膽道惡性腫瘤轉(zhuǎn)化治療專家共識（2025）解讀主講人：XXX2025.501膽道惡性腫瘤轉(zhuǎn)化治療概述膽道惡性腫瘤轉(zhuǎn)化治療模式膽道惡性腫瘤轉(zhuǎn)化治療的療效評估膽道惡性腫瘤轉(zhuǎn)化治療方案020304目錄CONTENTS膽道惡性腫瘤轉(zhuǎn)化治療的術(shù)后管理0501膽道惡性腫瘤轉(zhuǎn)化治療概述膽道惡性腫瘤的流行病學(xué)特點(diǎn)膽道惡性腫瘤（BTC）包括膽管癌和膽囊癌，發(fā)病率逐年上升，且多數(shù)患者確診時(shí)已為晚期，預(yù)后極差，5年生存率不足10%。中國膽道癌（BTC）疾病負(fù)擔(dān)重，超60%的患者確診時(shí)為晚期（III/IV期），約2/3不可切除。轉(zhuǎn)化治療的重要性轉(zhuǎn)化治療通過術(shù)前綜合治療將初始不可切除腫瘤轉(zhuǎn)化為可根治性切除腫瘤，其目標(biāo)是提高BTC患者的根治性切除率，提高患者遠(yuǎn)期生存率。轉(zhuǎn)化治療是提高膽道惡性腫瘤患者生存率的重要手段，可為患者帶來潛在的治愈機(jī)會(huì)。轉(zhuǎn)化治療的現(xiàn)狀與爭議膽道惡性腫瘤的轉(zhuǎn)化治療尚處于探索階段，目前存在的問題與爭議主要聚焦于轉(zhuǎn)化治療患者的選擇、轉(zhuǎn)化治療方式和方案的選擇、轉(zhuǎn)化治療的周期、轉(zhuǎn)化治療效果評估、轉(zhuǎn)化治療后手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇、術(shù)后輔助治療及未能成功轉(zhuǎn)化患者的治療方式等方面。轉(zhuǎn)化治療涉及多學(xué)科協(xié)作，包括膽道外科、影像科、病理科、腫瘤內(nèi)科、放療科、消化內(nèi)科（肝病科）、介入科等，需要在MDT模式下開展。010203膽道惡性腫瘤的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)02膽道惡性腫瘤轉(zhuǎn)化治療模式MDT模式的必要性BTC轉(zhuǎn)化治療涉及學(xué)科較多，MDT模式可整合各學(xué)科優(yōu)勢，為患者提供個(gè)體化、精準(zhǔn)化的治療方案，提高治療效果。MDT模式下，各學(xué)科分工明確，外科負(fù)責(zé)可切除性評估與手術(shù)規(guī)劃，腫瘤內(nèi)科負(fù)責(zé)制定系統(tǒng)治療方案，放療科負(fù)責(zé)評估是否聯(lián)合局部放療并制定方案，介入科負(fù)責(zé)TACE/HAIC技術(shù)實(shí)施，影像科負(fù)責(zé)影像學(xué)評估，病理科負(fù)責(zé)組織學(xué)診斷、分子檢測及療效評價(jià)。各中心應(yīng)建立相對固定的膽道腫瘤MDT團(tuán)隊(duì)，在手術(shù)治療前、中、后三個(gè)階段對BTC患者進(jìn)行全程醫(yī)療管理，包括可切除性評估、臨床分期、病理檢測、減黃、轉(zhuǎn)化治療方案制定、轉(zhuǎn)化治療效果評估、手術(shù)治療及術(shù)后輔助治療等。核心環(huán)節(jié)是患者的可切除性評估，首先篩選出適合轉(zhuǎn)化治療的不可切除患者，制定合理有效的轉(zhuǎn)化治療方案，以提高轉(zhuǎn)化治療成功率，最終通過圍手術(shù)期管理，改善患者的預(yù)后。MDT模式的實(shí)施流程MDT模式的優(yōu)勢與挑戰(zhàn)MDT模式的優(yōu)勢在于能夠打破學(xué)科壁壘，促進(jìn)各學(xué)科之間的溝通與協(xié)作，提高診斷和治療的準(zhǔn)確性和效率，為患者提供最佳的治療方案。挑戰(zhàn)包括需要協(xié)調(diào)各學(xué)科之間的時(shí)間和資源，確保團(tuán)隊(duì)成員之間的有效溝通和協(xié)作，以及需要不斷更新和優(yōu)化MDT模式的管理流程和工作機(jī)制。多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式轉(zhuǎn)化治療主要適用于不符合根治性手術(shù)條件的局部進(jìn)展期BTC患者，目標(biāo)人群確定后，應(yīng)充分評估患者全身狀態(tài)、肝功能、膽道梗阻和感染情況，確保治療的安全性和可行性。BTC可根治性切除的條件包括：腫瘤局限且滿足R0切除的解剖條件，無遠(yuǎn)處淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移；余肝功能足夠代償，可保存或重建其脈管結(jié)構(gòu)；患者可耐受手術(shù)創(chuàng)傷。局部進(jìn)展期患者的轉(zhuǎn)化治療雖然轉(zhuǎn)化治療主要針對局部進(jìn)展期患者，但對于部分遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，如果其體力狀況較好，預(yù)期生存時(shí)間較長，且存在潛在的轉(zhuǎn)化可能，也可考慮進(jìn)行轉(zhuǎn)化治療。對于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，轉(zhuǎn)化治療的目標(biāo)是控制腫瘤的生長和轉(zhuǎn)移，延長患者的生存時(shí)間，提高生活質(zhì)量。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者的轉(zhuǎn)化治療在篩選轉(zhuǎn)化治療人群時(shí)，需要綜合考慮腫瘤的解剖學(xué)因素、生物學(xué)因素及患者的條件性因素，進(jìn)行全面評估。評估方法包括影像學(xué)檢查（CT、MRI、PET-CT等）、病理檢測、基因檢測等，以確定患者的腫瘤分期、分子特征及預(yù)后因素。轉(zhuǎn)化治療人群的篩選與評估轉(zhuǎn)化治療的適用人群03膽道惡性腫瘤轉(zhuǎn)化治療方案系統(tǒng)化療方案目前尚無隨機(jī)對照的三期臨床試驗(yàn)證實(shí)局部進(jìn)展期BTC患者可從轉(zhuǎn)化化療方案中獲益，轉(zhuǎn)化治療方案多參考晚期BTC系統(tǒng)化療方案。吉西他濱聯(lián)合順鉑（GC）方案已成為晚期BTC患者標(biāo)準(zhǔn)一線治療方案，吉西他濱聯(lián)合替吉奧（GS）、卡培他濱聯(lián)合奧沙利鉑（XELOX）等方案顯示療效不劣于GC方案。靶向治療聯(lián)合化療方案不同部位BTC的分子特征差異顯著，靶向治療主要集中于FGFR、IDH、HER2、BRAFV600E和VEGF等靶點(diǎn)，通常與化療或免疫治療聯(lián)合用于BTC患者的轉(zhuǎn)化治療。西妥昔單抗聯(lián)合化療可提高BTC患者的降期手術(shù)機(jī)會(huì)及術(shù)后生存期，而VEGFR抑制劑聯(lián)合化療較單純化療有更高的ORR，并有部分完全緩解（CR）病例。BTC具有抑制性免疫微環(huán)境和較大分子異質(zhì)性，單一靶向或免疫治療效果有限，多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，靶免聯(lián)合治療可通過相互促進(jìn)機(jī)制提升效果。多靶點(diǎn)酪氨酸激酶抑制劑，如侖伐替尼、安羅替尼及多納非尼等通過抗血管生成等機(jī)制，與免疫及化療聯(lián)合應(yīng)用，可提高晚期BTC患者的ORR、DCR及PFS，部分方案的根治性切除率接近50%。免疫+靶向治療聯(lián)合化療方案近年來，免疫治療聯(lián)合化療已成為晚期BTC系統(tǒng)治療的一線標(biāo)準(zhǔn)方案。TOPAZ-1研究結(jié)果證實(shí)，度伐利尤單抗聯(lián)合GC方案可改善患者的總體生存、PFS及ORR，縮短TTR且安全性良好，3年總體生存率是傳統(tǒng)化療的2倍，展現(xiàn)了全面的臨床獲益。免疫治療聯(lián)合化療方案系統(tǒng)治療方案放療聯(lián)合系統(tǒng)治療放療在BTC轉(zhuǎn)化治療中的應(yīng)用有限，聯(lián)合化療的效果優(yōu)于單獨(dú)放療。目前多將立體定向體外放療用于腫瘤局部治療。立體定向體外放療聯(lián)合GC方案顯示較好的局部控制率和生存獲益，具有可接受的安全性。膽管腔內(nèi)局部治療聯(lián)合系統(tǒng)治療光動(dòng)力治療利用光敏劑和激光高效選擇性破壞腫瘤組織，可控制肝外膽管癌的局部浸潤范圍。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，對于肝外膽管癌，光動(dòng)力治療在延長患者生存期和支架通暢時(shí)間方面優(yōu)于射頻消融和單獨(dú)支架治療。經(jīng)動(dòng)脈介入治療聯(lián)合系統(tǒng)治療TACE、HAIC和SIRT等介入治療在局部晚期ICC中展現(xiàn)出了一定潛力。TACE尤其是藥物洗脫微球經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞聯(lián)合免疫治療顯示較高的緩解率及生存期。HAIC聯(lián)合化療可實(shí)現(xiàn)部分患者降期手術(shù)并延長生存期，SIRT聯(lián)合化療表現(xiàn)出較好的降期和延長生存作用，部分患者可達(dá)病理學(xué)完全緩解（pCR）。消融治療聯(lián)合系統(tǒng)治療射頻消融和微波消融通過高溫消融腫瘤組織，在晚期ICC治療中顯示出一定的生存獲益。一項(xiàng)研究結(jié)果表明，消融聯(lián)合抗CTLA-4抑制劑曲美木單抗治療在晚期BTC患者中顯示出潛在的生存獲益。局部治療方案04膽道惡性腫瘤轉(zhuǎn)化治療的療效評估影像學(xué)檢查是評估膽道惡性腫瘤轉(zhuǎn)化治療療效的重要手段，常用的影像學(xué)檢查方法包括CT、MRI、PET-CT等。在治療過程中，應(yīng)定期進(jìn)行影像學(xué)檢查，以評估腫瘤的大小、形態(tài)、位置及與周圍組織的關(guān)系，判斷腫瘤是否縮小或消失，以及是否存在新的轉(zhuǎn)移病灶。影像學(xué)評估生物標(biāo)志物的檢測可輔助評估膽道惡性腫瘤轉(zhuǎn)化治療的療效，常用的生物標(biāo)志物包括CA19-9、CEA等。在治療過程中，應(yīng)定期檢測血清中生物標(biāo)志物的水平，觀察其變化趨勢，以判斷腫瘤的負(fù)荷及治療反應(yīng)。生物標(biāo)志物評估病理學(xué)評估是判斷腫瘤是否完全切除及是否存在殘留腫瘤的重要依據(jù)，包括手術(shù)切除標(biāo)本的病理檢查及活檢病理檢查。對于接受轉(zhuǎn)化治療的患者，應(yīng)在手術(shù)切除腫瘤后進(jìn)行詳細(xì)的病理學(xué)檢查，評估腫瘤的切除范圍、切緣情況及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。病理學(xué)評估患者的一般狀況也是評估轉(zhuǎn)化治療療效的重要因素之一，包括患者的體力狀況、食欲、疼痛程度、生活質(zhì)量等方面。在治療過程中，應(yīng)密切關(guān)注患者的一般狀況變化，及時(shí)調(diào)整治療方案，以提高患者的耐受性和生活質(zhì)量?；颊咭话銧顩r評估療效評估的指標(biāo)與方法根據(jù)RECIST1.1標(biāo)準(zhǔn)，腫瘤靶病灶的長徑總和減少30%以上，且持續(xù)4周以上，可判斷為部分緩解（PR）。對于膽道惡性腫瘤患者，PR的出現(xiàn)通常提示腫瘤對治療有較好的反應(yīng)，患者的生存預(yù)后可能較好。腫瘤靶病灶的長徑總和增加20%以上，或出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)新病灶，可判斷為疾病進(jìn)展（PD）。PD的出現(xiàn)提示腫瘤對治療無效，患者的生存預(yù)后可能較差，需要調(diào)整治療方案。腫瘤靶病灶完全消失，且持續(xù)4周以上，可判斷為完全緩解（CR）。CR的出現(xiàn)提示腫瘤已被完全控制，患者的生存預(yù)后可能較好，但需要長期隨訪以觀察是否有復(fù)發(fā)。腫瘤靶病灶的長徑總和縮小未達(dá)到PR的標(biāo)準(zhǔn)，且無新病灶出現(xiàn)，可判斷為疾病穩(wěn)定（SD）。SD的出現(xiàn)提示腫瘤在治療過程中未發(fā)生明顯的進(jìn)展，但也沒有明顯的縮小，患者的生存預(yù)后可能處于中間狀態(tài)。部分緩解（PR）的判斷標(biāo)準(zhǔn)疾病穩(wěn)定（SD）的判斷標(biāo)準(zhǔn)疾病進(jìn)展（PD）的判斷標(biāo)準(zhǔn)完全緩解（CR）的判斷標(biāo)準(zhǔn)療效評估的標(biāo)準(zhǔn)與判斷目前對于BTC轉(zhuǎn)化治療的最佳周期尚無定論，患者可先接受2~4周期的治療，在治療期間應(yīng)密切通過影像學(xué)檢查評估治療過程中腫瘤最大徑變化，結(jié)合腫瘤學(xué)標(biāo)志物及患者一般狀況的變化，進(jìn)行療效評估，根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整。療效評估PR、體能狀態(tài)較好的患者可進(jìn)行4~6周期的治療，在治療過程中應(yīng)實(shí)施全程管理和動(dòng)態(tài)評估。療效評估的周期在轉(zhuǎn)化治療過程中，應(yīng)根據(jù)療效評估結(jié)果及時(shí)調(diào)整治療方案，對于療效不佳的患者，應(yīng)考慮更換治療方案或增加其他治療手段。對于療效較好的患者，應(yīng)繼續(xù)鞏固治療，并密切監(jiān)測病情變化，防止腫瘤復(fù)發(fā)。動(dòng)態(tài)管理的重要性建立完善的隨訪制度，定期對患者進(jìn)行隨訪，包括影像學(xué)檢查、病理學(xué)檢查、生物標(biāo)志物檢測及患者一般狀況評估等。根據(jù)隨訪結(jié)果，及時(shí)調(diào)整治療方案，對于出現(xiàn)復(fù)發(fā)或進(jìn)展的患者，應(yīng)考慮進(jìn)行二線治療或參加臨床試驗(yàn)。動(dòng)態(tài)管理的實(shí)施策略療效評估的周期與動(dòng)態(tài)管理05膽道惡性腫瘤轉(zhuǎn)化治療的術(shù)后管理術(shù)后輔助治療的必要性術(shù)后輔助治療有助于進(jìn)一步清除患者體內(nèi)殘余的腫瘤細(xì)胞，降低術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，延長患者術(shù)后生存時(shí)間。轉(zhuǎn)化治療成功的患者，建議在藥物累積劑量不超過安全閾值的前提下，優(yōu)先延續(xù)原方案完成6~8周期的圍手術(shù)期治療。術(shù)后輔助治療的實(shí)施與監(jiān)測在輔助治療期間，每3個(gè)月隨訪一次，監(jiān)測患者腫瘤學(xué)標(biāo)志物及影像學(xué)變化。對于達(dá)到pCR的患者，連續(xù)2次影像學(xué)檢查結(jié)果顯示無腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，連續(xù)3個(gè)月腫瘤學(xué)標(biāo)志物正常且無上升趨勢時(shí)，可考慮停藥。術(shù)后輔助治療的方案選擇對于達(dá)到pCR的患者，可根據(jù)監(jiān)測情況縮短輔助治療時(shí)間。在輔助治療過程中，應(yīng)密切監(jiān)測不良反應(yīng)，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或患者不能耐受，應(yīng)及時(shí)減藥或停藥。術(shù)后輔助治療術(shù)后隨訪與監(jiān)測是早期發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的重要手段，對于提高患者的生存率和生活質(zhì)量具有重要意義。定期隨訪可及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，調(diào)整治療方案，提高患者的治療效果。隨訪與監(jiān)測的重要性術(shù)后隨訪頻率一般為每3個(gè)月一次，隨訪內(nèi)容包括病史采集、體格檢查、血清腫瘤標(biāo)志物檢測、影像學(xué)檢查等。對于高?；颊?，隨訪頻率可適當(dāng)增加，隨訪內(nèi)容可根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行調(diào)整。隨訪與監(jiān)測的頻率與內(nèi)容在隨訪與監(jiān)測過程中，可能會(huì)出現(xiàn)患者依從性差、隨訪信息不完整等問題。為提高患者的依從性，應(yīng)加強(qiáng)患者的健康教育，提高患者對疾病的認(rèn)識和治療的重視程度。同時(shí)，應(yīng)建立完善的隨訪信息管理系統(tǒng)，確保隨訪信息的完整性和準(zhǔn)確性。隨訪與監(jiān)測中的問題與對策術(shù)后隨訪與監(jiān)測術(shù)后并發(fā)癥的類型與發(fā)生率膽道惡性腫瘤術(shù)后常見的并發(fā)癥包括膽漏、出血、感染、肝功能衰竭等。不同手術(shù)方式和患者個(gè)體差異，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也有所不同。術(shù)后并發(fā)癥的處理