門診拒絕住院協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者或家屬）：姓名：____________________身份證號：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方因自身原因向甲方提出門診就診需求，甲方根據(jù)醫(yī)療規(guī)范對乙方進行了相應(yīng)的門診診療服務(wù)?，F(xiàn)乙方明確表示拒絕甲方提出的住院建議，雙方經(jīng)友好協(xié)商，就乙方拒絕住院相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及乙方情況說明（一）門診診療服務(wù)內(nèi)容甲方為乙方提供了全面的門診檢查、診斷及治療服務(wù)。具體包括但不限于對乙方身體狀況進行詳細(xì)問診、體格檢查、必要的實驗室檢查（如血液檢查、尿液檢查、影像學(xué)檢查等），根據(jù)檢查結(jié)果對乙方的病情進行綜合評估，并給予相應(yīng)的診斷和治療建議。（二）乙方病情及住院建議情況乙方因[具體病情描述]前來甲方門診就診。經(jīng)甲方專業(yè)醫(yī)生診斷，乙方病情[詳細(xì)說明病情的嚴(yán)重程度、發(fā)展趨勢等]?；谝曳降牟∏?，甲方醫(yī)生認(rèn)為乙方住院治療更有利于其病情的控制和康復(fù)，建議乙方住院進一步檢查和治療，住院預(yù)計時長為[X]天，住院期間需進行的治療項目包括但不限于[列舉主要治療項目]。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)根據(jù)乙方的病情和醫(yī)療規(guī)范，為乙方提供合理的門診診療服務(wù)，并基于專業(yè)判斷向乙方提出住院建議。對于乙方拒絕住院的決定，有權(quán)要求乙方簽署本拒絕住院協(xié)議書，以明確雙方的權(quán)利義務(wù)關(guān)系。2.義務(wù)應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療行業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，為乙方提供準(zhǔn)確、有效的門診診療服務(wù)，確保診療過程符合法律法規(guī)和醫(yī)療常規(guī)。向乙方充分說明住院治療的必要性、預(yù)期效果以及拒絕住院可能產(chǎn)生的風(fēng)險和后果，確保乙方在充分知情的情況下做出拒絕住院的決定。在乙方拒絕住院后，根據(jù)乙方的具體情況，為乙方制定合理的門診后續(xù)治療方案，并告知乙方按照該方案進行治療的注意事項。對乙方的病情進行持續(xù)關(guān)注，如乙方病情出現(xiàn)變化或有新的癥狀，應(yīng)及時為乙方提供進一步的診療建議或根據(jù)乙方需求安排復(fù)診。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)自主決定是否接受住院治療，在充分了解住院治療相關(guān)信息后，基于自身意愿做出拒絕住院的決定。有權(quán)要求甲方對其門診診療過程中的信息予以保密，除非法律法規(guī)另有規(guī)定。2.義務(wù)應(yīng)當(dāng)如實向甲方陳述自己的病情、病史、過敏史等相關(guān)信息，積極配合甲方的門診診療工作，按照醫(yī)囑進行檢查、治療和用藥。在簽署本拒絕住院協(xié)議書前，認(rèn)真閱讀并理解甲方告知的住院治療必要性、拒絕住院風(fēng)險等內(nèi)容，確保自己是在充分知情的情況下做出拒絕住院的決定。嚴(yán)格按照甲方制定的門診后續(xù)治療方案進行治療，按時復(fù)診，如因自身原因未能按時復(fù)診或未按治療方案進行治療，應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)后果。若乙方在拒絕住院后病情出現(xiàn)惡化或其他不良后果，應(yīng)及時前往醫(yī)療機構(gòu)進行救治，并不得因拒絕住院而向甲方主張不合理的賠償要求。三、乙方拒絕住院風(fēng)險告知（一）病情延誤風(fēng)險乙方拒絕住院治療可能導(dǎo)致病情得不到及時有效的控制，從而延誤最佳治療時機，使病情進一步惡化，增加后續(xù)治療的難度和復(fù)雜性，甚至可能對乙方的身體健康造成不可逆轉(zhuǎn)的損害。（二）并發(fā)癥及加重病情風(fēng)險由于乙方未能住院接受系統(tǒng)治療，在門診治療過程中，可能無法全面監(jiān)測病情變化，容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。同時，病情可能因得不到妥善的綜合治療而加重，引發(fā)其他嚴(yán)重的健康問題。（三）醫(yī)療費用增加風(fēng)險隨著病情的發(fā)展，如果乙方因拒絕住院導(dǎo)致病情加重，后續(xù)可能需要進行更復(fù)雜、更昂貴的治療，從而增加乙方的醫(yī)療費用支出。而且，部分門診治療可能無法享受住院治療的醫(yī)保報銷政策，進一步加重乙方的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。（四）康復(fù)效果不佳風(fēng)險住院治療能夠為患者提供相對穩(wěn)定、全面的治療環(huán)境，有利于身體的康復(fù)。乙方拒絕住院后，可能無法獲得住院治療所提供的綜合康復(fù)措施和護理，從而影響康復(fù)效果，延長康復(fù)時間，甚至可能無法達(dá)到預(yù)期的康復(fù)目標(biāo)。甲方已向乙方詳細(xì)說明上述拒絕住院可能產(chǎn)生的風(fēng)險，乙方在充分知曉并理解這些風(fēng)險后，仍自愿做出拒絕住院的決定。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定為乙方提供合理的門診診療服務(wù)，包括但不限于診療過程中存在誤診、漏診、違反醫(yī)療規(guī)范操作等行為，導(dǎo)致乙方受到損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于乙方因甲方過錯而增加的醫(yī)療費用、誤工費、護理費、精神損害撫慰金等。具體賠償金額根據(jù)乙方實際遭受的損失及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定確定。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未如實向甲方陳述病情、病史、過敏史等相關(guān)信息，影響甲方的診斷和治療，導(dǎo)致自身病情延誤或出現(xiàn)其他不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任，甲方不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。2.若乙方未按照甲方制定的門診后續(xù)治療方案進行治療，或未按時復(fù)診，導(dǎo)致病情惡化或出現(xiàn)其他不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，甲方不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。同時，乙方還應(yīng)賠償甲方因乙方違約行為而遭受的損失，包括但不限于甲方為乙方重新制定治療方案所增加的成本、因乙方違約導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛處理費用等。3.乙方不得因拒絕住院后病情出現(xiàn)變化而以任何理由向甲方主張不合理的賠償要求。若乙方違反此約定，惡意向甲方提出索賠，甲方有權(quán)通過法律途徑維護自身權(quán)益，乙方應(yīng)承擔(dān)甲方因此而產(chǎn)生的全部費用，包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等。五、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關(guān)法律法規(guī)。雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款（一）協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。（二）協(xié)議變更與解除本協(xié)議的任何變更或補充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。在本協(xié)議履行期間，若一方提出解除協(xié)議，需提前[X]日書面通知對方，并經(jīng)對方書面同意。（三）通知與送達(dá)雙方確認(rèn)本協(xié)議中填寫的地址及聯(lián)系方式為有效送達(dá)地址。任何一方若需向?qū)Ψ桨l(fā)送通知或其他文件，應(yīng)以書面形式按照上述地址進行郵寄或送達(dá)。如通過郵寄方式送達(dá)，自郵件發(fā)出之日起[X]個工作日視為送達(dá)；如直接送達(dá)，以對方簽收之日視為送達(dá)。一方地址或聯(lián)系方式發(fā)生變更的，應(yīng)及時書面通知對方，否則由此產(chǎn)生的一切后果由變