調(diào)度指揮案例主講人：李婧鑫主講人：李婧鑫錯(cuò)誤編制客車(chē)運(yùn)統(tǒng)一(2)錯(cuò)誤編制客車(chē)運(yùn)統(tǒng)一（2）K654次現(xiàn)車(chē)2015年4月20日15時(shí)55分發(fā)現(xiàn)第3位車(chē)輛在列車(chē)編組順序表上未記載，原因是桂林北站在列車(chē)編組順序表上漏記載。柳州站車(chē)號(hào)員經(jīng)核對(duì)現(xiàn)車(chē)、手工修改列車(chē)編組順序表和列車(chē)編組通知單后，16時(shí)19分與機(jī)車(chē)乘務(wù)員辦理票據(jù)交接完畢，26分開(kāi)車(chē)，造成K654次在柳州站晚開(kāi)19分。構(gòu)成鐵路交通一般D類(lèi)（D10）事故。錯(cuò)誤編制客車(chē)運(yùn)統(tǒng)一（2）計(jì)劃根據(jù)20日的客調(diào)命令以及19日到達(dá)的K652次編組資料編制20日始發(fā)的K651次編組由于粗心大意，其造成了K651次交班“運(yùn)統(tǒng)一”錯(cuò)誤運(yùn)統(tǒng)一錯(cuò)誤錯(cuò)誤編制客車(chē)運(yùn)統(tǒng)一（2）夜班助理值班員江某4月19日K652次列車(chē)沒(méi)有認(rèn)真核對(duì)K651次現(xiàn)車(chē)和編組，就將錯(cuò)誤編組進(jìn)行交接，組織發(fā)車(chē)。錯(cuò)誤編制客車(chē)運(yùn)統(tǒng)一（2）4月20日白班助理值班員黃桂事故原因《站細(xì)》第25條第八款(旅客列車(chē)編組交接的規(guī)定)《行規(guī)》第15條(旅客列車(chē)編掛車(chē)輛及列車(chē)編組交接的規(guī)定)核對(duì)始發(fā)的K651次編組單和現(xiàn)車(chē)一致簡(jiǎn)化作業(yè)程序白班助理值班員事故原因誤調(diào)用其它日期的K652次到達(dá)編組錯(cuò)誤編制出發(fā)的“運(yùn)統(tǒng)一”交給下一班(即4月20日白班)造成交班“運(yùn)統(tǒng)一”錯(cuò)誤工作粗心大意夜班助理值班員運(yùn)統(tǒng)一錯(cuò)誤事故原因?yàn)閳D省事，隨意簡(jiǎn)化作業(yè)沒(méi)有核對(duì)始發(fā)客車(chē)編組和現(xiàn)車(chē)一致直接向司機(jī)交付“運(yùn)統(tǒng)一”違反了車(chē)站《站細(xì)》以及《行規(guī)》規(guī)定工作粗心大意白班助理值班員思想上麻痹大意事故后反思沒(méi)有深刻吸取西安局安康站“2.5”客車(chē)3434次司機(jī)未交付列車(chē)編組順序表的D10類(lèi)事故教訓(xùn)主觀上對(duì)錯(cuò)打、錯(cuò)交編組單安全風(fēng)險(xiǎn)的缺乏重視，在思想上沒(méi)有樹(shù)立“客車(chē)安全無(wú)小事”的意識(shí)事故教訓(xùn)汲取不到位事故后反思車(chē)間對(duì)于人員相對(duì)較少的助理值班員崗點(diǎn)檢查次數(shù)偏少，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)復(fù)雜性認(rèn)識(shí)不足，對(duì)人員調(diào)整前后的過(guò)程管理存在不足，沒(méi)有安排跟班或帶班作業(yè)。風(fēng)險(xiǎn)管理存在不足事故后反思車(chē)間干部對(duì)一場(chǎng)助理值班員利用視頻回放檢查的次數(shù)比較少，沒(méi)有充分發(fā)揮視頻設(shè)備的遠(yuǎn)程檢查、作業(yè)回放的作用，設(shè)備保安全的意識(shí)比較欠缺?，F(xiàn)場(chǎng)管理手段單一交付列車(chē)編組順序表作業(yè)與安康站“2.5”事故案例的相似性組織相關(guān)車(chē)間或科室排查助理值班員在核對(duì)、編制、交接列車(chē)編組等作業(yè)過(guò)程中的潛在風(fēng)險(xiǎn)也沒(méi)有下發(fā)安全預(yù)警，不利于事故教訓(xùn)汲取以及事故相似風(fēng)險(xiǎn)的防控事故后反思事故風(fēng)險(xiǎn)研判不到位助理值班員樹(shù)立起“小失誤也能引發(fā)大事故”認(rèn)識(shí)杜絕麻痹大意、工作粗心的作業(yè)習(xí)慣加深干部職工“向標(biāo)準(zhǔn)化要安全”的共識(shí)增強(qiáng)“履職、落標(biāo)”的主動(dòng)性汲取事故教訓(xùn)組織召開(kāi)事故分析會(huì)深刻汲取本次事故的教訓(xùn)事故后反思汲取事故教訓(xùn)完善規(guī)章制度針對(duì)《站細(xì)》作業(yè)規(guī)定存在缺漏的問(wèn)題，重新組織修訂，明確終到、始發(fā)旅客列車(chē)的作業(yè)程序與作業(yè)分工，遇臨時(shí)進(jìn)行客車(chē)甩掛時(shí)，由站調(diào)提醒助理值班員修改核對(duì)編組。做好安全預(yù)警事故后反思及時(shí)下發(fā)安全預(yù)警通知書(shū)督促和指導(dǎo)各部門(mén)針對(duì)事故暴露出作業(yè)層面簡(jiǎn)化程序、降低標(biāo)準(zhǔn)管理層面檢查監(jiān)督不到位