腓骨骨折協(xié)議書?甲方（患者方）：姓名：__________________性別：__________________年齡：__________________身份證號：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)方）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方因意外導(dǎo)致腓骨骨折，在乙方處接受治療，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙方平等、自愿、充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、治療情況及標(biāo)的物描述甲方因[具體意外事件]致使左側(cè)/右側(cè)腓骨發(fā)生骨折（具體骨折部位及程度需在病歷中詳細(xì)記錄，例如：腓骨中段粉碎性骨折）。乙方為甲方提供了相應(yīng)的診斷、治療服務(wù)，包括但不限于對骨折部位進(jìn)行復(fù)位、固定（采取何種固定方式，如石膏固定或手術(shù)植入鋼板固定等），并給予術(shù)后的護(hù)理指導(dǎo)、康復(fù)建議及相關(guān)藥物治療等。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自身病情及乙方為其制定的治療方案、治療進(jìn)展、預(yù)后情況等信息。有權(quán)要求乙方按照醫(yī)療規(guī)范和職業(yè)道德提供醫(yī)療服務(wù)。在對乙方的醫(yī)療服務(wù)不滿意時(shí)，有權(quán)向乙方提出意見和建議。2.義務(wù)如實(shí)向乙方告知自己的病史、過敏史、家族病史等與病情相關(guān)的信息，積極配合乙方進(jìn)行各項(xiàng)檢查、診斷和治療。按照乙方的要求按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用。遵守乙方的住院/門診規(guī)章制度，聽從乙方醫(yī)護(hù)人員的安排。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照國家規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取醫(yī)療費(fèi)用。在緊急情況下，為保障甲方生命健康安全，有權(quán)采取必要的合理醫(yī)療措施。2.義務(wù)應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)的醫(yī)療資質(zhì)和條件，為甲方提供符合國家醫(yī)療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)的診斷、治療服務(wù)。安排具備專業(yè)知識和技能的醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)甲方的治療和護(hù)理工作，定期對甲方的病情進(jìn)行檢查和評估，根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案。妥善保管甲方的病歷資料、檢查報(bào)告等相關(guān)醫(yī)療文件，不得篡改、偽造或隱匿。向甲方說明病情、治療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用等情況，并取得甲方的書面同意。未經(jīng)甲方書面同意，不得進(jìn)行不必要的檢查、治療或增加醫(yī)療費(fèi)用。三、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式1.醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)甲方本次治療共產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用總計(jì)人民幣[X]元，其中包括掛號費(fèi)[X]元、檢查費(fèi)[X]元、治療費(fèi)[X]元、藥費(fèi)[X]元、住院費(fèi)[X]元（如涉及住院）、護(hù)理費(fèi)[X]元、康復(fù)費(fèi)[X]元等（各項(xiàng)費(fèi)用需詳細(xì)列出清單）。2.支付方式甲方應(yīng)在[具體付款期限]前，將上述醫(yī)療費(fèi)用一次性支付至乙方指定的銀行賬戶：開戶銀行：__________________銀行賬號：__________________賬戶名稱：__________________如甲方逾期未支付，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。四、治療效果及預(yù)后1.乙方承諾乙方承諾將盡最大的醫(yī)療努力，使甲方的腓骨骨折得到妥善治療，促進(jìn)骨折愈合，恢復(fù)肢體功能。預(yù)計(jì)經(jīng)過[具體治療周期]的治療和康復(fù)，甲方的骨折部位將達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)（具體愈合標(biāo)準(zhǔn)可參考相關(guān)醫(yī)學(xué)指南），患肢功能基本恢復(fù)正常，能夠滿足日常生活及一般工作需求（對于工作有特殊要求的，需根據(jù)實(shí)際情況具體約定）。2.風(fēng)險(xiǎn)告知乙方同時(shí)向甲方告知，由于個(gè)體差異及病情的復(fù)雜性，治療效果可能存在一定的不確定性。如出現(xiàn)以下情況，不視為乙方的醫(yī)療過錯(cuò)：骨折愈合延遲或不愈合，可能需要進(jìn)一步的治療措施，如二次手術(shù)等。術(shù)后可能出現(xiàn)感染、傷口愈合不良、內(nèi)固定物松動(dòng)或斷裂等并發(fā)癥，乙方將積極采取相應(yīng)的治療措施進(jìn)行處理。即使經(jīng)過治療，患肢功能仍可能無法完全恢復(fù)至受傷前狀態(tài)，遺留一定程度的功能障礙。五、康復(fù)與隨訪1.康復(fù)指導(dǎo)乙方在甲方治療期間及出院后，應(yīng)為甲方提供詳細(xì)的康復(fù)指導(dǎo)，包括但不限于康復(fù)訓(xùn)練的方法、強(qiáng)度、頻率等。康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原則，由專業(yè)康復(fù)師根據(jù)甲方的病情和恢復(fù)情況制定個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃。甲方應(yīng)按照乙方的指導(dǎo)積極進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，以促進(jìn)骨折愈合和肢體功能恢復(fù)。2.隨訪安排乙方應(yīng)定期對甲方進(jìn)行隨訪，了解甲方的康復(fù)情況。隨訪方式包括電話隨訪、門診復(fù)查等。隨訪時(shí)間安排如下：在治療后的第[X]周、第[X]周、第[X]月進(jìn)行電話隨訪，了解甲方的康復(fù)進(jìn)展及有無不適癥狀。在治療后的第[X]月、第[X]月、第[X]月安排甲方到門診進(jìn)行復(fù)查，復(fù)查項(xiàng)目包括X線檢查、患肢功能檢查等，以評估骨折愈合情況及肢體功能恢復(fù)情況。根據(jù)復(fù)查結(jié)果，為甲方調(diào)整康復(fù)方案或提供進(jìn)一步的治療建議。如甲方未按照乙方的要求按時(shí)進(jìn)行隨訪或復(fù)查，由此導(dǎo)致的不利后果由甲方自行承擔(dān)。六、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用，除按照約定支付違約金外，乙方有權(quán)暫停對甲方的后續(xù)治療服務(wù)，直至甲方支付全部費(fèi)用及違約金為止。若甲方違反乙方的住院/門診規(guī)章制度，不聽從乙方醫(yī)護(hù)人員的安排，影響治療秩序或自身康復(fù)，乙方有權(quán)要求甲方改正；如甲方拒不改正，乙方有權(quán)終止對甲方的治療服務(wù)，由此產(chǎn)生的一切后果由甲方自行承擔(dān)。乙方已收取的醫(yī)療費(fèi)用不予退還，甲方還應(yīng)按照已產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用的[X%]向乙方支付違約金。若甲方故意隱瞞或虛報(bào)病史、過敏史、家族病史等重要信息，導(dǎo)致乙方在診斷、治療過程中出現(xiàn)錯(cuò)誤或延誤治療，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任及由此給乙方造成的經(jīng)濟(jì)損失。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照國家醫(yī)療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)為甲方提供醫(yī)療服務(wù)，或者因乙方醫(yī)護(hù)人員的過錯(cuò)導(dǎo)致甲方的病情加重或出現(xiàn)其他不良后果，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于甲方的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金（如構(gòu)成殘疾）、精神損害撫慰金等。具體賠償金額根據(jù)實(shí)際損失情況及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定確定。若乙方篡改、偽造或隱匿甲方的病歷資料、檢查報(bào)告等相關(guān)醫(yī)療文件，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并向甲方支付人民幣[X]元的違約金。如因乙方上述行為給甲方造成損失的，乙方還應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。若乙方未按照本協(xié)議約定的隨訪時(shí)間和方式對甲方進(jìn)行隨訪，每逾期一次，應(yīng)向甲方支付人民幣[X]元的違約金。如因乙方未及時(shí)隨訪導(dǎo)致甲方未能及時(shí)得到康復(fù)指導(dǎo)或治療建議，影響甲方康復(fù)的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。七、爭議解決本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽