中國頭頸部動脈夾層診治指南(2024)解讀主講人：XXX2025.5目錄01指南制定背景與意義04頭頸部動脈夾層的預防措施02頭頸部動脈夾層的診斷要點05指南的臨床應用與展望03頭頸部動脈夾層的治療策略01指南制定背景與意義Part01Part02Part03發(fā)病率與危害頭頸部動脈夾層是卒中的少見病因，但它是青年卒中的常見病因之一，國外資料顯示CAD導致的卒中約占所有缺血性卒中病因的2%，在小于45歲人群中該比例可高達8%~25%。由于國內(nèi)外缺乏CcAD流行病學、診斷與治療方面的大樣本研究，且臨床醫(yī)師重視不夠，易引起漏診或誤診。臨床研究進展自2015年《中國頸部動脈夾層指南2015》發(fā)布以來，CcAD診治領(lǐng)域增添了豐富的循證醫(yī)學證據(jù)，各國也先后發(fā)布或更新了指南和共識。新版指南結(jié)合近9年來我國的臨床實踐和國內(nèi)外相關(guān)的循證醫(yī)學證據(jù)，對頭頸部動脈夾層的診斷、治療和預防進行了系統(tǒng)更新。指南的指導價值本指南旨在為我國頭頸部動脈夾層診治的臨床實踐提供循證的規(guī)范性指導，幫助神經(jīng)科醫(yī)生建立合理的診斷思路以及臨床治療和預防策略。通過規(guī)范診治流程，提高臨床醫(yī)師對頭頸部動脈夾層的認識與規(guī)范化診療水平，改善患者的預后。頭頸部動脈夾層的臨床現(xiàn)狀02頭頸部動脈夾層的診斷要點典型癥狀表現(xiàn)疼痛是CcAD的常見癥狀，約53%的CcAD患者以頭痛為首發(fā)癥狀，頭痛部位因夾層位置不同而有所區(qū)別，如頸內(nèi)動脈系統(tǒng)夾層引起的頭痛多累及顳部、額部等。部分患者可出現(xiàn)腦缺血癥狀，如短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）或缺血性卒中，少數(shù)患者表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血。詢問患者是否有外力作用史，如打噴嚏、劇烈咳嗽、頸部按摩等，這些因素可能與CcAD的發(fā)生相關(guān)。了解患者是否存在特殊的解剖結(jié)構(gòu)異常，如較長的莖突、高度迂曲的椎動脈或頸內(nèi)動脈，以及是否有纖維肌營養(yǎng)不良等基礎疾病。病史詢問重點評估患者是否存在CcAD的危險因素，如高血壓、高血脂、糖尿病等傳統(tǒng)腦血管病危險因素，以及是否有單基因結(jié)締組織疾病等。對于年輕尤其是缺乏常見腦血管病危險因素的缺血性卒中患者，應高度懷疑CcAD的可能。危險因素評估臨床特征與病史采集CT檢查CT平掃可用于觀察腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血等CcAD引起的間接改變。CT血管造影（CTA）用于觀察血管管腔結(jié)構(gòu)，具有空間分辨率高、無創(chuàng)、應用廣泛等優(yōu)勢，能夠發(fā)現(xiàn)“雙腔征”“內(nèi)膜瓣”“夾層動脈瘤”等征象。頭頸部血管超聲頭頸部血管超聲具有無創(chuàng)、費用低、操作簡便等優(yōu)點，對于頸部動脈夾層（CAD）的診斷具有重要價值?？梢杂^察到管腔和管壁結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)“雙腔征”“內(nèi)膜瓣”“壁內(nèi)血腫”等直接征象，還可以監(jiān)測血流速度、動脈搏動指數(shù)、血管狹窄閉塞等間接征象。MRI檢查MRI檢查不受骨性結(jié)構(gòu)干擾，能夠?qū)︼B內(nèi)結(jié)構(gòu)進行有效觀察，在CcAD的評估中具有重要價值。磁共振T1加權(quán)像（T1WI）、T2加權(quán)像（T2WI）、彌散加權(quán)成像（DWI）等對動脈夾層引起的卒中病灶具有良好的成像效果。高分辨率磁共振成像（HR-MRI）HR-MRI管壁成像技術(shù)能夠有效抑制血管內(nèi)流動的血液信號，可清晰地顯示頭頸部動脈的“壁內(nèi)血腫”，極大地提升了對CcAD的觀察能力。與其他檢查手段相比，HR-MRI對于椎動脈顱內(nèi)段動脈夾層（IAD）的診斷可能具有更好的成像效果，已成為診斷CcAD的重要手段。輔助檢查方法動脈粥樣硬化多見于高齡人群，常伴有高血壓、糖尿病、心臟病等腦血管病危險因素。影像學檢查可觀察到“血管狹窄”“斑塊形成”等征象，通過HR-MRI能更清晰地觀察斑塊重構(gòu)類型、斑塊負荷、內(nèi)部出血、鈣化等特征。動脈粥樣硬化血管炎發(fā)病前可有前驅(qū)感染史或自身免疫疾病病史，臨床表現(xiàn)缺乏特異性。影像學檢查可見廣泛的血管狹窄、管壁增厚，HR-MRI可見特征性的動脈管壁“環(huán)形強化”。血管炎還需與其他可能導致血管狹窄或閉塞的疾病進行鑒別，如動脈瘤、血管畸形等。結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、病史以及影像學特征，進行綜合分析和判斷，以明確診斷。其他疾病影像鑒別診斷03頭頸部動脈夾層的治療策略靜脈溶栓治療目前缺乏足夠的循證醫(yī)學證據(jù)評估在CcAD所致缺血性卒中患者中開展靜脈溶栓治療的有效性及安全性，需積極開展臨床研究?，F(xiàn)有證據(jù)顯示在發(fā)病4.5小時內(nèi)運用靜脈rt-PA治療CAD所致的急性缺血性卒中是安全的，但需嚴格掌握適應證和禁忌證，密切監(jiān)測患者的病情變化，及時發(fā)現(xiàn)和處理可能出現(xiàn)的出血等并發(fā)癥。再灌注治療的注意事項對于IAD相關(guān)的急性缺血性卒中進行再灌注治療的有效性和安全性仍然未知，目前缺乏足夠的臨床研究數(shù)據(jù)支持。在進行再灌注治療時，應充分評估患者的病情嚴重程度、發(fā)病時間、血管病變特點等因素，權(quán)衡治療的利弊，制定個體化的治療方案，并在治療過程中密切監(jiān)測患者的神經(jīng)功能變化和生命體征，及時調(diào)整治療策略。早期血管內(nèi)介入治療對CAD相關(guān)的急性缺血性卒中患者進行早期血管內(nèi)介入治療總體是安全和有效的，但需要進一步的研究來明確其最佳適應證、治療時機和長期預后。血管內(nèi)介入治療包括血管內(nèi)支架植入術(shù)、血栓取出術(shù)等，能夠快速恢復血管再通，改善腦組織的血流灌注，但同時也存在一定的風險，如血管穿孔、夾層擴展、再栓塞等，需要在有經(jīng)驗的醫(yī)療團隊和設備支持下謹慎開展。CcAD相關(guān)急性缺血性卒中的再灌注治療推薦在CAD形成的急性期，使用抗凝或抗血小板治療，以預防卒中事件的發(fā)生或進展。在降低CAD患者卒中發(fā)生風險方面，抗凝治療優(yōu)于抗血小板治療，但需注意監(jiān)測出血風險，對于存在CAD所致血管嚴重狹窄/閉塞或管腔內(nèi)血栓形成等高危因素且出血風險較小的患者更適合抗凝治療；而出血風險較高的患者更適合抗血小板治療。CAD相關(guān)患者的抗栓治療由于缺乏在IAD患者中抗栓治療的隨機對照研究，結(jié)合臨床實踐，推薦在IAD導致的缺血性卒中或TIA患者中使用抗凝或抗血小板治療，但需注意監(jiān)測出血風險?？顾ㄖ委煹寞煶毯退幤贩N類尚無統(tǒng)一標準，目前多根據(jù)患者的具體情況個體化選擇，如患者的年齡、基礎疾病、血管病變程度、出血風險等因素，以達到最佳的治療效果和安全性。IAD導致的缺血性卒中或TIA患者的抗栓治療抗血小板藥物包括阿司匹林、氯吡格雷、雙嘧達莫等，可單獨應用或聯(lián)合應用；抗凝藥物包括普通肝素、低分子肝素、華法林以及新型口服抗凝藥（NOACs）等。在治療過程中，需要定期監(jiān)測患者的血常規(guī)、凝血功能等指標，及時發(fā)現(xiàn)和處理可能出現(xiàn)的出血等不良反應，同時密切觀察患者的臨床癥狀和體征變化，評估治療效果，根據(jù)需要調(diào)整治療方案?？顾ㄖ委煹乃幬镞x擇與監(jiān)測抗血小板/抗凝治療在使用最佳藥物治療后仍出現(xiàn)卒中復發(fā)事件時，可考慮血管內(nèi)介入治療或手術(shù)治療作為CAD患者的治療手段。血管內(nèi)介入治療包括血管內(nèi)支架植入術(shù)、血管成形術(shù)等，手術(shù)治療包括動脈內(nèi)膜切除術(shù)、血管旁路移植術(shù)等，這些治療方法能夠有效解除血管狹窄或閉塞，改善腦血流灌注，但同時也存在一定的風險，如手術(shù)并發(fā)癥、血管再狹窄等，需要在有經(jīng)驗的醫(yī)療團隊和設備支持下謹慎開展。最佳藥物治療后的補充治療支架植入術(shù)治療醫(yī)源性CcAD是可行的，但其有效性和安全性有待進一步研究，需要在嚴格掌握適應證和操作規(guī)范的前提下進行。對于醫(yī)源性CcAD患者，應充分評估患者的病情和血管病變特點，選擇合適的治療時機和方法，同時密切監(jiān)測患者的病情變化，及時處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，以提高治療的成功率和安全性。醫(yī)源性CcAD的處理對于IAD合并蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，建議盡早進行外科手術(shù)治療或血管內(nèi)治療，以防止再出血和減輕腦血管痙攣等并發(fā)癥。治療方法包括動脈瘤夾閉術(shù)、血管內(nèi)栓塞術(shù)等，能夠有效閉塞動脈瘤，恢復血管的正常解剖結(jié)構(gòu)和血流動力學，改善患者的預后，但需要在有經(jīng)驗的神經(jīng)外科和神經(jīng)介入團隊的支持下進行，并在術(shù)后密切監(jiān)測患者的病情變化，進行規(guī)范的康復治療和隨訪。IAD合并蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療介入治療或手術(shù)治療04頭頸部動脈夾層的預防措施對于高血壓、高血脂、糖尿病等傳統(tǒng)腦血管病危險因素，應進行積極的評估和干預，控制血壓、血脂和血糖在正常范圍內(nèi)，以降低CcAD的發(fā)生風險。通過生活方式的改變，如合理飲食、適量運動、戒煙限酒等，以及藥物治療等綜合措施，有效管理這些危險因素，減少血管壁的損傷和病變，預防CcAD的發(fā)生。傳統(tǒng)危險因素的管理01關(guān)注患者的特殊危險因素，如纖維肌營養(yǎng)不良、單基因結(jié)締組織疾病等，對于這些患者應進行定期的隨訪和監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和處理可能的血管病變。對于有家族史或其他遺傳傾向的患者，應進行遺傳咨詢和相應的基因檢測，以便早期發(fā)現(xiàn)和干預，降低CcAD的發(fā)病風險。特殊危險因素的關(guān)注02在一些高危人群中，如存在家族性CcAD病史、已知有血管病變傾向等，可考慮使用預防性藥物，如抗血小板藥物或抗凝藥物等，但需在醫(yī)生的指導下進行，并密切監(jiān)測藥物的不良反應。預防性藥物的應用應根據(jù)患者的具體情況進行個體化選擇，權(quán)衡藥物的療效和風險，以達到最佳的預防效果。預防性藥物的應用03危險因素的評估與干預1患者教育與生活方式指導對患者進行健康教育，提高其對CcAD的認識和重視程度，使其了解疾病的危害和預防措施。指導患者養(yǎng)成良好的生活方式，如避免劇烈運動、避免頸部過度活動和外力作用等，減少CcAD的誘發(fā)因素。2醫(yī)護人員的培訓與指導加強醫(yī)護人員對CcAD預防措施的培訓和學習，提高其對疾病的識別和干預能力。醫(yī)護人員應積極參與患者的健康管理，為患者提供個性化的預防建議和治療方案，指導患者進行定期的體檢和隨訪，及時發(fā)現(xiàn)和處理潛在的問題。3社會宣傳與健康促進通過各種媒體渠道，如電視、報紙、網(wǎng)絡等，向社會公眾宣傳CcAD的預防知識，提高公眾的健康意識和自我保健能力。開展社區(qū)健康促進活動，組織專家講座、義診等，普及CcAD的預防措施和急救知識，營造良好的社會健康氛圍，共同預防CcAD的發(fā)生。預防措施的實施與教育05指南的臨床應用與展望規(guī)范診斷流程指南為臨床醫(yī)師提供了一套系統(tǒng)的頭頸部動脈夾層診斷流程，從病史采集、臨床表現(xiàn)到輔助檢查的選擇和解讀，幫助醫(yī)師快速準確地識別CcAD患者。通過規(guī)范診斷流程，減少誤診和漏診的發(fā)生，提高診斷的準確性和及時性，為患者提供早期的治療干預，改善預后。促進多學科協(xié)作頭頸部動脈夾層的診治涉及神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、放射科、血管外科等多個學科，指南的發(fā)布有助于促進多學科之間的協(xié)作和交流。各學科醫(yī)師可以根據(jù)指南的建議，明確自身的職責和作用，共同為患者提供全面、規(guī)范的醫(yī)療服務，提高整體的診治水平。指導治療決策指南根據(jù)不同的臨床情況和患者特點，提供了詳細的治療建議和推薦意見，包括再灌注治療、抗栓治療、介入治療或手術(shù)治療等。臨床醫(yī)師可以根據(jù)指南的指導，結(jié)合患者的具體病情，制定個體化的治療方案，提高治療的有效性和安全性，降低患者的病死率和致殘率。指南在臨床實踐中的應用目前關(guān)于頭頸部動脈夾層的研究多為小樣本的觀察性研究或回顧性分析，缺乏大樣本的隨機對照研究。未來需要開展更多大樣本、多中心的臨床研究，以進一步驗證和細化指南中的推薦意見，為臨床實踐提供更可靠的循證醫(yī)學證據(jù)。大樣本臨床研究的開展隨著醫(yī)學技術(shù)的不斷發(fā)展，新的影像學技術(shù)、治療技術(shù)和生物標志物等不斷涌現(xiàn)，如人工智能輔助診斷、基因檢測、新型抗栓藥物等。