人工晶體自費(fèi)協(xié)議書?甲方（患者姓名）：______________________性別：______身份證號(hào)：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）：______________________法定代表人：______________________地址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于甲方因眼部疾病需要植入人工晶體，并選擇乙方提供相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，雙方經(jīng)友好協(xié)商，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方自費(fèi)使用人工晶體事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.人工晶體乙方為甲方提供的人工晶體應(yīng)符合國家相關(guān)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，具備合格的產(chǎn)品資質(zhì)證書。該人工晶體為[品牌名稱]、[型號(hào)規(guī)格]，具有[簡要性能特點(diǎn)，如非球面設(shè)計(jì)、可折疊等]，旨在矯正甲方的視力問題，提高視覺質(zhì)量。2.醫(yī)療服務(wù)乙方將為甲方提供人工晶體植入手術(shù)的全過程醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于術(shù)前檢查、手術(shù)實(shí)施、術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)等。手術(shù)醫(yī)生應(yīng)具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，確保手術(shù)的安全性和有效性。二、權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解人工晶體的產(chǎn)品信息、性能特點(diǎn)、使用方法及風(fēng)險(xiǎn)等相關(guān)情況。在手術(shù)前，有權(quán)對(duì)手術(shù)方案、人工晶體選擇等進(jìn)行咨詢，并要求乙方給予詳細(xì)解答。如因乙方原因?qū)е率中g(shù)出現(xiàn)問題或人工晶體存在質(zhì)量問題，有權(quán)要求乙方承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。2.義務(wù)向乙方如實(shí)告知自身的健康狀況、過敏史、疾病史等與手術(shù)相關(guān)的信息，不得隱瞞或虛報(bào)。按照乙方的要求進(jìn)行術(shù)前檢查，配合乙方完成手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式支付人工晶體費(fèi)用及醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。術(shù)后應(yīng)按照乙方的指導(dǎo)進(jìn)行護(hù)理和康復(fù)，定期復(fù)查，如有不適及時(shí)向乙方反饋。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定支付費(fèi)用。在手術(shù)前，有權(quán)根據(jù)甲方的身體狀況和檢查結(jié)果，制定合理的手術(shù)方案，并選擇合適的人工晶體。如甲方未履行如實(shí)告知義務(wù)或不配合乙方的術(shù)前準(zhǔn)備工作，有權(quán)拒絕為甲方實(shí)施手術(shù)。2.義務(wù)向甲方提供人工晶體的詳細(xì)產(chǎn)品信息，包括但不限于品牌、型號(hào)、性能、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、使用年限、售后服務(wù)等，并確保所提供的信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。對(duì)甲方進(jìn)行全面的術(shù)前檢查，評(píng)估甲方的身體狀況是否適合進(jìn)行人工晶體植入手術(shù)，并根據(jù)檢查結(jié)果制定個(gè)性化的手術(shù)方案。安排具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生為甲方實(shí)施手術(shù)，確保手術(shù)操作規(guī)范、安全、有效。術(shù)后為甲方提供必要的護(hù)理指導(dǎo)和康復(fù)建議，并按照約定的時(shí)間為甲方安排復(fù)查。對(duì)甲方的個(gè)人信息和醫(yī)療資料嚴(yán)格保密，不得泄露給任何第三方。三、費(fèi)用及支付方式1.費(fèi)用明細(xì)甲方應(yīng)支付的費(fèi)用包括人工晶體費(fèi)用[X]元、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用[X]元，共計(jì)人民幣[X]元（大寫：______________________）。此費(fèi)用為一次性包干費(fèi)用，除本協(xié)議約定的特殊情況外，不再收取其他費(fèi)用。2.支付方式甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)，向乙方支付費(fèi)用的[X]%作為預(yù)付款，即人民幣[X]元（大寫：______________________）；在手術(shù)前[X]個(gè)工作日內(nèi)，支付剩余費(fèi)用，即人民幣[X]元（大寫：______________________）。乙方收到甲方支付的費(fèi)用后，應(yīng)向甲方開具合法有效的發(fā)票。四、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及告知1.乙方應(yīng)向甲方充分告知人工晶體植入手術(shù)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于感染、出血、眼壓升高、人工晶體移位、視力恢復(fù)不理想等，并將風(fēng)險(xiǎn)告知內(nèi)容形成書面文件，由甲方簽字確認(rèn)。2.盡管乙方已采取合理的預(yù)防措施，但由于醫(yī)療技術(shù)的局限性及個(gè)體差異等原因，手術(shù)仍有可能出現(xiàn)意外情況或并發(fā)癥。如發(fā)生上述情況，乙方將積極采取相應(yīng)的治療措施，但不承擔(dān)因手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致的所有后果。五、產(chǎn)品質(zhì)量保證及售后服務(wù)1.質(zhì)量保證乙方所提供的人工晶體應(yīng)保證質(zhì)量符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及產(chǎn)品說明書的要求。在質(zhì)保期內(nèi)，如人工晶體出現(xiàn)質(zhì)量問題，乙方應(yīng)負(fù)責(zé)免費(fèi)更換。2.售后服務(wù)質(zhì)保期自手術(shù)之日起計(jì)算，為期[X]年。在質(zhì)保期內(nèi)，乙方應(yīng)為甲方提供定期復(fù)查、咨詢等售后服務(wù)。如甲方在質(zhì)保期后需要更換人工晶體或進(jìn)行其他相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，乙方應(yīng)按照優(yōu)惠價(jià)格為甲方提供服務(wù)。六、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式支付費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方支付已發(fā)生的費(fèi)用及違約金，同時(shí)甲方應(yīng)承擔(dān)乙方因此遭受的損失。如甲方未如實(shí)告知自身健康狀況等相關(guān)信息，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)問題或乙方遭受損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定提供人工晶體或醫(yī)療服務(wù)，或提供的產(chǎn)品及服務(wù)不符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)負(fù)責(zé)免費(fèi)更換人工晶體或重新提供合格的醫(yī)療服務(wù)，并按照費(fèi)用總額的[X]%向甲方支付違約金。如因乙方原因給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。若乙方泄露甲方的個(gè)人信息或醫(yī)療資料，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的損失。七、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具