ICU主動(dòng)脈夾層疾病查房要點(diǎn)解析演講人：日期:目錄02臨床表現(xiàn)與評(píng)估01疾病概述03影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)04緊急處理策略05術(shù)后監(jiān)護(hù)重點(diǎn)06多學(xué)科協(xié)作模式01疾病概述主動(dòng)脈夾層定義與病理機(jī)制01主動(dòng)脈夾層定義主動(dòng)脈夾層是指主動(dòng)脈內(nèi)膜和中膜之間因各種原因?qū)е卵簼B入并形成的夾層。02病理機(jī)制主動(dòng)脈壁的中層發(fā)生退行性病變，如囊性壞死、黏液樣變等，使主動(dòng)脈壁變得薄弱，易于破裂形成夾層。急性/慢性分型標(biāo)準(zhǔn)急性主動(dòng)脈夾層病程在2周內(nèi)，多為急性起病，病情兇險(xiǎn)，死亡率較高。01慢性主動(dòng)脈夾層病程超過2周，癥狀相對(duì)緩和，但仍存在破裂風(fēng)險(xiǎn)，需積極治療。02ICU收治指征與風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)包括急性起病、劇烈疼痛、呼吸困難、低血壓、心包積液等癥狀，以及影像學(xué)檢查證實(shí)主動(dòng)脈夾層存在。ICU收治指征根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)及合并癥情況，將主動(dòng)脈夾層分為不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，以指導(dǎo)治療和預(yù)后評(píng)估。風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)02臨床表現(xiàn)與評(píng)估典型癥狀識(shí)別（胸痛三聯(lián)征）急性起病，常表現(xiàn)為突發(fā)的、劇烈的、撕裂樣疼痛，持續(xù)不緩解，可放射至肩背部。胸痛呼吸困難神經(jīng)癥狀?yuàn)A層破裂可導(dǎo)致胸腔積血，引起呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致窒息。夾層累及無名動(dòng)脈或左鎖骨下動(dòng)脈時(shí)，可出現(xiàn)腦供血不足，表現(xiàn)為暈厥、意識(shí)障礙等。體征監(jiān)測(cè)要點(diǎn)（血壓差/脈搏缺失）血壓差主動(dòng)脈夾層可引起肢體動(dòng)脈受累，導(dǎo)致雙上肢或上下肢血壓相差較大，且差值超過正常范圍。01脈搏缺失夾層累及鎖骨下動(dòng)脈時(shí)，可出現(xiàn)脈搏減弱或消失，常見于患側(cè)上肢。02心血管體征夾層破裂可導(dǎo)致心包積血，出現(xiàn)心包壓塞體征，如頸靜脈怒張、心音低弱等。03床旁快速評(píng)估流程詢問病史影像學(xué)檢查體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查了解患者疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀，注意有無高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化等危險(xiǎn)因素。測(cè)量四肢血壓，檢查脈搏、心率、呼吸等生命體征，觀察有無神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)。盡快進(jìn)行主動(dòng)脈CTA或MRI檢查，以明確診斷及夾層范圍，為治療提供依據(jù)。完善血常規(guī)、凝血功能、腎功能等檢查，以評(píng)估患者的全身狀況及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。03影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)CTA可清晰地顯示主動(dòng)脈夾層真假腔的分離及其內(nèi)的血栓情況。CTA可顯示主動(dòng)脈夾層撕裂的內(nèi)膜片及其走行情況，是診斷主動(dòng)脈夾層的重要依據(jù)。CTA可觀察主動(dòng)脈管腔的狹窄、擴(kuò)張或閉塞等異常情況，以及夾層對(duì)動(dòng)脈分支的累及程度。CTA可顯示主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫的范圍和形態(tài)，有助于判斷夾層的類型和嚴(yán)重程度。CTA影像特征解讀真假腔征撕裂內(nèi)膜片動(dòng)脈管腔改變壁間血腫征超聲心動(dòng)圖應(yīng)用場(chǎng)景超聲心動(dòng)圖可發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈夾層并評(píng)估其范圍、類型和嚴(yán)重程度，是急診首選的影像學(xué)檢查方法。診斷主動(dòng)脈夾層超聲心動(dòng)圖可與其他疾病如動(dòng)脈粥樣硬化、主動(dòng)脈瘤等進(jìn)行鑒別診斷。超聲心動(dòng)圖可指導(dǎo)醫(yī)生選擇合適的治療方案，如藥物治療、手術(shù)或介入治療等。鑒別夾層動(dòng)脈瘤與其他疾病超聲心動(dòng)圖可評(píng)估心臟各腔室的大小、功能以及心包積液等情況，有助于全面了解患者的病情。評(píng)估心臟功能01020403指導(dǎo)治療決策影像分期與Stanford分型夾層累及升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓，根據(jù)病變范圍可分為A1、A2、A3亞型。StanfordA型夾層僅累及降主動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈，也可根據(jù)病變范圍進(jìn)一步分型。StanfordB型根據(jù)夾層起源和累及范圍，將主動(dòng)脈夾層分為DeBakeyI型、II型、III型。DeBakey分型04緊急處理策略血壓與疼痛控制方案藥物選擇選擇起效快、可控性強(qiáng)的降壓藥物，如硝普鈉、烏拉地爾等，避免使用擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的降壓藥。疼痛管理血壓監(jiān)測(cè)評(píng)估患者疼痛程度，給予充分鎮(zhèn)痛，可使用阿片類藥物如嗎啡、芬太尼等，以減輕疼痛對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的刺激和血壓的升高。持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓變化，根據(jù)病情調(diào)整降壓藥物的劑量和速度，確保血壓控制在理想范圍內(nèi)。123手術(shù)介入時(shí)機(jī)選擇適應(yīng)癥主動(dòng)脈夾層病情兇險(xiǎn)，手術(shù)介入是有效的治療方法，但需根據(jù)患者的具體情況選擇手術(shù)時(shí)機(jī)。01術(shù)前評(píng)估全面了解患者的身體狀況，包括心功能、腎功能、凝血功能等，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。02手術(shù)方法選擇適合的手術(shù)方式，如血管內(nèi)介入治療、開胸手術(shù)等，根據(jù)病變部位和范圍制定手術(shù)方案。03并發(fā)癥預(yù)防（破裂/灌注不良）術(shù)后監(jiān)護(hù)密切觀察患者的生命體征和病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥，提高治療效果。03維持適當(dāng)?shù)难獕汉托穆?，確保重要臟器的灌注，避免灌注不良導(dǎo)致的器官損傷。02灌注不良預(yù)防破裂預(yù)防控制血壓和心率，減輕主動(dòng)脈壁的壓力和剪切力，降低破裂風(fēng)險(xiǎn)。0105術(shù)后監(jiān)護(hù)重點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)參數(shù)血壓監(jiān)測(cè)心率及心律監(jiān)測(cè)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治龀掷m(xù)監(jiān)測(cè)患者血壓，確保血壓控制在正常范圍內(nèi)，避免高血壓導(dǎo)致吻合口出血或夾層進(jìn)一步撕裂。持續(xù)監(jiān)測(cè)患者心率及心律，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理心律失常，如房顫、室速等。通過中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，了解患者心功能及血容量情況，指導(dǎo)補(bǔ)液及利尿治療。定期監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?，了解患者氧合情況及酸堿平衡，及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)及糾正酸堿失衡。意識(shí)狀態(tài)評(píng)估肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估觀察患者意識(shí)狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)昏迷、譫妄等神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。檢查患者肢體肌力、肌張力及腱反射，及時(shí)發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)功能評(píng)估感官功能評(píng)估評(píng)估患者視力、聽力等感官功能，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)神經(jīng)受損情況。頭顱CT或MRI檢查如有神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)，及時(shí)行頭顱CT或MRI檢查，以明確是否存在腦血管并發(fā)癥?？鼓c感染管控抗凝治療根據(jù)患者病情及手術(shù)情況，合理應(yīng)用抗凝藥物，預(yù)防血栓形成。01抗生素應(yīng)用根據(jù)手術(shù)部位及可能的感染源，合理選擇抗生素進(jìn)行預(yù)防感染治療。02傷口護(hù)理保持傷口清潔干燥，定期更換敷料，觀察傷口有無紅腫、滲液等感染跡象。03導(dǎo)管護(hù)理保持各類導(dǎo)管通暢，定期更換導(dǎo)管，防止導(dǎo)管相關(guān)性感染。0406多學(xué)科協(xié)作模式心外/麻醉/ICU協(xié)作節(jié)點(diǎn)術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備心臟外科醫(yī)生評(píng)估患者手術(shù)指征和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，麻醉科醫(yī)生制定麻醉方案，ICU醫(yī)生進(jìn)行術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備，確?；颊呤中g(shù)順利進(jìn)行。術(shù)中協(xié)作術(shù)后監(jiān)測(cè)與護(hù)理心臟外科醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)治療，麻醉科醫(yī)生維持患者生命體征平穩(wěn)，ICU醫(yī)生隨時(shí)準(zhǔn)備應(yīng)對(duì)突發(fā)狀況，確保手術(shù)安全。心臟外科醫(yī)生與ICU醫(yī)生共同監(jiān)測(cè)患者生命體征和病情變化，制定術(shù)后治療方案，麻醉科醫(yī)生負(fù)責(zé)患者鎮(zhèn)痛和呼吸管理。123護(hù)理操作規(guī)范6px6px6px持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的心率、血壓、呼吸等生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并處理。生命體征監(jiān)測(cè)確保各種管道通暢，包括靜脈輸液管、尿管、引流管等，定期更換和消毒，防止感染。管道護(hù)理保持患者呼吸道通暢，定期吸痰，防止肺部感染。呼吸道管理010302保持患者皮膚清潔、干燥，定期翻身、拍背，預(yù)防壓瘡和肺部感染?；A(chǔ)護(hù)理04患者轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)