醫(yī)院出診免責(zé)協(xié)議書(shū)?甲方（醫(yī)院名稱）：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（患者姓名或其家屬）：姓名：性別：年齡：身份證號(hào)碼：地址：聯(lián)系方式：鑒于甲方應(yīng)乙方請(qǐng)求，安排醫(yī)護(hù)人員前往[具體地點(diǎn)]為乙方提供出診醫(yī)療服務(wù)，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙方平等、自愿、充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及方式1.服務(wù)內(nèi)容：甲方應(yīng)乙方要求，派遣具備相應(yīng)資質(zhì)和專(zhuān)業(yè)技能的醫(yī)護(hù)人員前往指定地點(diǎn)，為乙方進(jìn)行身體檢查、診斷病情、提供相應(yīng)的醫(yī)療建議及必要的治療措施（具體服務(wù)項(xiàng)目根據(jù)實(shí)際出診情況確定）。2.服務(wù)方式：醫(yī)護(hù)人員采取現(xiàn)場(chǎng)出診的方式，在乙方指定地點(diǎn)開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)工作。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方如實(shí)提供與病情相關(guān)的信息，以便準(zhǔn)確診斷和治療。根據(jù)乙方病情及現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際情況，合理安排出診醫(yī)護(hù)人員及采取相應(yīng)的醫(yī)療措施。在法律法規(guī)允許的范圍內(nèi)，按照行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院內(nèi)部規(guī)定收取出診費(fèi)用（費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)及支付方式另行約定）。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定，及時(shí)派遣具備相應(yīng)資質(zhì)和專(zhuān)業(yè)技能的醫(yī)護(hù)人員前往乙方指定地點(diǎn)出診。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)遵守職業(yè)道德和醫(yī)療規(guī)范，認(rèn)真履行職責(zé)，為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)。對(duì)乙方的病情嚴(yán)格保密，保護(hù)乙方的隱私權(quán)益。如因甲方或其醫(yī)護(hù)人員泄露乙方隱私導(dǎo)致乙方損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任。出診過(guò)程中，如遇疑難病癥或超出醫(yī)護(hù)人員診治能力范圍的情況，應(yīng)及時(shí)建議乙方前往醫(yī)院進(jìn)一步檢查和治療，并提供必要的協(xié)助。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定提供出診醫(yī)療服務(wù)。有權(quán)了解出診醫(yī)護(hù)人員的資質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容。在甲方醫(yī)護(hù)人員違反醫(yī)療規(guī)范或職業(yè)道德，給乙方造成損害時(shí)，有權(quán)要求甲方承擔(dān)賠償責(zé)任。2.義務(wù)如實(shí)向甲方醫(yī)護(hù)人員告知病情、病史、過(guò)敏史等相關(guān)信息，積極配合醫(yī)護(hù)人員的診斷和治療工作。按照協(xié)議約定支付出診費(fèi)用。為甲方醫(yī)護(hù)人員提供必要的工作條件和協(xié)助，保障出診工作順利進(jìn)行。如因乙方原因?qū)е鲁鲈\工作無(wú)法正常開(kāi)展，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。三、費(fèi)用及支付方式1.費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：本次出診服務(wù)費(fèi)用總計(jì)為人民幣[X]元。此費(fèi)用涵蓋醫(yī)護(hù)人員出診費(fèi)、診療費(fèi)、藥品費(fèi)（如有）、醫(yī)療器械使用費(fèi)等因本次出診產(chǎn)生的所有費(fèi)用，但不包括乙方前往醫(yī)院進(jìn)一步檢查、治療的費(fèi)用。2.支付方式：乙方應(yīng)在甲方完成出診服務(wù)后[X]個(gè)工作日內(nèi)，將費(fèi)用支付至甲方指定的銀行賬戶。賬戶信息如下：開(kāi)戶銀行：[銀行名稱]賬戶名稱：[甲方賬戶名稱]銀行賬號(hào)：[具體賬號(hào)]如乙方未按時(shí)支付費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，甲方有權(quán)暫停后續(xù)服務(wù)，并要求乙方支付已發(fā)生的全部費(fèi)用及違約金。四、風(fēng)險(xiǎn)告知及免責(zé)條款（一）風(fēng)險(xiǎn)告知1.甲方已向乙方充分說(shuō)明本次出診醫(yī)療服務(wù)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于診斷不準(zhǔn)確、治療效果不理想、病情變化未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理、因醫(yī)療條件限制導(dǎo)致的誤診誤治等。乙方對(duì)此表示充分理解，并愿意承擔(dān)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)后果。2.乙方知曉本次出診服務(wù)是在非醫(yī)院常規(guī)診療環(huán)境下進(jìn)行，醫(yī)療設(shè)備和藥品配備相對(duì)有限，可能無(wú)法完全滿足所有診療需求。在緊急情況下，甲方醫(yī)護(hù)人員可能會(huì)根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)情況采取必要的急救措施，但這些措施可能存在一定的風(fēng)險(xiǎn)和不確定性。（二）免責(zé)條款1.在符合法律法規(guī)及本協(xié)議約定的情況下，對(duì)于因以下原因?qū)е碌囊曳饺松頁(yè)p害或財(cái)產(chǎn)損失，甲方不承擔(dān)賠償責(zé)任：乙方自身病情復(fù)雜、特殊，難以準(zhǔn)確診斷和治療，且甲方醫(yī)護(hù)人員已盡到合理注意義務(wù)和診療職責(zé)的。乙方隱瞞或未如實(shí)告知重要病情、病史、過(guò)敏史等信息，導(dǎo)致誤診誤治的。乙方不配合甲方醫(yī)護(hù)人員的診斷和治療建議，自行采取不當(dāng)措施或延誤治療時(shí)機(jī)的。不可抗力因素，如自然災(zāi)害、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等導(dǎo)致出診服務(wù)無(wú)法正常進(jìn)行或造成乙方損害的?，F(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平有限，無(wú)法預(yù)見(jiàn)、避免或克服的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。2.乙方同意在知曉并理解上述風(fēng)險(xiǎn)及免責(zé)條款的情況下，自愿接受本次出診醫(yī)療服務(wù)。如乙方日后因本次出診服務(wù)相關(guān)事宜向甲方提出任何索賠或法律訴求，甲方有權(quán)依據(jù)本協(xié)議免責(zé)條款進(jìn)行抗辯。五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定派遣醫(yī)護(hù)人員出診或出診醫(yī)護(hù)人員違反職業(yè)道德和醫(yī)療規(guī)范，給乙方造成損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于乙方的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、精神損害撫慰金等直接和間接損失。2.若乙方未按照本協(xié)議約定支付費(fèi)用或不配合甲方醫(yī)護(hù)人員工作，導(dǎo)致甲方遭受損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。損失范圍包括但不限于甲方為出診準(zhǔn)備工作支出的費(fèi)用、醫(yī)護(hù)人員的報(bào)酬、因乙方違約導(dǎo)致的其他經(jīng)濟(jì)損失等。3.任何一方違反本協(xié)議其他條款約定的，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣[X]元。如因違約給對(duì)方造成的損失超過(guò)違約金數(shù)額的，違約方還應(yīng)繼續(xù)賠償對(duì)方超出部分的損失。六、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本次出診服務(wù)結(jié)束且雙方權(quán)利義務(wù)履行完畢之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。