上海家庭醫(yī)師簽約協(xié)議書?甲方（醫(yī)師方）：姓名：__________________性別：__________________身份證號(hào)碼：__________________執(zhí)業(yè)證書編碼：__________________所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（居民方）：姓名：__________________性別：__________________身份證號(hào)碼：__________________家庭地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于乙方有接受家庭醫(yī)師服務(wù)的需求，甲方具備提供家庭醫(yī)師服務(wù)的資質(zhì)和能力，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分協(xié)商，就甲方為乙方提供家庭醫(yī)師簽約服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容（一）基本醫(yī)療服務(wù)1.為乙方建立個(gè)人健康檔案，并根據(jù)乙方健康狀況進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理。定期對(duì)乙方的健康信息進(jìn)行收集、整理、分析和評(píng)估，為乙方提供個(gè)性化的健康指導(dǎo)和建議。2.為乙方提供常見疾病的診斷、治療和用藥指導(dǎo)。對(duì)于乙方患有診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性疾病，按照診療規(guī)范進(jìn)行定期隨訪，監(jiān)測(cè)病情變化，調(diào)整治療方案。3.為乙方提供基本醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于一般體格檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢查、心電圖等常規(guī)檢查項(xiàng)目（具體檢查項(xiàng)目根據(jù)乙方實(shí)際情況和診療需要確定）。對(duì)于超出甲方診療范圍的疾病或檢查項(xiàng)目，及時(shí)為乙方提供轉(zhuǎn)診建議，并協(xié)助乙方聯(lián)系上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（二）公共衛(wèi)生服務(wù)1.按照國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求，為乙方提供健康教育服務(wù)。包括但不限于普及健康知識(shí)，開展健康講座，提供健康咨詢等，提高乙方的健康意識(shí)和自我保健能力。2.為乙方提供預(yù)防接種服務(wù)（適用于有接種需求的乙方家庭成員），按照國(guó)家免疫規(guī)劃程序，及時(shí)為乙方接種各類疫苗，并做好接種記錄和不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)。3.為乙方提供兒童健康管理服務(wù)（適用于有兒童的乙方家庭），包括新生兒家庭訪視、兒童定期健康檢查、生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、預(yù)防接種等服務(wù)，保障兒童健康成長(zhǎng)。4.為乙方提供孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)（適用于有孕產(chǎn)婦的乙方家庭），包括孕早期建冊(cè)、孕期健康檢查、產(chǎn)后訪視、母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)等服務(wù)，保障母嬰安全。5.為乙方提供老年人健康管理服務(wù)，每年為乙方中的老年人進(jìn)行一次免費(fèi)健康體檢，包括生活方式和健康狀況評(píng)估、體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)等。6.為乙方提供慢性病患者健康管理服務(wù)，對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病患者進(jìn)行規(guī)范管理，包括定期隨訪、健康體檢、用藥指導(dǎo)、并發(fā)癥篩查等，提高慢性病患者的管理率和控制率。7.為乙方提供嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)（適用于有嚴(yán)重精神障礙患者的乙方家庭），對(duì)嚴(yán)重精神障礙患者進(jìn)行登記管理、隨訪評(píng)估、分類干預(yù)、健康體檢等服務(wù)，促進(jìn)患者康復(fù)。（三）個(gè)性化健康管理服務(wù)1.根據(jù)乙方的健康需求和健康狀況，為乙方制定個(gè)性化的健康管理計(jì)劃。該計(jì)劃包括健康目標(biāo)設(shè)定、健康干預(yù)措施（如飲食、運(yùn)動(dòng)、心理調(diào)節(jié)等方面的建議）、定期健康評(píng)估和調(diào)整等內(nèi)容。2.為乙方提供一對(duì)一的健康咨詢服務(wù)，解答乙方在日常生活中遇到的健康問題，提供專業(yè)的健康指導(dǎo)和建議。3.根據(jù)乙方的實(shí)際情況，為乙方提供上門醫(yī)療服務(wù)（如有需要，具體服務(wù)內(nèi)容和條件由雙方另行協(xié)商確定）。包括但不限于出診、換藥、導(dǎo)尿等服務(wù)，但需確保甲方具備相應(yīng)的服務(wù)能力和條件，并遵守相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)范。二、服務(wù)期限本協(xié)議服務(wù)期限自______年____月____日起至______年____月____日止。服務(wù)期滿后，雙方如無異議，則本協(xié)議自動(dòng)延續(xù)______年。三、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定收取家庭醫(yī)師簽約服務(wù)費(fèi)用（如有）。在提供服務(wù)過程中，有權(quán)根據(jù)乙方的健康狀況和診療需要，合理安排檢查、診斷、治療等醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。有權(quán)要求乙方如實(shí)提供與健康相關(guān)的信息，配合甲方開展服務(wù)工作。2.義務(wù)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范，具備提供家庭醫(yī)師簽約服務(wù)所需的資質(zhì)和能力，按照本協(xié)議約定為乙方提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的醫(yī)療服務(wù)。按照服務(wù)內(nèi)容的要求，定期為乙方提供基本醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)和個(gè)性化健康管理服務(wù)，并做好相關(guān)記錄。對(duì)乙方的健康信息嚴(yán)格保密，不得泄露乙方的隱私信息。加強(qiáng)與乙方的溝通交流，及時(shí)了解乙方的需求和意見，不斷改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量。定期參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，提高自身業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力，以更好地為乙方服務(wù)。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定提供服務(wù)，并對(duì)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督。有權(quán)了解自己的健康狀況和診療信息，獲取甲方提供的健康指導(dǎo)和建議。在接受服務(wù)過程中，如對(duì)服務(wù)內(nèi)容、方式等有任何疑問或不滿意的地方，有權(quán)向甲方提出咨詢和投訴。2.義務(wù)如實(shí)向甲方提供與健康相關(guān)的信息，包括個(gè)人基本信息、健康狀況、疾病史、過敏史、用藥史等，不得隱瞞或虛報(bào)。按照本協(xié)議約定配合甲方開展服務(wù)工作，包括按時(shí)接受體檢、隨訪、治療等。尊重甲方的勞動(dòng)成果和專業(yè)意見，積極采納甲方提供的健康指導(dǎo)和建議，改善自身健康狀況。按照本協(xié)議約定支付家庭醫(yī)師簽約服務(wù)費(fèi)用（如有）。四、服務(wù)費(fèi)用及支付方式（一）服務(wù)費(fèi)用1.本協(xié)議約定的家庭醫(yī)師簽約服務(wù)費(fèi)用為人民幣_(tái)_____元/年。2.服務(wù)費(fèi)用涵蓋本協(xié)議約定的基本醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)和個(gè)性化健康管理服務(wù)等全部?jī)?nèi)容，但不包括乙方因疾病診療需要產(chǎn)生的藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)等額外費(fèi)用。（二）支付方式1.乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起______個(gè)工作日內(nèi)，一次性支付全年的家庭醫(yī)師簽約服務(wù)費(fèi)用。2.乙方可通過以下方式支付服務(wù)費(fèi)用：銀行轉(zhuǎn)賬：乙方將服務(wù)費(fèi)用轉(zhuǎn)賬至甲方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號(hào)：__________________現(xiàn)金支付：乙方可在甲方指定的地點(diǎn)，以現(xiàn)金方式支付服務(wù)費(fèi)用。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定為乙方提供服務(wù)，或提供的服務(wù)不符合國(guó)家法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范及本協(xié)議約定的標(biāo)準(zhǔn)，乙方有權(quán)要求甲方限期整改。若甲方在限期內(nèi)未完成整改，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方退還已收取的服務(wù)費(fèi)用。2.若甲方泄露乙方的隱私信息，導(dǎo)致乙方遭受損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于乙方因此遭受的直接經(jīng)濟(jì)損失、精神損害撫慰金等。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定向甲方支付服務(wù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的____%向甲方支付違約金。逾期超過______日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方支付拖欠的服務(wù)費(fèi)用及違約金。2.若乙方隱瞞或虛報(bào)與健康相關(guān)的信息，導(dǎo)致甲方在提供服務(wù)過程中出現(xiàn)誤診、誤治等情況，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。甲方有權(quán)要求乙方承擔(dān)因誤診、誤治等給甲方造成的損失，包括但不限于醫(yī)療糾紛賠償、甲方為乙方額外支出的診療費(fèi)用等。六、爭(zhēng)議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本協(xié)議一式兩份