疾病保險(xiǎn)核保核心要點(diǎn)演講人：日期:目

錄CATALOGUE02風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估維度01核?；靖拍?3核保流程規(guī)范04特殊病例處理05核保政策體系06風(fēng)險(xiǎn)控制與優(yōu)化核?；靖拍?1疾病保險(xiǎn)定義與分類(lèi)01疾病保險(xiǎn)定義疾病保險(xiǎn)是指以保險(xiǎn)合同約定的疾病發(fā)生為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)。02疾病保險(xiǎn)分類(lèi)按照保障范圍可以分為重大疾病保險(xiǎn)、特定疾病保險(xiǎn)和輕癥疾病保險(xiǎn)等。核保目標(biāo)與原則識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)，防止逆選擇，維護(hù)保險(xiǎn)公司穩(wěn)健經(jīng)營(yíng)。核保目標(biāo)最大誠(chéng)信原則、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估原則、公平合理原則。核保原則0102核保責(zé)任邊界界定保險(xiǎn)公司承擔(dān)因疾病導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用和收入損失等風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)學(xué)責(zé)任根據(jù)保險(xiǎn)合同約定，保險(xiǎn)公司給付或報(bào)銷(xiāo)保險(xiǎn)金的責(zé)任。保險(xiǎn)責(zé)任因特定原因?qū)е碌膿p失，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)賠償責(zé)任，如先天性疾病、艾滋病等。除外責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估維度02健康史與體檢數(shù)據(jù)分析了解被保險(xiǎn)人的既往病史和家族病史，評(píng)估疾病風(fēng)險(xiǎn)。既往病癥和家族病史體檢數(shù)據(jù)醫(yī)學(xué)診斷報(bào)告通過(guò)體檢數(shù)據(jù)，如血液檢查、尿液檢查、心電圖等，評(píng)估被保險(xiǎn)人的身體健康狀況。分析醫(yī)學(xué)診斷報(bào)告，了解被保險(xiǎn)人是否有潛在疾病或異常指標(biāo)。投保人財(cái)務(wù)狀況評(píng)估收入狀況了解投保人的收入水平，評(píng)估其支付保費(fèi)的能力。支出狀況資產(chǎn)配置了解投保人的支出狀況，包括日常生活開(kāi)銷(xiāo)、債務(wù)負(fù)擔(dān)等，以評(píng)估其財(cái)務(wù)穩(wěn)定性。分析投保人的資產(chǎn)配置，包括儲(chǔ)蓄、投資等，以確定其是否有足夠的資金應(yīng)對(duì)未來(lái)可能產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。123職業(yè)及生活習(xí)慣風(fēng)險(xiǎn)居住環(huán)境考慮被保險(xiǎn)人的居住環(huán)境，如是否處于污染嚴(yán)重的地區(qū)或存在其他環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)。03了解被保險(xiǎn)人的生活習(xí)慣，如吸煙、飲酒、飲食等，以評(píng)估其對(duì)健康的影響。02生活習(xí)慣職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估被保險(xiǎn)人職業(yè)所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，如是否從事高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)或工種。01核保流程規(guī)范03確認(rèn)投保人提供的資料齊全，包括個(gè)人基本信息、病史資料、體檢報(bào)告等。完整性審查核實(shí)投保人提供的資料是否真實(shí)，如存在疑點(diǎn)需進(jìn)一步調(diào)查。真實(shí)性核查檢查投保申請(qǐng)是否符合公司規(guī)定及相關(guān)法律法規(guī)要求。合規(guī)性審查投保申請(qǐng)資料初審醫(yī)學(xué)核保與分級(jí)決策醫(yī)學(xué)評(píng)估根據(jù)投保人提供的病歷、體檢報(bào)告等資料，對(duì)其健康狀況進(jìn)行醫(yī)學(xué)評(píng)估。01風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)根據(jù)醫(yī)學(xué)評(píng)估結(jié)果，將投保人分為不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，以決定是否承保及承保條件。02專(zhuān)業(yè)判斷對(duì)于復(fù)雜或疑難病例，需借助醫(yī)學(xué)專(zhuān)家或?qū)I(yè)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行核保決策。03核保結(jié)論通知機(jī)制及時(shí)將核保結(jié)論通知投保人，包括承保、拒保、延期、加費(fèi)或附加條件等決定。核保結(jié)論通知拒保原因說(shuō)明申訴流程對(duì)于拒保決定，需向投保人詳細(xì)解釋拒保原因，并提供相關(guān)醫(yī)學(xué)依據(jù)。投保人如有異議，可提出申訴請(qǐng)求，由公司重新審核并給出最終結(jié)論。特殊病例處理04慢性病核保策略慢性病定義及范圍個(gè)性化核保風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估明確慢性病的定義和所涵蓋的疾病類(lèi)型，建立相應(yīng)的核保策略和標(biāo)準(zhǔn)。評(píng)估慢性病患者的風(fēng)險(xiǎn)程度，包括疾病的穩(wěn)定性、并發(fā)癥、治療情況等，以決定是否接受投保或調(diào)整承保條件。針對(duì)不同慢性病的特點(diǎn)和患者的具體情況，采取個(gè)性化的核保措施，如調(diào)整保險(xiǎn)責(zé)任、增加保費(fèi)、設(shè)置觀察期等。遺傳性疾病篩查標(biāo)準(zhǔn)明確遺傳性疾病的定義和范圍，以及與之相關(guān)的基因檢測(cè)和遺傳咨詢等服務(wù)。遺傳性疾病的定義制定遺傳性疾病的篩查方法和流程，包括家族史調(diào)查、基因檢測(cè)、醫(yī)學(xué)檢查等環(huán)節(jié)。篩查方法和流程根據(jù)篩查結(jié)果，評(píng)估患者的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，并制定相應(yīng)的健康管理措施和保險(xiǎn)策略。篩查結(jié)果的評(píng)估和應(yīng)用既往癥認(rèn)定爭(zhēng)議處理既往癥定義及認(rèn)定明確既往癥的定義和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，避免在理賠過(guò)程中出現(xiàn)爭(zhēng)議。既往癥與保險(xiǎn)責(zé)任的關(guān)系爭(zhēng)議處理機(jī)制分析既往癥對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任的影響，確定是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍，以及如何進(jìn)行賠付。建立爭(zhēng)議處理機(jī)制，包括投訴渠道、爭(zhēng)議調(diào)解和仲裁程序，保障投保人和保險(xiǎn)公司的合法權(quán)益。123核保政策體系05監(jiān)管法規(guī)合規(guī)要求保險(xiǎn)法規(guī)定疾病保險(xiǎn)核保必須遵循保險(xiǎn)法的相關(guān)規(guī)定，包括保險(xiǎn)利益原則、最大誠(chéng)信原則等。01監(jiān)管政策核保過(guò)程中需遵循監(jiān)管部門(mén)制定的疾病保險(xiǎn)相關(guān)政策和規(guī)定，如保險(xiǎn)責(zé)任、責(zé)任免除等。02行業(yè)自律保險(xiǎn)公司需遵守行業(yè)自律組織制定的疾病保險(xiǎn)核保規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，確保核保的公正性和客觀性。03行業(yè)通用核保規(guī)則除外條款對(duì)于某些特定疾病或醫(yī)療條件，保險(xiǎn)公司可能會(huì)設(shè)置除外條款，以規(guī)避潛在風(fēng)險(xiǎn)。03通過(guò)對(duì)投保人的健康狀況、家族遺傳、生活習(xí)慣等因素進(jìn)行綜合評(píng)估，確定風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)和保險(xiǎn)費(fèi)率。02風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)核保決定應(yīng)基于醫(yī)學(xué)知識(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，確保核保決定的科學(xué)性和合理性。01保險(xiǎn)公司內(nèi)部細(xì)則保險(xiǎn)公司應(yīng)建立完善的核保流程，包括初審、復(fù)審和核保決定等環(huán)節(jié)，確保核保的準(zhǔn)確性和嚴(yán)謹(jǐn)性。核保流程核保手冊(cè)核保培訓(xùn)保險(xiǎn)公司應(yīng)制定詳細(xì)的核保手冊(cè)，明確各類(lèi)疾病的核保標(biāo)準(zhǔn)和操作流程，為核保人員提供指導(dǎo)。保險(xiǎn)公司應(yīng)定期對(duì)核保人員進(jìn)行專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，提高核保人員的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，確保核保決定的準(zhǔn)確性和公正性。風(fēng)險(xiǎn)控制與優(yōu)化06利用AI和機(jī)器學(xué)習(xí)技術(shù)，實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化核保，提高核保效率和準(zhǔn)確性，同時(shí)降低人為風(fēng)險(xiǎn)。核保技術(shù)智能化應(yīng)用人工智能和機(jī)器學(xué)習(xí)通過(guò)對(duì)投保數(shù)據(jù)、理賠數(shù)據(jù)等進(jìn)行分析，識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)因子，建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，為核保決策提供依據(jù)。大數(shù)據(jù)分析運(yùn)用云計(jì)算和存儲(chǔ)技術(shù)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)共享和高效處理，支持核保決策的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。云計(jì)算和存儲(chǔ)技術(shù)逆選擇風(fēng)險(xiǎn)防范措施要求投保人充分告知被保險(xiǎn)人的健康狀況、家族病史等信息，以便保險(xiǎn)公司進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。嚴(yán)格投保告知要求根據(jù)被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)狀況，制定合理的保險(xiǎn)費(fèi)率，以覆蓋潛在風(fēng)險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn)定價(jià)策略在保險(xiǎn)合同中明確約定保險(xiǎn)責(zé)任、免責(zé)條款等內(nèi)容，防范逆選擇風(fēng)險(xiǎn)。合同條款設(shè)計(jì)核保效率提升路徑培訓(xùn)和技能提升