附件2協(xié)議號(hào):健康檔案號(hào):廣州市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書(shū)（無(wú)償包和基礎(chǔ)包）甲方:廣州市區(qū)小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）責(zé)任團(tuán)體聯(lián)絡(luò)人:聯(lián)絡(luò)方法:乙方:固定電話:手機(jī):家庭住址:是否參保:是否為愈加好地管理居民健康,甲方為乙方提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。乙方在充足了解家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容前提下,自愿選擇甲方醫(yī)生為本人簽約服務(wù)責(zé)任團(tuán)體。本著平等、尊重和自愿標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商一致,簽署以下條款。一、甲方在協(xié)議期內(nèi)以簽約服務(wù)包形式向乙方提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。簽約服務(wù)包嚴(yán)格根據(jù)《廣州市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包及其收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》要求進(jìn)行制訂及收費(fèi)。具體服務(wù)包類型、服務(wù)內(nèi)容、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以下表。服務(wù)包名稱簽約適合對(duì)象服務(wù)包價(jià)格服務(wù)內(nèi)容成本測(cè)算價(jià)優(yōu)惠后金額個(gè)人支付醫(yī)保居民自費(fèi)居民無(wú)償包轄區(qū)常住居民303000為轄區(qū)內(nèi)常住居民根據(jù)《國(guó)家基礎(chǔ)公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》內(nèi)容提供基礎(chǔ)公共衛(wèi)生服務(wù),內(nèi)容包含:（1）為居民建立健康檔案,并依據(jù)復(fù)診情況,立刻更新、補(bǔ)充對(duì)應(yīng)統(tǒng)計(jì)內(nèi)容。（2）為65歲及以上老年人每年提供一次包含常規(guī)體格檢驗(yàn)、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功效、腎功效、空腹血糖、血脂和心電圖檢測(cè)等項(xiàng)目健康體檢及中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)服務(wù)。（3）為高血壓、糖尿病病人每年提供不少于4次面對(duì)面健康隨訪以及每年提供一次包含體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢驗(yàn),為糖尿病患者每年提供4次無(wú)償空腹血糖檢測(cè)等。（4）為孕產(chǎn)婦提供早孕建冊(cè)、健康體檢、產(chǎn)前隨訪、產(chǎn)后訪視等服務(wù)。（5）為0-6歲兒童提供定時(shí)健康體檢、血常規(guī)檢測(cè)等服務(wù)。（6）《國(guó)家基礎(chǔ)公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》要求其她服務(wù)內(nèi)容。基礎(chǔ)服務(wù)包1城職職員基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人272130301001.為轄區(qū)內(nèi)常住居民根據(jù)《國(guó)家基礎(chǔ)公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》內(nèi)容提供基礎(chǔ)公共衛(wèi)生服務(wù),內(nèi)容包含:（1）為居民建立健康檔案,并依據(jù)復(fù)診情況,立刻更新、補(bǔ)充對(duì)應(yīng)統(tǒng)計(jì)內(nèi)容。（2）為65歲及以上老年人每年提供一次包含常規(guī)體格檢驗(yàn)、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功效、腎功效、空腹血糖、血脂和心電圖檢測(cè)等項(xiàng)目健康體檢及中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)服務(wù)。（3）為高血壓、糖尿病病人每年提供不少于4次面對(duì)面健康隨訪以及每年提供一次包含體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢驗(yàn),為糖尿病患者每年提供4次無(wú)償空腹血糖檢測(cè)等。（4）為孕產(chǎn)婦提供早孕建冊(cè)、健康體檢、產(chǎn)前隨訪、產(chǎn)后訪視等服務(wù)。（5）《國(guó)家基礎(chǔ)公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》要求其她服務(wù)內(nèi)容。2.醫(yī)?；鹳?gòu)置醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目:（項(xiàng)目范圍附后,由簽約雙方協(xié)商確定具體項(xiàng)目）3.健康咨詢服務(wù):簽約居民可取得簽約醫(yī)生聯(lián)絡(luò)方法,經(jīng)過(guò)電話/網(wǎng)絡(luò)/面對(duì)面等方法向簽約醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)、就醫(yī)指導(dǎo)等咨詢。4.個(gè)性化健康評(píng)定:參考簽約居民健康檔案、體檢結(jié)果等資料,在簽約年度內(nèi)為簽約居民提供一次健康危險(xiǎn)原因、健康情況等評(píng)定服務(wù)。5.個(gè)性化健康管理計(jì)劃:簽約居民在簽約年度內(nèi)取得一次簽約醫(yī)生為其制訂健康管理計(jì)劃與方法,促進(jìn)健康。6.預(yù)約就診服務(wù):經(jīng)過(guò)電話、網(wǎng)絡(luò)等多個(gè)預(yù)約方法,為簽約患者提供疾病診療和健康管理預(yù)約服務(wù)。7.轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)介服務(wù):指導(dǎo)因病情需要簽約居民轉(zhuǎn)到機(jī)構(gòu)內(nèi)其她科室就診或經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)診綠色通道,對(duì)診療不明、疑難雜癥、需要調(diào)整改療方案或深入檢驗(yàn)簽約病人優(yōu)先安排至本機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)內(nèi)綜合（?？疲┽t(yī)院進(jìn)行針對(duì)性診治。8.健康教育服務(wù):簽約居民可優(yōu)先參與本機(jī)構(gòu)開(kāi)展公眾健康咨詢、健康知識(shí)講座、中醫(yī)養(yǎng)生保健和個(gè)體化健康教育等健康教育活動(dòng),可優(yōu)先取得各類健康教育資料?；A(chǔ)服務(wù)包2城鎮(zhèn)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人2227020401.為轄區(qū)內(nèi)常住居民根據(jù)《國(guó)家基礎(chǔ)公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》內(nèi)容提供基礎(chǔ)公共衛(wèi)生服務(wù),內(nèi)容包含:（1）為居民建立健康檔案,并依據(jù)復(fù)診情況,立刻更新、補(bǔ)充對(duì)應(yīng)統(tǒng)計(jì)內(nèi)容。（2）為65歲及以上老年人每年提供一次包含常規(guī)體格檢驗(yàn)、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功效、腎功效、空腹血糖、血脂和心電圖檢測(cè)等項(xiàng)目健康體檢及中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)服務(wù)。（3）為高血壓、糖尿病病人每年提供不少于4次面對(duì)面健康隨訪以及每年提供一次包含體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢驗(yàn),為糖尿病患者每年提供4次無(wú)償空腹血糖檢測(cè)等。（4）為孕產(chǎn)婦提供早孕建冊(cè)、健康體檢、產(chǎn)前隨訪、產(chǎn)后訪視等服務(wù)。（5）為0-6歲兒童提供定時(shí)健康體檢、血常規(guī)檢測(cè)等服務(wù)。（6）《國(guó)家基礎(chǔ)公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》要求其她服務(wù)內(nèi)容。2.醫(yī)?；鹳?gòu)置醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目:（項(xiàng)目范圍附后,由簽約雙方協(xié)商確定具體項(xiàng)目）3.健康咨詢服務(wù):簽約居民可取得簽約醫(yī)生聯(lián)絡(luò)方法,經(jīng)過(guò)電話/網(wǎng)絡(luò)/面對(duì)面等方法向簽約醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)、就醫(yī)指導(dǎo)等咨詢。4.個(gè)性化健康評(píng)定:參考簽約居民健康檔案、體檢結(jié)果等資料,在簽約年度內(nèi)為簽約居民提供一次健康危險(xiǎn)原因、健康情況等評(píng)定服務(wù)。5.個(gè)性化健康管理計(jì)劃:簽約居民在簽約年度內(nèi)取得一次簽約醫(yī)生為其制訂健康管理計(jì)劃與方法,促進(jìn)健康。6.預(yù)約就診服務(wù):經(jīng)過(guò)電話、網(wǎng)絡(luò)等多個(gè)預(yù)約方法,為簽約患者提供疾病診療和健康管理預(yù)約服務(wù)。7.轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)介服務(wù):指導(dǎo)因病情需要簽約居民轉(zhuǎn)到機(jī)構(gòu)內(nèi)其她科室就診或經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)診綠色通道,對(duì)診療不明、疑難雜癥、需要調(diào)整改療方案或深入檢驗(yàn)簽約病人優(yōu)先安排至本機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)內(nèi)綜合（?？疲┽t(yī)院進(jìn)行針對(duì)性診治。8.健康教育服務(wù):簽約居民可優(yōu)先參與本機(jī)構(gòu)開(kāi)展公眾健康咨詢、健康知識(shí)講座、中醫(yī)養(yǎng)生保健和個(gè)體化健康教育等健康教育活動(dòng),可優(yōu)先取得各類健康教育資料。乙方自愿選擇型服務(wù)包,該服務(wù)包優(yōu)惠后金額為元,其中基礎(chǔ)公衛(wèi)經(jīng)費(fèi)支付元,醫(yī)保支付元,個(gè)人支付元。乙方視本身需求自愿選擇簽約無(wú)償包或基礎(chǔ)包其中一個(gè)。如需簽署個(gè)性化服務(wù)包,由簽約雙方另行簽署。二、甲方作為服務(wù)提供者,應(yīng)根據(jù)診療規(guī)范向乙方提供簽約服務(wù)包相關(guān)服務(wù)。乙方自愿接收以上所選服務(wù),應(yīng)將自己身體健康情況及改變情況立刻通知甲方,并確保相關(guān)信息、資料真實(shí)性、正當(dāng)性,并溝通通暢,主動(dòng)配合甲方服務(wù)。三、甲方給乙方提供服務(wù)過(guò)程中,因乙方對(duì)甲方隱瞞病史信息或不實(shí)施甲方制訂防治方案、不聽(tīng)從指導(dǎo)意見(jiàn)而影響到服務(wù)質(zhì)量,其產(chǎn)生后果由乙方負(fù)擔(dān),與甲方無(wú)關(guān)。四、甲方對(duì)乙方健康檔案數(shù)據(jù)信息實(shí)施專員管理,確保數(shù)據(jù)信息安全,做好信息保密工作。五、使用期為年月日至年月日。協(xié)議使用期內(nèi),標(biāo)準(zhǔn)上不許可改簽協(xié)議（本文印發(fā)實(shí)施前已簽約居民除外）,但乙方可依據(jù)實(shí)際情況,向甲方機(jī)構(gòu)提出變更簽約家庭醫(yī)生申請(qǐng),在甲方機(jī)構(gòu)內(nèi)另選定家庭醫(yī)生團(tuán)體,不再反復(fù)支付簽約服務(wù)費(fèi)用。簽約使用期內(nèi)如需解約,乙方需通知甲方,雙方簽字確定,在原使用期內(nèi)不再反復(fù)支付簽約服務(wù)費(fèi)用。原協(xié)議內(nèi)未盡服務(wù)內(nèi)容由雙方協(xié)商處理。六、協(xié)議期滿,如乙方既不想續(xù)約也不想改簽其她服務(wù)包,應(yīng)明確向甲方提出,標(biāo)準(zhǔn)上要署名確定;對(duì)于簽約無(wú)償服務(wù)包且個(gè)人信息沒(méi)變更,如既未提出不再續(xù)約也未提出改簽其她服務(wù)包,視為自動(dòng)續(xù)約,可不再簽協(xié)議。如乙方提出改簽,需簽署新協(xié)議;對(duì)于簽約基礎(chǔ)服務(wù)包,如需續(xù)約或改簽其她服務(wù)包,應(yīng)重新簽署協(xié)議,同時(shí)繳納由乙方個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用。七、本協(xié)議書(shū)一式兩份,甲方、乙方各執(zhí)一份。八、本協(xié)議未盡事宜,由雙方協(xié)商處理。甲方蓋章:

乙方簽字:

年

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年

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日解約時(shí)間:解約原因:甲方蓋章:

乙方簽字:監(jiān)督投訴電話:醫(yī)?；鹳?gòu)置服務(wù)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目范圍對(duì)職員醫(yī)保參保居民,醫(yī)保基金統(tǒng)一按70元/人.年標(biāo)準(zhǔn)支付;對(duì)居民醫(yī)保參保居民,醫(yī)?；鸾y(tǒng)一按20元/人.年標(biāo)準(zhǔn)支付。由簽約雙方協(xié)商,從以下范圍中選擇對(duì)應(yīng)價(jià)值服務(wù)項(xiàng)目:血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血脂四項(xiàng)、肝功效、常規(guī)體格檢驗(yàn)、葡萄糖測(cè)定、血清尿酸測(cè)定（干化學(xué)法加收8元）、肌酐測(cè)定、常規(guī)心電圖檢驗(yàn)（十二通道加收9元;十五導(dǎo)聯(lián)加收15元、十八導(dǎo)聯(lián)加收18元。醫(yī)務(wù)人員攜帶設(shè)備至住院患者病床旁進(jìn)行檢驗(yàn)加收10元）、胸部正位片（第2次以上曝光按50元/次計(jì)收）、腹部B超（黑白）、糖化血紅蛋白測(cè)定、尿微量白蛋白測(cè)定、經(jīng)陰道B超檢驗(yàn)、關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練、偏癱肢體綜合訓(xùn)練、腦癱肢體綜合訓(xùn)練、關(guān)節(jié)錯(cuò)縫術(shù)、牽引、中藥封包診療、中藥熏洗診療、中藥熏藥診療、一般針刺（超出五穴每增加一個(gè)穴位