關(guān)于多重耐藥管理制度一、總則（一）目的為有效預(yù)防和控制多重耐藥菌在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的傳播，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，特制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于公司旗下所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)工作人員。（三）定義1.多重耐藥菌（MDRO）：主要是指對(duì)臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。2.本制度中涉及的多重耐藥菌包括但不限于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌、耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（CRE）等。二、組織管理（一）管理小組成立以醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人為組長(zhǎng)，醫(yī)療管理部門、護(hù)理部門、感染管理部門、藥學(xué)部門等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人為成員的多重耐藥菌管理小組。其職責(zé)如下：1.負(fù)責(zé)制定和修訂多重耐藥菌管理制度、防控措施及應(yīng)急預(yù)案。2.定期組織召開會(huì)議，分析評(píng)估多重耐藥菌防控工作情況，協(xié)調(diào)解決工作中存在的問題。3.對(duì)多重耐藥菌感染患者或定植患者的診療過程進(jìn)行全程監(jiān)控和指導(dǎo)，確保各項(xiàng)防控措施的落實(shí)。（二）各部門職責(zé)1.醫(yī)療管理部門負(fù)責(zé)組織對(duì)多重耐藥菌感染患者或定植患者進(jìn)行會(huì)診，制定個(gè)性化的診療方案。監(jiān)督臨床科室對(duì)多重耐藥菌感染患者或定植患者的醫(yī)療護(hù)理措施執(zhí)行情況。組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行多重耐藥菌相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，提高診療水平。2.護(hù)理部門負(fù)責(zé)指導(dǎo)臨床護(hù)士執(zhí)行多重耐藥菌感染患者或定植患者的護(hù)理操作規(guī)范，落實(shí)隔離措施。加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn)，提高其對(duì)多重耐藥菌感染的防控意識(shí)和護(hù)理技能。協(xié)助醫(yī)療管理部門做好多重耐藥菌感染患者或定植患者的會(huì)診及診療工作。3.感染管理部門負(fù)責(zé)對(duì)多重耐藥菌感染情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和報(bào)告，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的感染風(fēng)險(xiǎn)。指導(dǎo)臨床科室做好多重耐藥菌感染患者或定植患者的隔離、消毒、滅菌等防控措施，防止交叉感染。定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)多重耐藥菌防控工作進(jìn)行檢查和評(píng)估，提出改進(jìn)意見和建議。4.藥學(xué)部門負(fù)責(zé)對(duì)臨床抗菌藥物使用情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)和分析，為臨床合理使用抗菌藥物提供指導(dǎo)。根據(jù)多重耐藥菌監(jiān)測(cè)結(jié)果，調(diào)整抗菌藥物使用策略，避免濫用抗菌藥物。協(xié)助醫(yī)療管理部門做好醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物合理使用培訓(xùn)工作。三、監(jiān)測(cè)與報(bào)告（一）監(jiān)測(cè)對(duì)象1.所有住院患者。2.長(zhǎng)期在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)接受治療、護(hù)理或檢查的門診患者。（二）監(jiān)測(cè)方法1.臨床微生物實(shí)驗(yàn)室對(duì)患者送檢的各類標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染患者或定植患者，并將結(jié)果報(bào)告給感染管理部門。2.臨床科室醫(yī)務(wù)人員對(duì)多重耐藥菌感染患者或定植患者進(jìn)行密切觀察，發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)感染癥狀或體征變化時(shí)，及時(shí)采集標(biāo)本送檢，并報(bào)告給感染管理部門。（三）報(bào)告流程1.臨床微生物實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染患者或定植患者后，應(yīng)在[具體時(shí)間]內(nèi)將結(jié)果報(bào)告給感染管理部門。2.感染管理部門接到報(bào)告后，應(yīng)立即通知相關(guān)臨床科室，并在[具體時(shí)間]內(nèi)將信息反饋給醫(yī)療管理部門、護(hù)理部門和藥學(xué)部門。3.臨床科室發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染患者或定植患者后，應(yīng)在[具體時(shí)間]內(nèi)填寫《多重耐藥菌感染患者或定植患者報(bào)告卡》，上報(bào)給感染管理部門。（四）預(yù)警機(jī)制1.當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)多重耐藥菌感染患者或定植患者的發(fā)生率超過[預(yù)警閾值]時(shí)，感染管理部門應(yīng)及時(shí)發(fā)出預(yù)警信息。2.各臨床科室接到預(yù)警信息后，應(yīng)立即采取相應(yīng)的防控措施，加強(qiáng)對(duì)多重耐藥菌感染患者或定植患者的管理。四、防控措施（一）隔離措施1.對(duì)確診或疑似多重耐藥菌感染患者或定植患者，應(yīng)采取單間隔離或同種病原體感染患者集中隔離措施。隔離病房應(yīng)設(shè)置明顯的標(biāo)識(shí)，門窗關(guān)閉良好。2.醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入隔離病房時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，穿戴好工作服、口罩、帽子、手套等防護(hù)用品。接觸不同患者或同一患者不同部位時(shí)，應(yīng)更換手套。3.隔離病房的醫(yī)療設(shè)備及物品應(yīng)專人專用，定期進(jìn)行清潔、消毒和滅菌。對(duì)患者使用過的物品、分泌物、排泄物等，應(yīng)按照醫(yī)療廢物管理規(guī)定進(jìn)行處理。（二）手衛(wèi)生1.醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前后、進(jìn)行無菌操作前后、接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物等后，均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，認(rèn)真洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒。2.配備足夠數(shù)量的洗手設(shè)施和速干手消毒劑，放置在病房、治療室、處置室等區(qū)域的顯眼位置，方便醫(yī)務(wù)人員使用。（三）診療器械與物品管理1.對(duì)診療器械和物品應(yīng)嚴(yán)格按照消毒滅菌技術(shù)規(guī)范進(jìn)行處理，確保消毒滅菌效果。2.重復(fù)使用的診療器械和物品，應(yīng)先進(jìn)行清潔，再按照規(guī)定進(jìn)行消毒滅菌。對(duì)耐熱、耐濕的器械，應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌；對(duì)不耐熱、不耐濕的器械，可選用低溫等離子體滅菌、環(huán)氧乙烷滅菌等方法。3.一次性使用的診療器械和物品，應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物管理規(guī)定進(jìn)行處理，不得重復(fù)使用。（四）抗菌藥物合理使用1.嚴(yán)格掌握抗菌藥物的使用指征，根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選用抗菌藥物。2.避免盲目使用廣譜抗菌藥物，防止多重耐藥菌的產(chǎn)生。3.加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物使用情況的監(jiān)測(cè)和分析，定期對(duì)臨床科室抗菌藥物使用情況進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正不合理使用抗菌藥物的行為。（五）環(huán)境衛(wèi)生管理1.保持醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)環(huán)境清潔衛(wèi)生，定期進(jìn)行清掃、消毒和通風(fēng)換氣。2.對(duì)重點(diǎn)區(qū)域如病房、治療室、處置室、手術(shù)室等，應(yīng)增加清潔消毒頻次，每天至少進(jìn)行[具體次數(shù)]次清潔消毒。3.對(duì)地面、墻壁、物體表面等進(jìn)行清潔消毒時(shí)，應(yīng)選用合適的消毒劑，按照規(guī)定的濃度和方法進(jìn)行操作。五、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.制定多重耐藥菌防控知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括多重耐藥菌的定義、傳播途徑、防控措施、抗菌藥物合理使用等。2.培訓(xùn)方式可采用集中授課、專題講座、案例分析、現(xiàn)場(chǎng)演示等多種形式，提高培訓(xùn)效果。（二）培訓(xùn)對(duì)象1.全體醫(yī)務(wù)人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員等。2.新入職員工、實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生等。（三）培訓(xùn)考核1.對(duì)參加培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核，考核方式可采用理論考試、技能操作考核等。2.考核成績(jī)應(yīng)記錄在個(gè)人培訓(xùn)檔案中，作為醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核、職稱晉升等的重要依據(jù)。對(duì)考核不合格的人員，應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)考或再次培訓(xùn)，直至合格為止。六、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.感染管理部門定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)多重耐藥菌防控工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括隔離措施落實(shí)情況、手衛(wèi)生執(zhí)行情況、診療器械與物品管理情況、環(huán)境衛(wèi)生管理情況等。2.對(duì)監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時(shí)下達(dá)整改通知書，要求相關(guān)科室限期整改。整改完成后，應(yīng)進(jìn)行復(fù)查，確保問題得到徹底解決。（二）考核評(píng)價(jià)1.建立多重耐藥菌防控工作考核評(píng)價(jià)機(jī)制，定期對(duì)各臨床科室多重耐藥菌防控工作進(jìn)行考核評(píng)價(jià)?？己嗽u(píng)價(jià)指標(biāo)包括多重耐藥菌感染患者或定植患者的發(fā)生率、防控措施落實(shí)情況、抗菌藥物合理使用情況等。2.考核評(píng)價(jià)結(jié)果與科室績(jī)效掛鉤，對(duì)防控工作成績(jī)突出的科室和個(gè)人給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)防控工作不力，導(dǎo)致多重耐藥菌感染事件發(fā)生的科室和個(gè)人，將按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。七、應(yīng)急處置（一）應(yīng)急預(yù)案制定制定多重耐藥菌感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案，明確應(yīng)急處置流程、各部門職責(zé)分工、應(yīng)急物資儲(chǔ)備等內(nèi)容。應(yīng)急預(yù)案應(yīng)定期進(jìn)行演練和修訂，確保其科學(xué)性、實(shí)用性和可操作性。（二）應(yīng)急處置流程1.當(dāng)發(fā)生多重耐藥菌感染暴發(fā)時(shí)，臨床科室應(yīng)立即報(bào)告給感染管理部門和醫(yī)療管理部門。2.感染管理部門接到報(bào)告后，應(yīng)迅速組織專家進(jìn)行調(diào)查和分析，采取有效的控制措施，防止疫情進(jìn)一步擴(kuò)散。3.醫(yī)療管理部門應(yīng)協(xié)調(diào)相關(guān)科室對(duì)感染患者進(jìn)行積極治療，制定個(gè)性化的診療方案，合理使用抗菌藥物。4.護(hù)理部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)感染患者的護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行隔離措施，做好手衛(wèi)生和消毒工作。5.藥學(xué)部門應(yīng)根據(jù)疫情情況，及時(shí)調(diào)整抗菌藥物供應(yīng)目錄，保障抗菌藥物的合理使用。6.在應(yīng)急處置過程中，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)主管部門報(bào)告疫情進(jìn)展情況，接受上級(jí)部門的指導(dǎo)和支持。（三）應(yīng)急物資儲(chǔ)備