普通門診服務(wù)協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方有接受普通門診服務(wù)的需求，甲方具備提供相關(guān)服務(wù)的資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方為乙方提供普通門診服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及范圍1.門診診療服務(wù)甲方為乙方提供普通門診的掛號(hào)、就診、檢查、診斷、治療等一系列醫(yī)療服務(wù)。乙方可根據(jù)自身病情選擇相應(yīng)的科室及醫(yī)生進(jìn)行就診。甲方應(yīng)安排具備相應(yīng)專業(yè)資質(zhì)和臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生為乙方進(jìn)行診療。醫(yī)生在診療過程中應(yīng)遵循醫(yī)療規(guī)范和職業(yè)道德，認(rèn)真詢問病史、進(jìn)行體格檢查、合理安排必要的輔助檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果做出準(zhǔn)確的診斷和合理的治療方案。2.檢查檢驗(yàn)服務(wù)根據(jù)乙方病情需要，甲方為乙方提供各類常規(guī)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查等服務(wù)。具體檢查項(xiàng)目由醫(yī)生根據(jù)臨床判斷確定。甲方應(yīng)確保所提供的檢查檢驗(yàn)設(shè)備符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并定期進(jìn)行維護(hù)和校準(zhǔn)，以保證檢查檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。檢查檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地出具給乙方，并由相關(guān)專業(yè)人員進(jìn)行解讀和分析。3.藥物治療服務(wù)若乙方病情需要藥物治療，甲方醫(yī)生應(yīng)根據(jù)診斷結(jié)果合理開具藥物處方。所開藥物應(yīng)符合國(guó)家藥品管理規(guī)定，確保藥品質(zhì)量和用藥安全。甲方藥房應(yīng)按照處方準(zhǔn)確調(diào)配藥品，并向乙方提供用藥指導(dǎo)，包括藥品的用法、用量、注意事項(xiàng)等，以確保乙方正確用藥。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定及本協(xié)議約定向乙方收取門診服務(wù)費(fèi)用。在乙方病情復(fù)雜或存在特殊情況時(shí)，有權(quán)要求乙方進(jìn)一步提供相關(guān)病史資料或進(jìn)行必要的補(bǔ)充檢查，以便做出準(zhǔn)確診斷和合理治療。對(duì)于乙方不遵守醫(yī)院規(guī)章制度、不配合治療或無理取鬧的行為，有權(quán)采取相應(yīng)的管理措施，直至拒絕提供服務(wù)。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定及乙方病情需要，為乙方提供全面、優(yōu)質(zhì)、安全、有效的普通門診服務(wù)。嚴(yán)格遵守國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的管理和培訓(xùn)，提高醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)意識(shí)。保護(hù)乙方的隱私和個(gè)人信息安全。未經(jīng)乙方書面同意，不得泄露乙方的病情、診療信息等隱私內(nèi)容。對(duì)乙方的門診病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等醫(yī)療資料進(jìn)行妥善保管，按照規(guī)定的期限保存，不得擅自銷毀或丟失。當(dāng)乙方在診療過程中出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時(shí)，積極配合相關(guān)部門進(jìn)行調(diào)查處理，提供必要的證據(jù)和資料，并按照法律法規(guī)的要求承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的普通門診服務(wù)。有權(quán)了解自己的病情、診療方案、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、用藥情況等信息，并獲得甲方醫(yī)生或相關(guān)人員的詳細(xì)解釋和說明。在對(duì)診療服務(wù)不滿意或存在疑問時(shí)，有權(quán)向甲方提出投訴和建議，要求甲方給予合理的答復(fù)和處理。2.義務(wù)如實(shí)向甲方醫(yī)生陳述自己的病史、癥狀、過敏史等相關(guān)信息，積極配合醫(yī)生進(jìn)行體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查等診療活動(dòng)。按照甲方醫(yī)生的診斷和治療方案按時(shí)接受治療，按時(shí)服藥、按時(shí)復(fù)診。如因特殊情況需要更改治療方案或未能按時(shí)就診，應(yīng)提前通知甲方醫(yī)生。按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定及本協(xié)議約定向甲方支付門診服務(wù)費(fèi)用。遵守甲方醫(yī)院的規(guī)章制度，愛護(hù)醫(yī)院的公共設(shè)施和醫(yī)療設(shè)備，不得故意損壞或干擾醫(yī)院的正常醫(yī)療秩序。三、服務(wù)費(fèi)用及支付方式1.服務(wù)費(fèi)用乙方應(yīng)支付的門診服務(wù)費(fèi)用包括掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)、檢查檢驗(yàn)費(fèi)、藥費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用。具體費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)按照國(guó)家物價(jià)部門及甲方醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。甲方應(yīng)在收費(fèi)處顯著位置公示各項(xiàng)服務(wù)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，接受乙方及社會(huì)監(jiān)督。如遇國(guó)家物價(jià)政策調(diào)整，甲方應(yīng)及時(shí)按照新的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，并提前告知乙方。2.支付方式乙方可選擇以下支付方式向甲方支付門診服務(wù)費(fèi)用：現(xiàn)金支付：乙方在就診結(jié)束后，直接以現(xiàn)金形式向甲方收費(fèi)處支付費(fèi)用。銀行卡支付：乙方可使用本人名下的銀行卡（包括借記卡、信用卡等）在甲方收費(fèi)處通過刷卡方式支付費(fèi)用。移動(dòng)支付：乙方可使用微信支付、支付寶支付等移動(dòng)支付方式在甲方指定的支付渠道進(jìn)行費(fèi)用支付。乙方應(yīng)在就診結(jié)束時(shí)及時(shí)結(jié)清本次門診服務(wù)費(fèi)用。如乙方需要開具發(fā)票，甲方應(yīng)按照國(guó)家稅務(wù)規(guī)定為乙方提供相應(yīng)的發(fā)票。四、病歷及醫(yī)療資料1.病歷甲方應(yīng)為乙方建立門診病歷，詳細(xì)記錄乙方的就診信息，包括病史、癥狀、體征、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、診斷、治療方案等內(nèi)容。門診病歷是乙方接受診療服務(wù)的重要依據(jù)，乙方應(yīng)妥善保管。門診病歷由甲方負(fù)責(zé)書寫和保管，乙方有權(quán)查閱和復(fù)印本人的門診病歷。乙方如需復(fù)印門診病歷，應(yīng)按照甲方醫(yī)院的規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。2.檢查檢驗(yàn)報(bào)告甲方應(yīng)及時(shí)向乙方出具檢查檢驗(yàn)報(bào)告。乙方有權(quán)獲取本人的檢查檢驗(yàn)報(bào)告原件，并要求甲方醫(yī)生對(duì)報(bào)告結(jié)果進(jìn)行解讀和分析。甲方應(yīng)按照規(guī)定的期限保存檢查檢驗(yàn)報(bào)告的原始記錄，以備后續(xù)查詢和核對(duì)。乙方如需查閱或復(fù)印檢查檢驗(yàn)報(bào)告的原始記錄，應(yīng)按照甲方醫(yī)院的規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。五、保密條款1.雙方應(yīng)對(duì)在本協(xié)議履行過程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對(duì)方書面同意，任何一方不得向第三方泄露或用于本協(xié)議以外的其他目的。2.本條款的保密期限為本協(xié)議生效之日起[X]年。六、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的普通門診服務(wù)，導(dǎo)致乙方人身?yè)p害或其他損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等。造成殘疾的，還應(yīng)賠償殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)，以及因康復(fù)護(hù)理、繼續(xù)治療實(shí)際發(fā)生的必要的康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)；造成死亡的，還應(yīng)賠償喪葬費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、死亡補(bǔ)償費(fèi)以及受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費(fèi)、住宿費(fèi)和誤工損失等其他合理費(fèi)用。若甲方違反保密義務(wù)，泄露乙方的隱私或其他信息，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，并采取措施消除不良影響。若甲方未按照國(guó)家物價(jià)部門及本協(xié)議約定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)用，多收乙方費(fèi)用的，應(yīng)及時(shí)退還多收部分，并按照多收金額的[X]%向乙方支付違約金。2.乙方違約責(zé)任若乙方未如實(shí)向甲方醫(yī)生陳述病史、癥狀、過敏史等相關(guān)信息，導(dǎo)致甲方誤診或誤治，給乙方自身造成損害的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。甲方不承擔(dān)因此而產(chǎn)生的賠償責(zé)任。若乙方未按照甲方醫(yī)生的診斷和治療方案按時(shí)接受治療，未按時(shí)服藥、未按時(shí)復(fù)診，導(dǎo)致病情延誤或加重的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。甲方不承擔(dān)因此而產(chǎn)生的賠償責(zé)任。若乙方未按照本協(xié)議約定支付門診服務(wù)費(fèi)用，逾期支付的，每逾期一日應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。經(jīng)甲方書面催告后仍不支付的，甲方有權(quán)暫停為乙方提供后續(xù)門診服務(wù)，直至乙方支付全部費(fèi)用及違約金。七、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至[具體日期]。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)