口腔門診終止治療協(xié)議書?甲方（患者姓名）：__________________性別：______身份證號：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（口腔門診名稱）：__________________法定代表人：______地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方在乙方處接受口腔治療服務(wù)，現(xiàn)因[具體原因]，雙方經(jīng)友好協(xié)商，就終止口腔治療事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、治療服務(wù)情況說明1.已開展治療項(xiàng)目甲方于[起始治療日期]開始在乙方處接受口腔治療，截至本協(xié)議簽署之日，已進(jìn)行的治療項(xiàng)目包括但不限于[詳細(xì)列舉已開展的治療項(xiàng)目，如洗牙、補(bǔ)牙、根管治療等，并說明每個項(xiàng)目的具體情況]。對于已開展的治療項(xiàng)目，乙方已按照專業(yè)規(guī)范和醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作，且甲方在治療過程中未出現(xiàn)明顯不適或異常反應(yīng)。2.未完成治療項(xiàng)目原治療計(jì)劃中尚未完成的治療項(xiàng)目為[詳細(xì)列出未完成的治療項(xiàng)目]。乙方已向甲方充分說明未完成治療項(xiàng)目的必要性、預(yù)期效果以及可能存在的風(fēng)險，甲方對此表示理解。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供已開展治療項(xiàng)目的詳細(xì)病歷資料，包括診斷結(jié)果、治療記錄、用藥情況等。在協(xié)議約定的范圍內(nèi)，有權(quán)對終止治療的相關(guān)事宜提出合理的疑問和建議，并要求乙方給予解釋和說明。2.義務(wù)按照協(xié)議約定向乙方支付已開展治療項(xiàng)目的費(fèi)用。如實(shí)向乙方告知自身的健康狀況、過敏史等與治療相關(guān)的信息，如因故意隱瞞或不實(shí)告知導(dǎo)致的不良后果，由甲方自行承擔(dān)責(zé)任。在簽署本協(xié)議后，不得就已終止的治療項(xiàng)目向乙方主張不合理的賠償或其他權(quán)利。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定收取甲方已開展治療項(xiàng)目的費(fèi)用。對于甲方未完成的治療項(xiàng)目，有權(quán)不再繼續(xù)提供相應(yīng)服務(wù)。2.義務(wù)向甲方提供已開展治療項(xiàng)目的詳細(xì)病歷資料，確保病歷資料的真實(shí)性、完整性和準(zhǔn)確性。為甲方提供關(guān)于已開展治療項(xiàng)目后續(xù)注意事項(xiàng)的專業(yè)指導(dǎo)，包括但不限于飲食、口腔衛(wèi)生護(hù)理等方面的建議。妥善保管甲方的病歷資料和相關(guān)治療記錄，按照醫(yī)療行業(yè)規(guī)范和法律法規(guī)要求進(jìn)行保存。三、費(fèi)用結(jié)算1.已產(chǎn)生費(fèi)用經(jīng)雙方核算，甲方已接受的口腔治療服務(wù)產(chǎn)生的費(fèi)用共計(jì)人民幣______元（大寫：______元整）。甲方應(yīng)在本協(xié)議簽署之日起[X]個工作日內(nèi)，將上述費(fèi)用支付至乙方指定的銀行賬戶：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號：__________________2.費(fèi)用支付憑證甲方支付費(fèi)用后，乙方應(yīng)向甲方出具正規(guī)發(fā)票作為收款憑證。四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和方式支付費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方支付全部已產(chǎn)生費(fèi)用及相應(yīng)違約金，同時乙方有權(quán)采取法律手段追討欠款。若甲方違反本協(xié)議約定，就已終止的治療項(xiàng)目向乙方主張不合理的賠償或其他權(quán)利，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定向甲方提供已開展治療項(xiàng)目的病歷資料或提供的病歷資料存在虛假、不完整等情況，乙方應(yīng)承擔(dān)因此給甲方造成的全部損失。若乙方違反本協(xié)議約定，未為甲方提供關(guān)于已開展治療項(xiàng)目后續(xù)注意事項(xiàng)的專業(yè)指導(dǎo)，導(dǎo)致甲方出現(xiàn)不良后果的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關(guān)法律法規(guī)。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字/蓋章）：__________________日期：______年____月____日乙方（蓋章）：__________________法定代表人（簽字）：______日期：______