口腔診所處置協(xié)議書?甲方（委托方）：姓名：__________________性別：__________________身份證號碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（受托方）：口腔診所名稱：__________________統(tǒng)一社會信用代碼：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方有口腔相關(guān)處置需求，乙方具備提供相應(yīng)口腔診療服務(wù)的資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方在乙方口腔診所進(jìn)行的處置事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.口腔檢查乙方為甲方提供全面的口腔檢查服務(wù)，包括但不限于口腔內(nèi)外部視診、口腔X光片拍攝（如有必要）、牙髓活力測試等，以準(zhǔn)確診斷甲方口腔存在的問題。2.治療項(xiàng)目根據(jù)檢查結(jié)果，乙方為甲方提供以下治療服務(wù)：[具體治療項(xiàng)目，如齲齒充填、根管治療、牙齒美白、拔牙、鑲牙、正畸治療等詳細(xì)列舉]。對于每項(xiàng)治療，乙方應(yīng)向甲方詳細(xì)說明治療方案、預(yù)期效果、可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)。3.使用材料乙方承諾在治療過程中使用符合國家質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的口腔治療材料及器械。治療材料包括但不限于補(bǔ)牙材料、根管充填材料、假牙材料、正畸矯治器等，器械包括但不限于口腔綜合治療臺、牙科手機(jī)、口腔檢查器械等。乙方應(yīng)向甲方提供所使用材料及器械的品牌、產(chǎn)地、性能等信息。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方的診療資質(zhì)、技術(shù)水平、治療方案、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等信息。有權(quán)在接受治療前，要求乙方對治療過程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥等進(jìn)行詳細(xì)說明，并自主決定是否接受治療。有權(quán)對乙方的診療服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)乙方存在違反醫(yī)療規(guī)范或損害甲方權(quán)益的行為，有權(quán)要求乙方改正或采取相應(yīng)的補(bǔ)救措施。2.義務(wù)向乙方如實(shí)告知自己的健康狀況、過敏史、既往病史等與口腔治療相關(guān)的信息，不得隱瞞或虛報(bào)。因甲方隱瞞重要信息導(dǎo)致治療出現(xiàn)不良后果的，由甲方自行承擔(dān)責(zé)任。按照乙方的要求，配合進(jìn)行各項(xiàng)口腔檢查和治療，遵守乙方制定的治療流程和注意事項(xiàng)。按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式支付治療費(fèi)用。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定及相關(guān)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)向甲方收取治療費(fèi)用。在甲方未按照約定支付費(fèi)用時(shí)，有權(quán)暫停為甲方提供尚未完成的治療服務(wù)，但應(yīng)提前通知甲方。根據(jù)甲方的口腔狀況和治療需求，有權(quán)制定合理的治療方案，并要求甲方配合實(shí)施。2.義務(wù)乙方及其醫(yī)護(hù)人員應(yīng)具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格證書，并遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德。為甲方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的口腔診療服務(wù)，確保治療質(zhì)量達(dá)到行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。在治療過程中，應(yīng)密切關(guān)注甲方的身體反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況及時(shí)采取相應(yīng)的措施。向甲方詳細(xì)說明治療方案、預(yù)期效果、可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)，保障甲方的知情權(quán)。在甲方簽署治療同意書后，方可進(jìn)行治療。妥善保管甲方的病歷資料、檢查報(bào)告等相關(guān)醫(yī)療文件，建立健全醫(yī)療檔案管理制度。未經(jīng)甲方書面同意，不得擅自向第三方披露甲方的個(gè)人隱私信息。對于治療過程中使用的材料及器械，應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行采購、驗(yàn)收、儲存和使用，確保質(zhì)量安全。如因乙方使用不合格材料或器械導(dǎo)致甲方出現(xiàn)不良后果的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。三、費(fèi)用及支付方式1.費(fèi)用明細(xì)甲方應(yīng)支付的費(fèi)用包括口腔檢查費(fèi)、各項(xiàng)治療項(xiàng)目費(fèi)用、材料費(fèi)用、器械使用費(fèi)、麻醉費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等，具體費(fèi)用明細(xì)如下：[詳細(xì)列出每項(xiàng)費(fèi)用的金額及計(jì)算依據(jù)]總費(fèi)用為人民幣______元（大寫______元整）。2.支付方式甲方應(yīng)在治療前向乙方支付總費(fèi)用的______%作為預(yù)付款，即人民幣______元（大寫______元整）；治療過程中，根據(jù)實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算，多退少補(bǔ)；治療結(jié)束后，甲方應(yīng)在______個(gè)工作日內(nèi)支付剩余款項(xiàng)。乙方應(yīng)在收到甲方預(yù)付款后為甲方開具收款憑證，并在治療結(jié)束后向甲方提供詳細(xì)的費(fèi)用清單及正式發(fā)票。四、治療時(shí)間及療程1.治療時(shí)間乙方應(yīng)根據(jù)甲方的治療需求和自身工作安排，合理安排治療時(shí)間。雙方應(yīng)在協(xié)議簽訂后______個(gè)工作日內(nèi)確定首次治療時(shí)間，并提前通知對方。如因特殊情況需要變更治療時(shí)間的，乙方應(yīng)提前______小時(shí)通知甲方；甲方如有特殊情況需要變更治療時(shí)間的，應(yīng)提前______小時(shí)通知乙方。2.療程對于需要分階段進(jìn)行治療的項(xiàng)目，乙方應(yīng)根據(jù)甲方的口腔狀況和治療方案，制定詳細(xì)的療程計(jì)劃，并告知甲方。療程計(jì)劃應(yīng)包括每個(gè)階段的治療內(nèi)容、治療時(shí)間間隔、預(yù)期效果等。甲方應(yīng)按照療程計(jì)劃配合乙方進(jìn)行治療，未經(jīng)乙方同意，不得擅自中斷治療。五、保密條款1.雙方應(yīng)對在協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起______年。六、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定支付費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方支付已完成治療部分的費(fèi)用及違約金，同時(shí)甲方應(yīng)承擔(dān)乙方因此遭受的全部損失。若甲方違反本協(xié)議約定，未配合乙方進(jìn)行治療或擅自中斷治療，導(dǎo)致治療效果受到影響或需要重新進(jìn)行治療的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部治療費(fèi)用及乙方因此遭受的損失。若甲方違反保密條款，向第三方披露乙方的保密信息，甲方應(yīng)向乙方支付違約金人民幣______元，并賠償乙方因此遭受的全部損失。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和質(zhì)量為甲方提供診療服務(wù)，每逾期一日，應(yīng)按照已收取費(fèi)用的______%向甲方支付違約金。逾期超過______日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方退還已收取的全部費(fèi)用及支付違約金，同時(shí)乙方應(yīng)承擔(dān)甲方因此遭受的全部損失。若乙方違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，導(dǎo)致甲方出現(xiàn)醫(yī)療事故或其他不良后果的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金、死亡賠償金等。若乙方違反保密條款，向第三方披露甲方的保密信息，乙方應(yīng)向甲方支付違約金人民幣______元，并賠償甲方因此遭受的全部損失。七、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本協(xié)議約定的治療項(xiàng)目全部完成且雙方的權(quán)利義務(wù)履行完畢之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商補(bǔ)充，并以書面形式作為本協(xié)議的附件，與本協(xié)議