外傷性腹膜后血腫的診治

天津市第五中心醫(yī)院普外科李德勝第一頁(yè)，共十八頁(yè)。1.概述腹膜后血腫見(jiàn)于骨盆骨折、腹腔內(nèi)臟器、腹膜后間隙的器官、血管外傷出血的并發(fā)癥，無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，往往被臟器損傷的病癥所掩蓋而無(wú)視，病情復(fù)雜，處理困難，治療不當(dāng)有導(dǎo)致死亡的危險(xiǎn)。第二頁(yè)，共十八頁(yè)。2.常見(jiàn)損傷原因交通事故墜落傷壓砸傷槍彈傷第三頁(yè)，共十八頁(yè)。3.分型

①中央型:血腫位于中部，上達(dá)橫膈，下至骨盆上緣，側(cè)方至腰肌內(nèi)緣，其中A型：合并有大血管損傷，如腹主動(dòng)脈、下腔靜脈、腎動(dòng)靜脈、腸系膜上動(dòng)脈、骼總動(dòng)靜脈以及門(mén)靜脈;B型：合并有胰、十二指腸周圍血腫第四頁(yè)，共十八頁(yè)。②肋腹型:血腫位于腰肌和直腸的側(cè)方，髂嵴上方和膈肌下方。早期多出現(xiàn)血尿，尤其是肉眼血尿，此時(shí)腎挫傷的診斷多可明確，易考慮到腹膜后血腫的可能，故此類誤診率最低；

第五頁(yè)，共十八頁(yè)。③盆腔型:血腫局限盆腔內(nèi)，側(cè)方不超過(guò)髂嵴。盆腔型腹膜后血腫多因骨盆骨折而引起，骨盆出血量較大，骨盆X線檢查可輔助診斷。第六頁(yè)，共十八頁(yè)。④復(fù)合型:血腫廣泛，包括上述兩種以上第七頁(yè)，共十八頁(yè)。4.常用的輔助檢查腹部X線平片，可見(jiàn)腰大肌影模糊或消失;空腔臟器受壓、移位;假設(shè)十二指腸第三段破裂，于第一腰椎前方可見(jiàn)氣體影。CT能清晰顯示腹部實(shí)質(zhì)性臟器形態(tài)失常及腹膜后結(jié)構(gòu)改變、受壓、移位和發(fā)現(xiàn)異常軟組織影，是一非常有價(jià)值的診斷方法。選擇性動(dòng)脈造影，不僅可明確出血部位，并可用于治療。第八頁(yè)，共十八頁(yè)。5.以下情況需手術(shù)處理

①以腹部鈍性傷后有明顯的失血性休克或腹膜炎體征;②證實(shí)有腹腔內(nèi)臟器損傷或血管損傷;③骨盆骨折大出血或開(kāi)放性骨盆骨折疑有大血管損傷者;④穿透?jìng)碌母鼓ず笱[;⑤非手術(shù)治療后患者血壓,脈搏及一般情況仍未好轉(zhuǎn)，或者一度好轉(zhuǎn)，但又迅速惡化者。第九頁(yè)，共十八頁(yè)。6.以下情況可先采用非手術(shù)治療①經(jīng)輸液輸血后病情穩(wěn)定且逐步好轉(zhuǎn)者;②單純骨盆骨折合并腹膜后血腫而無(wú)其他合并傷，出血速度慢，部位不確定時(shí)；③經(jīng)靜脈腎排泄性造影、超聲檢查或CT檢查證實(shí)僅為腎挫傷者;④腹穿僅抽出少許淡血性液體，無(wú)血流動(dòng)力學(xué)改變且排除了腹內(nèi)臟器損傷者。第十頁(yè)，共十八頁(yè)。腹膜后血腫患者因血腫壓迫刺激腹腔神經(jīng)叢，腹痛是最常見(jiàn)的病癥，局部病人可有腹脹和腰背痛；查體一般均有腹部壓痛，血腫巨大或有血液滲入腹腔者可出現(xiàn)腹部腹膜刺激征。診斷的首要任務(wù)是要和腹盆腔臟器傷相鑒別。腹部病癥較腹腔臟器傷者出現(xiàn)較晚且較輕。有以“腸梗阻〞而誤行剖腹探查報(bào)道。第十一頁(yè)，共十八頁(yè)。7.術(shù)中是否切開(kāi)后腹膜探查中央?yún)^(qū)的腹膜后間隙有胰、十二指腸、腹主動(dòng)脈、下腔靜脈及其分支等。腹部受傷后發(fā)生腹膜后血腫是這些臟器或血管破損的標(biāo)志，發(fā)生率45%～90%。所以，中央?yún)^(qū)腹膜后血腫應(yīng)積極探查。第十二頁(yè)，共十八頁(yè)。

最常見(jiàn)的損傷是十二指腸和胰腺。應(yīng)作Kocher切口探查胰頭和十二指腸降部，切開(kāi)Trietz’s韌帶探查十二指腸橫部和升部，切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶探查胰體尾部。第十三頁(yè)，共十八頁(yè)。腎區(qū)腹膜后血腫多為腎臟損傷引起，伴血尿。出血多可自行停止，腎臟亦可恢復(fù)正常。此類腹膜后血腫多屬穩(wěn)定型，范圍不大，張力小，無(wú)搏動(dòng)或震顫，不需切開(kāi)探查。反之，假設(shè)呈擴(kuò)展型，范圍大，張力大，應(yīng)及時(shí)切開(kāi)探查并作相應(yīng)處理。第十四頁(yè)，共十八頁(yè)。

結(jié)腸旁血腫，應(yīng)切開(kāi)探查，防止腹膜后結(jié)腸損傷，有術(shù)中漏診，致術(shù)后中毒性休克死亡報(bào)道。第十五頁(yè)，共十八頁(yè)。骨盆區(qū)腹膜后血腫由骨盆骨折及盆壁靜脈叢、盆腔小血管出血形成，在腹膜后產(chǎn)生填塞和壓迫而出血多可以自行停止。這種多源性出血假設(shè)切開(kāi)探查，有引起無(wú)法控制出血的危險(xiǎn)?？尚须p側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎或栓塞。該區(qū)一般不需切開(kāi)探查。但假設(shè)發(fā)現(xiàn)以下情況之一，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行探查:①股動(dòng)脈搏動(dòng)消失②有臟器損傷③血腫與會(huì)陰部創(chuàng)口相通或已破入腹腔④血腫為擴(kuò)展型或有搏動(dòng)。第十六頁(yè)，共十八頁(yè)。穿透?jìng)喟橛信K器，血管損傷，其腹膜后血腫應(yīng)切開(kāi)探查。根據(jù)動(dòng)脈破損情況分別作縫合、補(bǔ)片或血管移植等。下腔靜脈破損伴腹膜后血腫，由于靜脈壓低及血凝塊填塞，局部病人手術(shù)時(shí)已