小兒液體平衡特點(diǎn)

和液體療法

一、小兒體液平衡的特點(diǎn)二、水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)三、液體療法常用的溶液四、液體療法

（一）體液的總量和分布

（二）體液電解質(zhì)的組成

（三）水代謝特點(diǎn)

一、小兒體液平衡的特點(diǎn)各年齡期體液的分布（占體重的%）血漿6%間質(zhì)液37%細(xì)胞內(nèi)液35%間質(zhì)液20%間質(zhì)液10~15%間質(zhì)液25%細(xì)胞內(nèi)液40%血漿5%血漿5%血漿5%細(xì)胞內(nèi)液40%細(xì)胞內(nèi)液40~45%新生兒78%~1歲70%2~14歲65%成人55~60%1.體液量隨著年齡增長而減少2.間質(zhì)液量減少3.血漿、細(xì)胞內(nèi)液量相對比較穩(wěn)定一、小兒體液平衡的特點(diǎn)（二）體液中電解質(zhì)組成

與成人相似，但生后數(shù)天內(nèi)血鉀、氯、磷和乳酸偏高；血鈉、鈣和碳酸氫鹽偏低。一、小兒體液平衡的特點(diǎn)

細(xì)胞外液Na+、Cl-、HCO3-Na+占陽離子90%細(xì)胞內(nèi)液K+、Mg++、HPO42-一、小兒體液平衡的特點(diǎn)一、小兒體液平衡的特點(diǎn)（三）水代謝的特點(diǎn)水的需要量大水交換率大：尿液，汗液等顯性失水及經(jīng)皮膚,肺不顯性失水多體液調(diào)節(jié)功能不成熟:腎臟濃縮和稀釋功能不成熟，腎小管重吸收功能不全年齡需水量(ml/kg)<1year120~1601~3y100~1404~9y70~11010~14y50~90一、小兒體液平衡的特點(diǎn)

生長發(fā)育快新陳代謝旺盛攝入量相對多細(xì)胞組織增長體表面積相對大呼吸頻率快活動量大一、小兒體液平衡的特點(diǎn)一、小兒體液平衡的特點(diǎn)二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂（一）脫水：水分?jǐn)z入不足或丟失過多所引起的體液總量尤其細(xì)胞外液量的減少，伴有電解質(zhì)的丟失。（１）脫水程度：指患病后累積的體液丟失量（２）脫水性質(zhì)：指現(xiàn)存體液滲透壓的改變。Dehydration

DegreeofdehydrationTypesofdehydration

輕度脫水失水量占體重5％精神稍差皮膚彈性尚可稍干燥

前囟眼窩稍有凹陷

眼淚有口腔粘膜略干周圍循環(huán)正常尿量稍減少二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

二、水、電解質(zhì)、

、和酸堿平衡紊亂脫水程度二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂中度脫水失水量占體重5-10％精神萎靡或煩躁不安皮膚蒼白干燥，彈性較差前囟眼窩明顯凹陷

眼淚少口腔粘膜干燥周圍循環(huán)四肢稍涼尿量明顯減少二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂脫水程度二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

重度脫水失水量占體重>10％精神極度萎靡，表情淡漠，昏

睡或昏迷皮膚發(fā)灰、干燥有花紋，彈性極

差前囟眼窩深凹陷，兩眼凝視

眼淚無口腔粘膜極干燥周圍循環(huán)周圍循環(huán)差，四肢厥冷尿量極少或無尿二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂脫水程度二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

輕度脫水中度脫水

重度脫水失水量

體重的3-5%

體重的5-10%

體重的10%以上口渴喜飲

稍渴明顯渴極渴精神

稍差,略有萎靡或煩躁極度萎靡,表情煩躁不安不安淡漠,昏睡昏迷皮膚

稍干燥,彈蒼白,干燥,發(fā)灰或花紋,干性尚正常彈性較差燥,彈性極差前囟眼窩

稍凹陷明顯凹陷深凹,兩眼凝視眼淚

哭時有淚哭時淚少哭時無淚口唇粘膜

稍干燥干燥極度干燥周圍循環(huán)

尚好四肢稍冷周圍循環(huán)衰竭、四肢厥冷尿量

稍減少明顯減少極少或無尿二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂脫水程度二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等滲性脫水

(失鈉=失水）低滲性脫水

(失鈉>失水）高滲性脫水

(失鈉<失水）二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂IsotonicHypotonic

Hypertonic

二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂脫水性質(zhì)等滲性脫水

低滲性脫水高滲性脫水水鈉丟失

失水＝失鈉失鈉＞失水失水＞失鈉血鈉濃度

130-150mmol/L<130mmol/L>150mmol/L體液喪失細(xì)胞外液

細(xì)胞外液

細(xì)胞外液

,細(xì)胞內(nèi)液

病史特點(diǎn)

嘔吐,腹瀉,胃營養(yǎng)不良伴慢性伴有高熱,不顯性失水、腸引流,腸瘺,腹瀉,水進(jìn)入多,出汗多而給水少,鈉鹽短時期饑餓長期限鹽,燒傷進(jìn)入多,尿崩癥,脫水劑臨床特點(diǎn)

典型脫水表現(xiàn)易發(fā)生休克,頭脫水表現(xiàn)輕,皮膚粘膜痛,嗜睡,抽搐，干燥,煩渴,高熱,煩躁昏迷不安,肌張力高,驚厥發(fā)生率

最多見次之少見二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂脫水性質(zhì)二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

病因：鉀入量不足經(jīng)消化道失鉀過多經(jīng)腎排鉀過多細(xì)胞內(nèi)外分布異常二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂血清鉀＜3.5mmol/L低鉀血癥Hypokalemia

低鉀血癥臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：心血管系統(tǒng)：腎臟：二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

偶可發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯；第一心音低鈍、心臟擴(kuò)大、心動過速、心衰等。心肌收縮力降低、血壓降低、心力衰竭心電圖顯示ST段降低，T波壓低、平坦、雙相、倒置，出現(xiàn)U波，P-R間期和Q-T間期延長尿濃縮功能差，尿量多腎小管排鉀減少，泌H+和回吸收HCO3-增加，氯的回吸收減少，發(fā)生低鉀低氯性堿中毒伴有反常性酸性尿

興奮性降低，骨骼肌無力，反射遲鈍或消失，嚴(yán)重時肌肉弛緩性癱瘓，呼吸肌麻痹；腹脹、腸鳴音減弱，腸麻痹二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂低鉀血癥臨床表現(xiàn)二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂低鉀的嚴(yán)重程度不僅取決于血鉀濃度，更重要的是血鉀下降的速度低鉀血癥治療積極治療原發(fā)病，盡早恢復(fù)正常飲食病情允許，口服補(bǔ)鉀更安全不能口服或病情嚴(yán)重者則靜脈補(bǔ)鉀，一般3mmol/kg.d，嚴(yán)重者4-6mmol/kg.d，濃度<0.3%，速度<0.3mmol/kg/h，忌靜推應(yīng)見尿補(bǔ)鉀，或6小時內(nèi)解過小便即可補(bǔ)鉀，總量滴入時間不應(yīng)小于８小時二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂血清鉀>5.5mmol/L病因：鉀入量過多腎排鉀減少鉀分布異常高鉀血癥二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂（二）電解質(zhì)紊亂Hyperkaiemia

二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：興奮性降低，精神萎靡，嗜睡，手足感覺異常，腱反射減弱或消失，嚴(yán)重時弛緩性癱瘓，尿潴留，呼吸肌麻痹心血管系統(tǒng)：心肌收縮無力，心音低鈍，心率緩慢，心律紊亂，甚至心跳停止。心電圖顯示T波高尖呈帳篷狀；血鉀達(dá)7～8mmol／L時，P波扁平或消失，P-R間期延長，QRS波增寬，R波振幅降低，S波加深，S-T段壓低；血鉀≥10mmol／L時，增寬的QRS波與T波融合成正弦樣波形，出現(xiàn)各種紊亂的心電圖消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、腹痛二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂高鉀血癥二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂治療1、積極治療原發(fā)病。2、防止鉀進(jìn)入過多。3、緊急治療：血清鉀>6.5mmol／L或有心電圖異常者應(yīng)迅速采取以下措施：①10％葡萄糖酸鈣0.5～1ml/kg

有效后應(yīng)用10％葡萄糖酸鈣10~20ml靜脈滴注。②5％碳酸氫鈉3～5ml/kg靜滴（最多不超過100ml）。③20%葡萄糖2g/kg（溶液）加胰島素（每4g糖加1U）在30～60分鐘靜滴。④排鉀利尿劑。⑤透析療法。高鉀血癥二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂（三）酸堿平衡紊亂正常人體液的pH在7.35～7.45正常［HCO3－］/［H2CO3］的比例為20／1二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂`呼吸性酸中毒：呼吸性堿中毒：代謝性酸中毒：代謝性堿中毒：混合型酸堿平衡紊亂：同時合并兩種以上單純酸堿平衡紊亂

當(dāng)肺呼吸功能障礙使CO２排出過少而使血漿中[H2CO3]的量原發(fā)性增加所引起的酸堿平衡紊亂當(dāng)肺呼吸功能障礙使CO２排出過多而使血漿中[H2CO3]的量原發(fā)性減少所引起的酸堿平衡紊亂因代謝紊亂使血漿中[HCO3－]的量原發(fā)性減少而引起的酸堿平衡紊亂因代謝紊亂使血漿中[HCO3－]的量原發(fā)性增加而引起的酸堿平衡紊亂二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂Respiratory

acidosisRespiratory

alkalosisMetabolic

acidosisMetaboli

alkalosis二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂代償性：出現(xiàn)酸堿平衡紊亂后通過肺、腎的調(diào)節(jié)使［HCO3-］/［H2CO3］維持20/1，pH維持在正常范圍失代償性：出現(xiàn)酸堿平衡紊亂后通過肺、腎的調(diào)節(jié)，［HCO3-］/［H2CO3］不能維持20/1，pH低于或高于正常范圍二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

血?dú)夥治觯海ㄕＶ担?/p>

PH：7.4(7.35~7.45)PaCO2：40(34~45)mmHg（呼吸性）

HCO3-：24(22~27)mmol/L(SB)（代謝性）

BE：-3~+3mmol/L（代謝性）

CO2CP：22(18~27)mmol/L二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂代謝性酸中毒：二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂血?dú)夥治鼋Y(jié)果：

pH：下降

HCO3－：下降

PaCO2：下降

BE：負(fù)值升高

CO2CP下降分類:二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂代謝性酸中毒：

分度

輕度：HCO3-13-19mmol/L

中度：HCO3-9-13mmol/L

重度：HCO3-<9mmol/L

分類:

正常AG型代謝性酸中毒（失堿性）①堿性物質(zhì)丟失:腹瀉②靜脈輸入過多不含［HCO3-］的含鈉液高AG型代謝性酸中毒（獲酸性）①產(chǎn)酸過多:糖尿病酮癥酸中毒②排酸障礙:腎功能衰竭③攝入酸過多:水楊酸中毒AG=Na+－（Cl－＋HCO3－）正常12±4mmol/L二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂代謝性酸中毒：

1、過度通氣--最突出表現(xiàn)

2、胃腸道惡心嘔吐

3、心室功能

心率血壓心衰

室顫4、口唇櫻紅蒼白、發(fā)紺

5、電解質(zhì)游離鈣鉀二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂代謝性酸中毒臨床表現(xiàn)：

1.病因治療

2.糾正酸中毒

所需5％碳酸氫鈉毫升數(shù)＝|BE|× 0.5×體重（kg），先予半量，復(fù)查

血?dú)?/p>

后調(diào)整劑量。

在緊急情況或無條件測定血?dú)鈺r，可先按5％碳酸氫鈉5ml/kg可提高CO2CP5mmol/L（約10Vol/dl）的量,半量補(bǔ)入。二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂代謝性酸中毒二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂代謝性酸中毒治療：非電解質(zhì)溶液常用5％或10％葡萄糖溶液。前者為等滲液后者為高滲液，但可看作是無張液。生理鹽水（0.9％氯化鈉溶液）等張液，含Na＋和Cl－

各154mmol／L。10％氯化鈉：高濃度電解質(zhì)溶液，

3％氯化鈉溶液用于糾正低鈉血癥堿性溶液碳酸氫鈉高張液5％等張液濃度1.4％乳酸鈉高張液11.2％等張液濃度1.87％10％氯化鉀混合液三、液體療法常用溶液電解質(zhì)溶液常用混合液的組成和配制溶液名稱

1:1液

2:1液

3:1液

4:1液

2:1等張含鈉液

3:4:2液

3:2:1液

6:2:1液

9:2:1液

簡易配制計算方法

配制4:1液500ml

5%或10%GS:4／5×500ml=400ml

0.9％NaCl:1／5×500ml=100ml配制3:2:1液500ml

5%或10%GS:3／6×500ml=250ml

0.9％NaCl:

2／6×500ml=167ml

1.4%NaHCO3

:1／6×500ml=83ml溶液內(nèi)容(份)糖:鹽:堿

1:12:13:14:12:13:4:23:2:16:2:19:2:14:1液500ml

10％NaCl:1/5×500×0.9％=10％x

x=9ml5或10％GS:500-9=491≈500ml5500ml

3:2:1液500ml

10％NaCl:2/6×500×0.9％=10％x

x=15ml

5%NaHCO3

:1/6×500×1.4％=5％y

y=24ml5或10％GS:500-15-24=461

≈500ml

≈500ml三、液體療法常用的溶液

三、液體療法常用溶液三、液體療法常用溶液常用混合液的組成和配制

溶液名稱

1:1液

2:1液

3:1液

4:1液

2:1等張含鈉液

3:4:2液

3:2:1液

6:2:1液

9:2:1液

簡易配制（500ml）

5~10%GS10%NaCl5%NaHCO3(11.2%乳酸鈉)

50022

50015500111/4

50091/55003047（28）等張３:４:２5002031（18.5）2/3３:２:１5001524（14）1/2６:２:１5001016（9）1/3９:２:１5007.512（7）1/4液體張力=（鹽份數(shù)+堿份數(shù)）/總份數(shù)三、液體療法常用的溶液

三、液體療法常用溶液三、液體療法常用溶液口服補(bǔ)液鹽（ORS）

二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

三、液體療法常用溶液特點(diǎn)：基于小腸的Na+-葡萄糖偶轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制溶液滲透壓接近血漿含電解質(zhì)糾正鈉鉀氯損失可糾正酸中毒能迅速恢復(fù)腸道正常滲透壓，和正常吸收分泌功能三、液體療法常用溶液適用于輕度或中度脫水無嚴(yán)重嘔吐者WHO/聯(lián)合國兒童基金會推薦ORS方案成分（新）g/L（舊）g/L氯化鈉

2.63.5無水葡萄糖

13.520氯化鉀1.51.5枸緣酸鈉2.92.9總重量

20.527.9總滲透壓

245311三、液體療法常用溶液三、液體療法常用溶液四、液體療法四、液體療法Fluidtherapy糾正體內(nèi)已經(jīng)存在的水、電解質(zhì)紊亂恢復(fù)和維持血容量、滲透壓、酸堿度和電解質(zhì)成分恢復(fù)正常的生理功能三、液體療法常用溶液四、液體療法口服補(bǔ)液：用于輕-中度脫水，新生兒、嚴(yán)重嘔吐、腹脹、休克等不宜采用。輕度脫水：50-80ml/kg

中度脫水：80-100ml/kg靜脈輸液補(bǔ)液：適用于中度以上脫水四、液體療法四、液體療法Fluidtherapy三、液體療法常用溶液四、液體療法1.首先要明確脫水的程度、性質(zhì)，分三步

累積損失量(發(fā)病后水和電解質(zhì)總的損失量）繼續(xù)損失量（開始補(bǔ)液后繼續(xù)丟失的體液量）生理需要量（熱量、液量和電解質(zhì)三方面需要量）2.三定定量定性定時3.然后考慮酸堿平衡、鉀、鈣、熱量等問題4.制定出治療計劃。四、液體療法第一天靜脈輸液補(bǔ)液四、液體療法累積損失量補(bǔ)充確定補(bǔ)液成分等滲脫水：1/2張低滲脫水：2/3張高滲脫水：1/3~1/5張確定補(bǔ)液速度

先快后慢,于8~12h內(nèi)完成重度脫水:先予等張液（生理鹽水或2：1等張液）擴(kuò)容20ml/kg,30min~1h內(nèi)四、液體療法確定補(bǔ)液量輕度：30-50ml/kg中度：50~100ml/kg重度：100~120ml/kg(一)補(bǔ)充累積損失量繼續(xù)損失量補(bǔ)充確定補(bǔ)液量一般按1/2~1/3張補(bǔ)給確定補(bǔ)液速度于補(bǔ)完累積損失后與生理需要量一起

12~16h內(nèi)均勻滴入約為10~40ml/kg.d確定補(bǔ)液成分(二)補(bǔ)充繼續(xù)損失量四、液體療法生理需要量補(bǔ)充確定補(bǔ)液量一般按1/5張補(bǔ)給確定補(bǔ)液速度與繼續(xù)損失量一起在

12~16h內(nèi)均勻滴入約為60~80ml/kg.d確定補(bǔ)液成分(三)補(bǔ)充生理需要量四、液體療法

總量

累積損失量

繼續(xù)損失量

生理需要量脫水(ml/kg)量成分量成分量成分程度(ml/kg)(ml/kg)(ml/kg)輕度90-120

30-50按脫水性質(zhì)而

定，等滲補(bǔ) 1/2張,低滲10-401/2-中度120-15050-100補(bǔ)2/3張，高1/3張60-801/5張

滲補(bǔ)1/3張。

重度脫水先予

等張液20ml/kg

擴(kuò)容。重度150-180100-120完成8-12小時12-16小時時間（8-10ml/kg.h）（5ml/kg.h）四、液體療法四、液體療法第一天24小時液體療法計劃四、液體療法

四、液體療法注意事項:三定:定量,定性,定時

三步:累積損失量,繼續(xù)損失量,生理

需要量

三先:先晶后膠,先濃后淡,先快后慢

兩補(bǔ):見尿補(bǔ)鉀,見驚補(bǔ)鈣

隨時調(diào)整

以上為嬰幼兒的補(bǔ)液量，隨著年齡增長，累積損失量相對減少，學(xué)齡前期酌減1/4，學(xué)齡期酌減1/3?；純耗行?，1周歲，因腹瀉、發(fā)熱２天入院。日解大便10～15次，水樣，量較多，無粘液、膿血，同時發(fā)熱，口渴喜飲，尿量明顯減少(４小時前解過小便，量不多)。體格檢查:T38.6

oC，P136次/分，R32次/分，Wt10Kg，神志清，精神萎靡，皮膚蒼白、干燥，彈性較差，肢端稍冷，前囟、眼窩明顯凹陷，哭時淚少，口腔粘膜干燥，心肺(－)，腹平軟，腸鳴音7次/分，NS(－)。

血電解質(zhì)：Na＋132mmol/L,K＋3.1mmol/L，

Cl-106mmol/L,Ca2＋2.5mmol/L，

Mg2＋0.85mmol/L，P3-1.52mmol/L。

血?dú)夥治觯簆H7.286，PaO298mmHg，

PaCO226mmHg，

HCO3-12mmol/L，

BE-18。

病例摘要—————Casereport———診斷?治療？病史摘要：口渴喜飲，尿量明顯減少(４小時前解過小便，量不多)。體格檢查:T38.6

oC，P136次/分，R32次/分，Wt10Kg，精神萎靡，皮膚蒼白、干燥，彈性較差，肢端稍冷，前囟、眼窩明顯凹陷，哭時淚少，口腔粘膜干燥，心肺(－)，腹平軟，腸鳴音7次/分，NS(－)。診斷：腹瀉病伴中度脫水病例————————————入院后輔助檢查：診斷：腹瀉病伴中度等滲性脫水

低鉀血癥血電解質(zhì)：Na＋132mmol/L，K＋3.1mmol/L,Cl-106mmol/L,Ca2＋2.5mmol/L，Mg2＋0.85mmol/L，P3-1.52mmol/L。病例————————————代酸預(yù)計代償公式

PaCO2=1.5×HCO3－＋8±2

實測PaCO2在上述范圍內(nèi)─→代酸大于上限─→代酸＋呼酸小于下限─→代酸＋呼堿

入院后輔助檢查：

pH7.286↓HCO3－12↓PaCO226BE-18↓PaCO2=1.5×12＋8±2=24～28病