宮外孕手術(shù)協(xié)議書?甲方（患者）：姓名：__________________性別：______年齡：______身份證號碼：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方患有宮外孕疾病，需要進(jìn)行手術(shù)治療，乙方具備提供相關(guān)醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)和能力。甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方在乙方接受宮外孕手術(shù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、手術(shù)內(nèi)容及要求1.手術(shù)名稱：宮外孕手術(shù)，具體手術(shù)方式為[詳細(xì)說明手術(shù)方式，如腹腔鏡下宮外孕病灶切除術(shù)等]。2.手術(shù)目的：通過手術(shù)切除宮外孕病灶，挽救甲方生命，盡可能保留甲方的生育功能，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。3.手術(shù)預(yù)期效果：成功切除宮外孕病灶，術(shù)后甲方身體狀況逐漸恢復(fù)，達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)，生育功能得到最大程度保護(hù)，術(shù)后短期內(nèi)無明顯不適，遠(yuǎn)期無嚴(yán)重并發(fā)癥影響生活質(zhì)量。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方的醫(yī)療技術(shù)水平、手術(shù)醫(yī)生資質(zhì)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后注意事項(xiàng)等與手術(shù)相關(guān)的信息。在手術(shù)前，有權(quán)要求乙方對其進(jìn)行全面的身體檢查，以確定是否適合進(jìn)行手術(shù)。對手術(shù)方案、麻醉方式等有知情權(quán)，有權(quán)在充分了解相關(guān)情況后，自主決定是否接受手術(shù)及選擇手術(shù)醫(yī)生。在手術(shù)過程中，若出現(xiàn)危及生命或健康的緊急情況，有權(quán)要求乙方采取必要的急救措施。對乙方提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有監(jiān)督權(quán)，若發(fā)現(xiàn)乙方存在醫(yī)療過錯(cuò)或不當(dāng)行為，有權(quán)提出質(zhì)疑并要求合理解決。2.義務(wù)如實(shí)向乙方告知自己的病史、過敏史、家族病史等與手術(shù)相關(guān)的重要信息，不得隱瞞或虛報(bào)。按照乙方的要求進(jìn)行術(shù)前各項(xiàng)檢查，如血尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心電圖、B超等，確保檢查結(jié)果真實(shí)有效。簽署手術(shù)同意書、麻醉同意書等相關(guān)醫(yī)療文書，明確知曉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并愿意承擔(dān)相應(yīng)后果。按照乙方的安排做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，如禁食、禁水、皮膚清潔等。積極配合乙方的手術(shù)及術(shù)后治療護(hù)理工作，遵守醫(yī)囑，按時(shí)服藥、定期復(fù)查。按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療費(fèi)用。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方如實(shí)提供與手術(shù)相關(guān)的信息，以便準(zhǔn)確評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和制定手術(shù)方案。根據(jù)甲方的病情和身體狀況，選擇合適的手術(shù)醫(yī)生和手術(shù)方式，并告知甲方相關(guān)情況。在手術(shù)過程中，有權(quán)根據(jù)實(shí)際情況采取必要的醫(yī)療措施，以確保手術(shù)的順利進(jìn)行和甲方的安全。按照國家法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，收取相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用。2.義務(wù)向甲方詳細(xì)介紹手術(shù)的必要性、手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后注意事項(xiàng)等相關(guān)信息，確保甲方充分了解手術(shù)情況。安排具有相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)生及護(hù)理人員為甲方提供醫(yī)療服務(wù)。對甲方進(jìn)行全面的術(shù)前檢查和評估，制定合理的手術(shù)方案，并在手術(shù)前再次與甲方溝通確認(rèn)。在手術(shù)過程中，嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作規(guī)程，確保手術(shù)質(zhì)量和甲方的安全，盡最大努力避免醫(yī)療事故的發(fā)生。術(shù)后為甲方提供必要的護(hù)理和康復(fù)指導(dǎo)，密切觀察甲方的身體恢復(fù)情況，及時(shí)處理術(shù)后出現(xiàn)的問題。妥善保管甲方的病歷資料等醫(yī)療信息，保證信息的真實(shí)性、完整性和保密性。三、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式1.醫(yī)療費(fèi)用：本次宮外孕手術(shù)及相關(guān)治療費(fèi)用總計(jì)為人民幣______元（大寫：______元整）。此費(fèi)用包含手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院費(fèi)等乙方為甲方提供醫(yī)療服務(wù)所需的全部費(fèi)用，但不包括可能出現(xiàn)的特殊情況如輸血、特殊耗材等額外費(fèi)用。若因甲方病情需要發(fā)生上述額外費(fèi)用，乙方應(yīng)提前告知甲方并經(jīng)甲方同意，相關(guān)費(fèi)用由甲方另行支付。2.支付方式：甲方應(yīng)在手術(shù)前向乙方支付預(yù)付款人民幣______元（大寫：______元整）。剩余費(fèi)用在甲方出院時(shí)一次性結(jié)清。甲方可選擇以下支付方式：現(xiàn)金支付：甲方直接以現(xiàn)金形式向乙方支付醫(yī)療費(fèi)用。銀行轉(zhuǎn)賬：甲方將醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)賬至乙方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號：__________________其他支付方式：[如有其他合法合規(guī)的支付方式，在此詳細(xì)說明]四、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥1.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)麻醉風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于過敏反應(yīng)、呼吸抑制、心跳驟停等，可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果甚至危及生命。術(shù)中出血，可能因?qū)m外孕病灶位置特殊、粘連嚴(yán)重等原因?qū)е鲁鲅y以控制，需要輸血或進(jìn)行其他緊急處理，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生幾率。損傷周圍組織器官，如損傷輸卵管、卵巢、腸管、膀胱等，可能影響生育功能或?qū)е缕渌麌?yán)重并發(fā)癥，需要進(jìn)一步手術(shù)修復(fù)。術(shù)后感染，包括切口感染、盆腔感染等，可能引起發(fā)熱、腹痛、傷口愈合不良等情況，延長住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用。術(shù)后粘連，可能導(dǎo)致輸卵管粘連、盆腔粘連等，影響生育功能或引起慢性盆腔疼痛等不適癥狀。再次宮外孕風(fēng)險(xiǎn)，即使本次手術(shù)成功，術(shù)后仍有一定幾率再次發(fā)生宮外孕。其他難以預(yù)見的風(fēng)險(xiǎn)，如術(shù)中突發(fā)心腦血管意外等。2.并發(fā)癥出血性休克：術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)大量出血，導(dǎo)致休克，需要緊急輸血、補(bǔ)液等抗休克治療，嚴(yán)重時(shí)可能危及生命。感染性休克：術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重感染，細(xì)菌毒素入血引起感染性休克，治療難度大，預(yù)后不良。不孕：手術(shù)可能因損傷輸卵管等生殖器官導(dǎo)致輸卵管阻塞、功能障礙等，從而引起不孕。慢性盆腔疼痛：術(shù)后盆腔粘連等原因可能導(dǎo)致慢性盆腔疼痛，影響患者的生活質(zhì)量和工作。腸梗阻：因手術(shù)粘連等原因?qū)е履c道蠕動(dòng)功能障礙，引起腸梗阻，需要禁食、胃腸減壓、手術(shù)治療等。乙方已向甲方充分說明上述手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，甲方對此表示理解并愿意承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。逾期超過____日的，乙方有權(quán)暫停對甲方的后續(xù)治療，并要求甲方支付全部醫(yī)療費(fèi)用及違約金。若甲方違反乙方的術(shù)前準(zhǔn)備要求或術(shù)后醫(yī)囑，導(dǎo)致手術(shù)效果不佳或出現(xiàn)并發(fā)癥等不良后果，甲方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，乙方不承擔(dān)由此造成的損失。若甲方在手術(shù)過程中或術(shù)后無理取鬧，干擾乙方的正常醫(yī)療秩序，影響其他患者的治療，乙方有權(quán)要求甲方停止侵權(quán)行為，并賠償乙方因此遭受的損失。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定提供醫(yī)療服務(wù)，如手術(shù)醫(yī)生資質(zhì)不符合要求、手術(shù)操作失誤等，導(dǎo)致甲方人身損害或其他不良后果，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金（如構(gòu)成殘疾）、死亡賠償金（如導(dǎo)致死亡）等。若乙方泄露甲方的病歷資料等醫(yī)療信息，侵犯甲方的隱私權(quán)，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的損失。若乙方未按照本協(xié)議約定的醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，或擅自增加收費(fèi)項(xiàng)目，甲方有權(quán)要求乙方退還多收費(fèi)用，并按照多收費(fèi)用的____倍向甲方支付賠償金。六、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具