三級(jí)綜合醫(yī)院基本指南(2024年版)三級(jí)綜合醫(yī)院基本指南（2024年版）1.引言三級(jí)綜合醫(yī)院是我國醫(yī)療體系中的重要組成部分，承擔(dān)著區(qū)域內(nèi)疑難危重癥的診療、醫(yī)療技術(shù)研發(fā)、醫(yī)學(xué)教育及公共衛(wèi)生服務(wù)等任務(wù)。為了進(jìn)一步提高三級(jí)綜合醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和管理水平，根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會(huì)的相關(guān)規(guī)定，我們制定了《三級(jí)綜合醫(yī)院基本指南》。本指南旨在為三級(jí)綜合醫(yī)院提供一套全面、科學(xué)、實(shí)用的管理框架和操作標(biāo)準(zhǔn)，涵蓋醫(yī)院概述、組織架構(gòu)、學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理管理、院感防控、科研教學(xué)、后勤保障、患者服務(wù)、信息管理、人力資源等方面。各級(jí)綜合醫(yī)院可根據(jù)自身實(shí)際情況，參考本指南持續(xù)改進(jìn)和提升醫(yī)院綜合服務(wù)能力。2.醫(yī)院概述三級(jí)綜合醫(yī)院應(yīng)具備一定的規(guī)模、設(shè)備、專業(yè)技術(shù)人員及醫(yī)療服務(wù)能力，能承擔(dān)區(qū)域內(nèi)多發(fā)病、常見病、疑難病和急危重癥的診療任務(wù)。醫(yī)院基本信息如下：-醫(yī)院名稱、等級(jí)、性質(zhì)、地址及聯(lián)系方式-醫(yī)院規(guī)模、開放床位、科室設(shè)置及專業(yè)技術(shù)人員配置-醫(yī)院年度業(yè)務(wù)總量、診療人次、手術(shù)例數(shù)等關(guān)鍵指標(biāo)3.組織架構(gòu)三級(jí)綜合醫(yī)院應(yīng)建立健全組織架構(gòu)，明確各部門職責(zé)及崗位職責(zé)，形成高效協(xié)同的管理體系。主要包括：-醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子及管理層-臨床、醫(yī)技、職能等部門設(shè)置及崗位職責(zé)-醫(yī)療質(zhì)量管理、護(hù)理管理、院感防控、科研教學(xué)等部門設(shè)置及崗位職責(zé)4.學(xué)科建設(shè)三級(jí)綜合醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)，提高醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)能力。學(xué)科建設(shè)內(nèi)容包括：-重點(diǎn)學(xué)科、重點(diǎn)?？萍爸攸c(diǎn)實(shí)驗(yàn)室建設(shè)-人才隊(duì)伍建設(shè)、人才培養(yǎng)及引進(jìn)政策-醫(yī)療技術(shù)研發(fā)及臨床研究成果轉(zhuǎn)化5.醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的核心競爭力。三級(jí)綜合醫(yī)院需嚴(yán)格執(zhí)行國家醫(yī)療質(zhì)量安全管理規(guī)定，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。主要包括：-醫(yī)療安全管理、醫(yī)療事故及不良事件報(bào)告制度-臨床路徑管理、診療方案及用藥管理-病歷質(zhì)量控制、醫(yī)學(xué)影像及實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制6.護(hù)理管理護(hù)理管理是保障患者安全、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。三級(jí)綜合醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理管理，提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。主要包括：-護(hù)理組織架構(gòu)、護(hù)理人員配置及培訓(xùn)-護(hù)理質(zhì)量控制、護(hù)理安全管理及應(yīng)急預(yù)案-?？谱o(hù)理技術(shù)及護(hù)理研究成果推廣7.院感防控院感防控是醫(yī)院管理的重要內(nèi)容。三級(jí)綜合醫(yī)院需加強(qiáng)院感防控，降低醫(yī)院感染發(fā)生率。主要包括：-院感防控組織架構(gòu)、管理制度及防控措施-感染性疾病科建設(shè)、消毒隔離及無菌操作技術(shù)-醫(yī)院感染監(jiān)測、數(shù)據(jù)分析及感染源控制8.科研教學(xué)三級(jí)綜合醫(yī)院應(yīng)重視科研教學(xué)工作，提升醫(yī)院整體科研教學(xué)水平。主要包括：-科研項(xiàng)目管理、科研成果獎(jiǎng)勵(lì)及轉(zhuǎn)化政策-教學(xué)基地建設(shè)、教學(xué)資源共享及師資培訓(xùn)-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)及繼續(xù)教育項(xiàng)目9.后勤保障后勤保障是醫(yī)院運(yùn)行的重要支撐。三級(jí)綜合醫(yī)院需建立健全后勤保障體系，保障醫(yī)院正常運(yùn)行。主要包括：-基礎(chǔ)設(shè)施及設(shè)備維護(hù)管理-院內(nèi)物流及物資供應(yīng)管理-安全保衛(wèi)及消防安全管理10.患者服務(wù)患者服務(wù)是醫(yī)院工作的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)。三級(jí)綜合醫(yī)院應(yīng)注重提升患者服務(wù)水平，優(yōu)化患者就醫(yī)體驗(yàn)。主要包括：-預(yù)約掛號(hào)、就診流程及醫(yī)保政策-患者隱私保護(hù)及投訴處理-志愿者服務(wù)及患者滿意度調(diào)查11.信息管理信息管理是提升醫(yī)院管理水平和服務(wù)質(zhì)量的重要手段。三級(jí)綜合醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)信息管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化管理。主要包括：-醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）、電子病歷（EMR）及臨床決策支持系統(tǒng)（CDSS）-信息安全及數(shù)據(jù)保護(hù)措施-信息化培訓(xùn)及技術(shù)支持12.人力資源人力資源是醫(yī)院發(fā)展的關(guān)鍵因素。三級(jí)綜合醫(yī)院應(yīng)建立健全人力資源管理體系，優(yōu)化人才結(jié)構(gòu)。主要包括：-人員招聘、培訓(xùn)及考核制度-職稱評(píng)定及人才激勵(lì)政策-員工福利及勞動(dòng)保障13.結(jié)語本指南從多個(gè)方面對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院的管理進(jìn)行了詳細(xì)闡述，旨