首鋼醫(yī)院自費協(xié)議書?甲方（患者或患者家屬）：姓名：__________________性別：__________________身份證號：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方：首鋼醫(yī)院法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方因自身需求，選擇在乙方首鋼醫(yī)院接受相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，并同意以自費方式支付費用，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方在乙方接受自費醫(yī)療服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及具體描述（一）醫(yī)療服務(wù)項目乙方為首鋼醫(yī)院，具備提供綜合醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)和能力。甲方此次選擇乙方提供的自費醫(yī)療服務(wù)項目包括但不限于以下內(nèi)容：1.門診診療：甲方可根據(jù)自身病情需要，預(yù)約乙方各科室專家及普通門診號源，接受乙方醫(yī)生的診斷、檢查、治療建議等門診醫(yī)療服務(wù)。乙方將為甲方提供專業(yè)的醫(yī)療問診、體格檢查、實驗室檢查、影像學(xué)檢查等相關(guān)門診診療服務(wù)，并根據(jù)診斷結(jié)果開具相應(yīng)的藥物處方或治療方案。2.住院治療：若甲方病情需要住院治療，乙方將為甲方安排合適的病房，并提供全面的住院醫(yī)療服務(wù)。包括但不限于對甲方進(jìn)行每日查房、病情觀察、制定個性化治療方案、實施手術(shù)治療（如有必要）、術(shù)后護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)等。住院期間，乙方將提供必要的醫(yī)療設(shè)備、藥品及護(hù)理服務(wù)，確保甲方得到及時有效的治療和護(hù)理。3.特殊檢查與治療：根據(jù)甲方的病情，乙方可能會為甲方安排特殊檢查項目，如但不限于各類先進(jìn)的影像學(xué)檢查（如CT、MRI、PETCT等）、功能檢查（如心電圖、腦電圖、肌電圖等）、內(nèi)鏡檢查（如胃鏡、腸鏡、支氣管鏡等）以及特殊治療項目（如物理治療、化學(xué)治療、介入治療等）。乙方將在實施特殊檢查與治療前，向甲方或其家屬詳細(xì)說明檢查與治療的目的、方法、風(fēng)險及注意事項，并征得甲方或其家屬的書面同意。（二）服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與要求1.乙方應(yīng)按照國家及北京市衛(wèi)生健康部門制定的醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)范和診療指南，為甲方提供高質(zhì)量、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。乙方的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)符合行業(yè)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。2.乙方的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)資質(zhì)和豐富的臨床經(jīng)驗，嚴(yán)格遵守職業(yè)道德和醫(yī)療操作規(guī)范，認(rèn)真履行職責(zé)，為甲方提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)和人文關(guān)懷。在診療過程中，乙方醫(yī)護(hù)人員應(yīng)耐心解答甲方的疑問，尊重甲方的知情權(quán)和選擇權(quán)，保護(hù)甲方的隱私。3.乙方應(yīng)提供完善的醫(yī)療設(shè)施和設(shè)備，并確保其處于良好的運行狀態(tài)。對于甲方在診療過程中需要使用的各類醫(yī)療設(shè)備、儀器及耗材，乙方應(yīng)保證其質(zhì)量合格、性能可靠，并按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行定期維護(hù)和校準(zhǔn)。二、權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利甲方有權(quán)了解自身病情、治療方案、醫(yī)療費用明細(xì)及相關(guān)醫(yī)療信息，乙方應(yīng)向甲方提供真實、準(zhǔn)確、完整的信息，并給予充分的解釋和說明。甲方有權(quán)自主選擇乙方提供的自費醫(yī)療服務(wù)項目及醫(yī)護(hù)人員，對于不滿意的服務(wù)或醫(yī)護(hù)人員，有權(quán)提出更換要求，但應(yīng)在合理范圍內(nèi)。在接受醫(yī)療服務(wù)過程中，甲方如認(rèn)為乙方的醫(yī)療行為存在過錯或不當(dāng)，有權(quán)向乙方提出異議，并要求乙方給予合理的解釋和處理。甲方有權(quán)對乙方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、收費標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行監(jiān)督，并提出意見和建議。2.義務(wù)甲方應(yīng)如實向乙方告知自身病史、過敏史、家族病史等與病情相關(guān)的重要信息，以便乙方做出準(zhǔn)確的診斷和治療方案。若因甲方隱瞞或未如實告知相關(guān)信息導(dǎo)致的不良后果，由甲方自行承擔(dān)責(zé)任。甲方應(yīng)按照乙方的安排和要求，按時接受各項檢查、治療及護(hù)理，并遵守醫(yī)院的規(guī)章制度和作息時間。如因甲方原因未能按時接受相關(guān)服務(wù)，影響治療效果或?qū)е沦M用增加，由甲方自行負(fù)責(zé)。甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定的自費方式及時足額支付醫(yī)療費用。如甲方逾期未支付費用，乙方有權(quán)暫停相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，并要求甲方支付相應(yīng)的滯納金（滯納金的計算方式為：逾期未支付金額×逾期天數(shù)×[X]%）。甲方應(yīng)尊重乙方的醫(yī)護(hù)人員，配合醫(yī)護(hù)人員的工作，遵守醫(yī)院的各項管理規(guī)定。如因甲方不配合導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛或其他后果，由甲方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利乙方有權(quán)按照本協(xié)議約定及相關(guān)收費標(biāo)準(zhǔn)，向甲方收取自費醫(yī)療費用。乙方有權(quán)根據(jù)甲方的病情及實際需要，合理安排醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)護(hù)人員，并有權(quán)拒絕甲方不合理的醫(yī)療服務(wù)要求。如甲方在接受醫(yī)療服務(wù)過程中違反乙方的規(guī)章制度或不配合治療，乙方有權(quán)采取相應(yīng)的措施，包括但不限于暫停醫(yī)療服務(wù)、要求甲方改正或出院等，并要求甲方承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。2.義務(wù)乙方應(yīng)按照本協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)，為甲方提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的醫(yī)療服務(wù)。乙方應(yīng)不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，優(yōu)化服務(wù)流程，努力滿足甲方的合理需求。乙方應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的相關(guān)規(guī)定，依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范醫(yī)療行為。乙方應(yīng)建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系，加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，確保甲方在接受醫(yī)療服務(wù)過程中的安全。乙方應(yīng)向甲方提供詳細(xì)的醫(yī)療費用清單，包括各項檢查、治療、藥品及耗材的名稱、數(shù)量、單價及總價等信息，確保收費透明、合理。乙方應(yīng)在甲方出院或診療結(jié)束后及時提供費用結(jié)算清單，并協(xié)助甲方辦理費用報銷等相關(guān)手續(xù)（如有需要）。乙方應(yīng)妥善保管甲方的病歷、檢查報告、治療記錄等醫(yī)療資料，保證資料的真實性、完整性和保密性。未經(jīng)甲方書面同意，乙方不得擅自向第三方披露甲方的醫(yī)療信息。在醫(yī)療服務(wù)過程中，如乙方發(fā)現(xiàn)甲方的病情發(fā)生變化或出現(xiàn)新的醫(yī)療問題，應(yīng)及時與甲方溝通，并根據(jù)實際情況調(diào)整治療方案，確保甲方得到最佳的治療效果。三、費用及支付方式（一）費用明細(xì)1.甲方在乙方接受自費醫(yī)療服務(wù)的費用包括但不限于掛號費、檢查費、治療費、藥費、床位費、護(hù)理費、手術(shù)費、麻醉費、材料費等各項費用。具體費用標(biāo)準(zhǔn)按照乙方公示的收費標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。乙方應(yīng)在醫(yī)院顯著位置公示各項醫(yī)療服務(wù)項目的收費標(biāo)準(zhǔn)，接受社會監(jiān)督。2.對于特殊檢查、特殊治療項目以及使用的進(jìn)口藥品、高值耗材等，乙方應(yīng)在實施前向甲方或其家屬詳細(xì)說明價格及相關(guān)情況，并征得書面同意。（二）支付方式1.甲方應(yīng)在每次接受醫(yī)療服務(wù)前或診療結(jié)束后按照乙方的要求及時支付相應(yīng)的費用。乙方應(yīng)向甲方提供正規(guī)的收費票據(jù)。2.甲方可選擇以下支付方式：現(xiàn)金支付：甲方可直接以現(xiàn)金形式向乙方支付醫(yī)療費用。銀行卡支付：甲方可使用銀行卡（如借記卡、信用卡等）進(jìn)行支付。乙方應(yīng)具備相應(yīng)的刷卡設(shè)備，并按照銀行規(guī)定的操作流程辦理支付手續(xù)。移動支付：甲方可通過乙方支持的移動支付平臺（如微信支付、支付寶支付等）進(jìn)行支付。乙方應(yīng)與相關(guān)移動支付平臺建立合作關(guān)系，并確保支付過程的安全、便捷。四、保密條款1.雙方應(yīng)對在本協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、患者醫(yī)療信息等予以保密。未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用對方的保密信息。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定按時足額支付醫(yī)療費用，應(yīng)按照本協(xié)議約定支付滯納金。如逾期超過[X]日，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方支付已發(fā)生的全部醫(yī)療費用及滯納金。甲方還應(yīng)承擔(dān)因違約給乙方造成的其他損失。2.若乙方未按照本協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)為甲方提供醫(yī)療服務(wù)，或因乙方的過錯導(dǎo)致甲方人身損害或財產(chǎn)損失，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。乙方應(yīng)按照國家法律法規(guī)及相關(guān)規(guī)定進(jìn)行賠償，賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護(hù)理費、交通費、住宿費、住院伙食補(bǔ)助費、必要的營養(yǎng)費等；如造成甲方殘疾的，還應(yīng)賠償殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養(yǎng)人生活費，以及因康復(fù)護(hù)理、繼續(xù)治療實際發(fā)生的必要的康復(fù)費、護(hù)理費、后續(xù)治療費等；如造成甲方死亡的，還應(yīng)賠償喪葬費、死亡賠償金以及被扶養(yǎng)人生活費等。3.任何一方違反本協(xié)議的保密條款，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金[X]元，并賠償對方因此遭受的全部損失。如違約行為給對方造成的損失超過違約金金額的，違約方還應(yīng)繼續(xù)賠償對方超出部分的損失。4.如因不可抗力或政府行為等不可預(yù)見、不可避免、不可克服的原因?qū)е乱环綗o法履行本協(xié)議的，不承擔(dān)違約責(zé)任，但應(yīng)及時通知對方并提供相關(guān)證明。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至甲方在乙方完成全部自費醫(yī)療服務(wù)并結(jié)清所有費用之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，雙方可