、發(fā)現(xiàn)的主要問題、整改計(jì)劃和措施、整改完成

情況、自主評定結(jié)果等。

《自評報(bào)告》封面格式如表1所示。其中，“自評等級”是

指水利生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化一級、二級或三級。

-22-

表1安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評報(bào)告封面

水利安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評報(bào)告

自評等級：

（自評單位名稱）

年月日

-23-

表2承諾書

承諾書

本單位鄭重承諾：

一、我單位申請水利安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評審中所提交的各類材料

（文件、資料、證照等）均真實(shí)、有效、合法，復(fù)印件與原件一致。

二、我單位具備以下條件：

……

法定代表人（簽字）：

單位名稱（加蓋印章）：

年月日

注：承諾第二項(xiàng)中具備的具體條件，按本辦法第十條填寫。

-24-

《自評報(bào)告》目錄即自評報(bào)告的編寫綱要。

表3安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評報(bào)告目錄

目錄

一、單位概況…………………頁碼

二、安全生產(chǎn)管理狀況………頁碼

三、基本條件的符合情況……頁碼

四、自主評定工作開展情況…………………頁碼

五、自主評定打分表（作為附件）…………頁碼

六、發(fā)現(xiàn)的主要問題、整改計(jì)劃和措施、整改情況………頁碼

七、自主評定結(jié)果……………頁碼

-25-

一、單位概況

（一）基本情況

寫明單位的地理位置、類別性質(zhì)、隸屬關(guān)系、資質(zhì)等級、人

力資源配置、生產(chǎn)規(guī)模及能力、主要業(yè)績和獎(jiǎng)項(xiàng)等。

（二）安全管理組織機(jī)構(gòu)及人員

包括安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)設(shè)置和安全生產(chǎn)管理人員配備情況、

安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組設(shè)置情況介紹等。

（三）工程情況

1.水利工程項(xiàng)目法人寫明申報(bào)的水利工程建設(shè)項(xiàng)目基本情

況。

2.水利水電施工、監(jiān)理單位寫明本單位承建的在建水利水電

工程項(xiàng)目情況：在建項(xiàng)目數(shù)量、項(xiàng)目名稱、項(xiàng)目地理位置（地址）、

項(xiàng)目規(guī)模及投資額、項(xiàng)目工期、開工時(shí)間、施工內(nèi)容、工程進(jìn)展、

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人及聯(lián)系方式、業(yè)主及聯(lián)系方式等。

3.水利工程運(yùn)行管理、水文監(jiān)測等單位寫明全部所屬單位和

所轄工程及主要設(shè)施設(shè)備情況。

4.在建水利項(xiàng)目清單（僅限于項(xiàng)目法人、施工、監(jiān)理單位）：

以列表方式寫明單位所有在建項(xiàng)目數(shù)量及具體情況。

表4在建水利項(xiàng)目清單

項(xiàng)目負(fù)責(zé)業(yè)主及

序項(xiàng)目項(xiàng)目項(xiàng)目規(guī)模項(xiàng)目開工施工工程

人及聯(lián)系聯(lián)系方

號名稱地址及投資額工期時(shí)間內(nèi)容進(jìn)展

方式式

1

2

…

-26-

二、安全生產(chǎn)管理狀況

（一）安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)過程

闡述本單位分階段開展安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的全過程，應(yīng)包

括成立標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)組織機(jī)構(gòu)、初始狀態(tài)評審、制定建設(shè)實(shí)施方案、

教育培訓(xùn)、管理文件制修訂、實(shí)施運(yùn)行及整改、單位自評等過程，

同時(shí)說明標(biāo)準(zhǔn)化創(chuàng)建方式：自主創(chuàng)建、聘請專家、委托咨詢機(jī)構(gòu)。

安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化體系創(chuàng)建并運(yùn)行一年以上，運(yùn)行良好后再進(jìn)行自

主評定，以檢驗(yàn)建設(shè)成效。

（二）安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)成效

主要內(nèi)容包括：目標(biāo)職責(zé)、制度化管理、教育培訓(xùn)、現(xiàn)場管

理、安全風(fēng)險(xiǎn)管控及隱患排查治理、應(yīng)急管理、事故管理、持續(xù)

改進(jìn)等。

三、基本條件的符合情況

對照規(guī)定的申請條件，分別簡要說明本單位申請條件符合

性，并在支撐性材料里按要求提供證明材料。

表5單位基本條件符合性自查表

序符合情

結(jié)論

自查項(xiàng)目

號況說明（√/ⅹ）

申請單位合法身份證明，包括營業(yè)執(zhí)照，或法人證書，或

1

項(xiàng)目核準(zhǔn)批復(fù)，或機(jī)構(gòu)設(shè)立文件等復(fù)印件。

2安全生產(chǎn)許可證（設(shè)立有安全生產(chǎn)行政許可的）復(fù)印件

3水庫大壩（水閘）注冊登記證復(fù)印件（運(yùn)行管理單位提供）

大壩（水閘、泵站、堤防）安全鑒定（評價(jià)）報(bào)告復(fù)印件

4

（運(yùn)行管理單位提供）

-27-

申請單位在申請等級評審之日前1年內(nèi)未發(fā)生造成人員死

亡或重傷3人及以上或直接經(jīng)濟(jì)損失100萬元以上的生產(chǎn)安全

5事故，無非法違法生產(chǎn)經(jīng)營建設(shè)行為，重大事故隱患已治理并

達(dá)到安全生產(chǎn)要求，水利水電工程項(xiàng)目法人、施工、監(jiān)理等單

位未被列入水利建設(shè)市場“黑名單”且處于公開期內(nèi)。

水利水電工程施工、監(jiān)理單位申報(bào)三級的，應(yīng)當(dāng)有不少于

2個(gè)300萬元（以施工合同金額為準(zhǔn)，下同）以上規(guī)模的單體

水工建筑物或構(gòu)筑物或1個(gè)800萬元以上規(guī)模的省內(nèi)工程現(xiàn)場

6（含造價(jià)不少于200萬元的單體水工建筑物或構(gòu)筑物）；申報(bào)

二級的，應(yīng)當(dāng)具有不少于2個(gè)600萬元以上規(guī)模的單體水工建

筑物或構(gòu)筑物，或具有1個(gè)1200萬元以上規(guī)模的省內(nèi)工程現(xiàn)

場（含造價(jià)不少于300萬元的單體水工建筑物或構(gòu)筑物）。

四、自主評定工作開展情況

主要寫明自評組織機(jī)構(gòu)（自評小組中應(yīng)包括公司領(lǐng)導(dǎo)、管理

層、技術(shù)人員、安全員等）、自評計(jì)劃或方案（計(jì)劃或方案應(yīng)明

確查評時(shí)間、查評依據(jù)、查評范圍、查評方法、開展形式等內(nèi)容）

以及具體實(shí)施情況等（自主評審應(yīng)全覆蓋開展）。

五、自主評定打分表

（一）自主評定打分表

1.“自評描述”一欄中，寫明具體檢查了什么內(nèi)容，檢查的

結(jié)果是什么，如表中示例。

2.“自評描述”內(nèi)容在有扣分的項(xiàng)目建議突出顯示（如加粗

或變換字體顏色）。

-28-

表6自主評定打分表格式（以施工單位為例）

二級評標(biāo)準(zhǔn)評審方法實(shí)際

三級評審項(xiàng)目自評描述

審項(xiàng)目分值及評分標(biāo)準(zhǔn)得分

xxxx公司

各部門、分公

查相關(guān)文件和記

3.1.2定期識別司、項(xiàng)目部均制

錄。

安全教育培訓(xùn)需定了《安全教育

未編制年度培訓(xùn)

求，編制培訓(xùn)計(jì)培訓(xùn)計(jì)劃》，建

計(jì)劃，扣8分；培訓(xùn)

劃，按計(jì)劃進(jìn)行立培訓(xùn)記錄、考

3.1教育計(jì)劃不合理，扣3分；

培訓(xùn)，對培訓(xùn)效核臺賬，內(nèi)容完

培訓(xùn)管理8未進(jìn)行培訓(xùn)效果評7

果進(jìn)行評價(jià)，并整。

（10分）價(jià)，每次扣1分；未

根據(jù)評價(jià)結(jié)論進(jìn)抽查XX工

根據(jù)評價(jià)結(jié)論進(jìn)行改

行改進(jìn)，建立教程三標(biāo)項(xiàng)目，

進(jìn)，每次扣1分；記

育培訓(xùn)記錄、檔“滅火器試用

錄、檔案資料不完整，

案。方法”安全培訓(xùn)

每項(xiàng)扣1分。

后未進(jìn)行效果

評價(jià)，扣1分。

查閱公司

安全生產(chǎn)預(yù)測

5.4.3根據(jù)安全預(yù)警資料，內(nèi)容

風(fēng)險(xiǎn)管理、隱患查相關(guān)文件和記完整，符合要

5.4預(yù)測排查治理及事故錄。求。

預(yù)警（15等統(tǒng)計(jì)分析結(jié)5未定期進(jìn)行預(yù)測檢查的XX4

分）果，每月至少進(jìn)預(yù)警，每少一次扣1工程三標(biāo)項(xiàng)目，

行一次安全生產(chǎn)分。安全生產(chǎn)預(yù)測

預(yù)測預(yù)警。預(yù)警資料記錄，

未見X月預(yù)警

記錄，扣1分。

………………

-29-

（二）合理缺項(xiàng)說明

寫明判定合理缺項(xiàng)的具體說明。

表7合理缺項(xiàng)明細(xì)表

序二級評三級評標(biāo)準(zhǔn)

合理缺項(xiàng)說明（原因）

號審項(xiàng)目審項(xiàng)目分值

注：1.合理缺項(xiàng)是指由于申請單位生產(chǎn)經(jīng)營實(shí)際情況限定等因素，未開展評

審標(biāo)準(zhǔn)中需要評審的相關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)、不存在應(yīng)當(dāng)評審的設(shè)備設(shè)施或生產(chǎn)工

藝，未達(dá)到規(guī)定的規(guī)模和要求的，或?qū)υu審標(biāo)準(zhǔn)中相應(yīng)的條款不需要進(jìn)行評審等，

而形成的空缺。合理缺項(xiàng)應(yīng)在總分中扣除該項(xiàng)應(yīng)得分?jǐn)?shù)。

2.合理缺項(xiàng)的確定原則：（1）生產(chǎn)經(jīng)營范圍沒有評審標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的項(xiàng)目的；

（2）不存在評審標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的應(yīng)當(dāng)評審的設(shè)備設(shè)施或生產(chǎn)工藝的；（3）未達(dá)到

規(guī)定要求的規(guī)模和條件的。

3.不應(yīng)列入合理缺項(xiàng)的：（1）施工單位資質(zhì)范圍內(nèi)的施工作業(yè)有管理制度但

無作業(yè)現(xiàn)場的，應(yīng)扣除50%的標(biāo)準(zhǔn)分值；（2）既無管理制度又無作業(yè)現(xiàn)場的，應(yīng)

全部扣除該項(xiàng)的標(biāo)準(zhǔn)分值；（3）對于具有時(shí)間節(jié)點(diǎn)要求的項(xiàng)目，如“每年”、“年

底”等，實(shí)際開展創(chuàng)建活動(dòng)的時(shí)間不足的，應(yīng)扣除相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)分值。

六、發(fā)現(xiàn)的主要問題、整改計(jì)劃和措施、整改情況

主要說明自評或監(jiān)督檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題、整改措施和整

改完成情況。

-30-

表8發(fā)現(xiàn)的主要問題、整改措施及分項(xiàng)評分明細(xì)表

整改措

序項(xiàng)目責(zé)任完成整改情

問題施及計(jì)責(zé)任人督辦人

號序號部門時(shí)間況驗(yàn)收

劃

（一）整改措施

針對存在的問題項(xiàng)制定整改措施，整改措施要有依據(jù)，切合

實(shí)際，并具有針對性和可操作性。在編寫時(shí)，必要時(shí)應(yīng)明確以下

內(nèi)容：

1.需要編制、補(bǔ)充和完善有關(guān)制度、文件等。

2.明確隱患綜合治理的組織措施計(jì)劃和技術(shù)措施計(jì)劃及防

止隱患進(jìn)一步擴(kuò)大的有效防范措施。

3.重大隱患的整改措施計(jì)劃應(yīng)及時(shí)上報(bào)有關(guān)主管部門，并在

整改完畢具備安全條件后重新進(jìn)行自評。

4.提出可持續(xù)改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議和方法。

（二）整改情況驗(yàn)收

對發(fā)現(xiàn)的問題整改情況進(jìn)行驗(yàn)收，查證問題是否消除。

七、自主評定結(jié)果

主要寫明自評結(jié)果、申請標(biāo)準(zhǔn)化達(dá)標(biāo)的等級。

1.列出各一級項(xiàng)目得分情況，如表9所示。

2.寫明申請安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化達(dá)標(biāo)的等級。

-31-

表9單位自評得分總體情況表（個(gè)一級項(xiàng)目）

序標(biāo)準(zhǔn)合理缺扣實(shí)際得分率（%）

項(xiàng)目內(nèi)容應(yīng)得分備注

（保留1位

號分值項(xiàng)分值分得分

小數(shù)）

小計(jì)

-32-

附錄C

支撐性材料清單

附件1申請單位合法身份證明，包括營業(yè)執(zhí)照，或法人證

書，或項(xiàng)目核準(zhǔn)批復(fù)