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文檔簡介
正畸分期協(xié)議書?甲方(正畸機(jī)構(gòu)):名稱:______________________法定代表人:________________地址:____________________聯(lián)系方式:________________乙方(正畸患者):姓名:____________________性別:____________________身份證號碼:________________地址:____________________聯(lián)系方式:________________鑒于乙方有正畸治療需求,甲方具備提供正畸治療服務(wù)的專業(yè)資質(zhì)和能力,雙方經(jīng)友好協(xié)商,就乙方正畸治療事宜達(dá)成如下協(xié)議:一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.正畸治療項(xiàng)目:乙方將在甲方接受全面的正畸治療服務(wù),包括但不限于口腔檢查、診斷、制定個性化正畸治療方案、提供正畸矯治器及相關(guān)材料、進(jìn)行定期復(fù)診及調(diào)整等一系列服務(wù),以達(dá)到改善乙方牙齒排列不齊、咬合異常等口腔問題,實(shí)現(xiàn)面部美觀和口腔功能提升的目的。2.正畸治療階段及預(yù)期效果初期階段:通過詳細(xì)的口腔檢查和影像學(xué)分析,確定乙方具體的正畸問題,并制定針對性的治療方案。此階段預(yù)計(jì)耗時[x]周,目標(biāo)是完成正畸矯治器的佩戴準(zhǔn)備工作,使乙方初步適應(yīng)正畸治療過程。矯治階段:根據(jù)治療方案,為乙方佩戴合適的正畸矯治器,并按照預(yù)定的時間間隔進(jìn)行復(fù)診。在矯治過程中,通過調(diào)整矯治器的力度和位置,逐漸引導(dǎo)牙齒移動到正常位置。此階段預(yù)計(jì)持續(xù)[x]個月至[x]年不等,具體時間根據(jù)乙方牙齒畸形程度和治療反應(yīng)而定,預(yù)期效果為牙齒排列逐漸整齊,咬合關(guān)系得到明顯改善。精細(xì)調(diào)整及保持階段:當(dāng)牙齒基本排列整齊后,進(jìn)入精細(xì)調(diào)整階段,對牙齒的咬合關(guān)系進(jìn)行微調(diào),確保達(dá)到最佳的正畸效果。之后,為乙方佩戴保持器,防止牙齒反彈,鞏固正畸治療成果。保持階段通常需要持續(xù)[x]年左右,直至牙齒穩(wěn)定。二、權(quán)利與義務(wù)(一)甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定及甲方制定的正畸治療流程和要求,配合完成各項(xiàng)治療環(huán)節(jié),包括按時復(fù)診、保持口腔清潔等。根據(jù)乙方的正畸治療進(jìn)展和實(shí)際情況,有權(quán)合理調(diào)整治療方案,但應(yīng)提前告知乙方調(diào)整的原因、內(nèi)容及可能產(chǎn)生的影響。在乙方未按照協(xié)議約定支付款項(xiàng)或違反其他協(xié)議條款時,有權(quán)暫?;蚪K止正畸治療服務(wù),并要求乙方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2.義務(wù)為乙方提供專業(yè)、規(guī)范、安全的正畸治療服務(wù),確保治療過程符合國家相關(guān)口腔醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范,保障乙方的口腔健康和治療效果。安排具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員為乙方進(jìn)行正畸治療,并向乙方詳細(xì)說明治療方案、流程、注意事項(xiàng)等內(nèi)容,解答乙方的疑問。按照協(xié)議約定的治療進(jìn)度和質(zhì)量要求,為乙方提供正畸矯治器及相關(guān)材料,并確保其質(zhì)量符合國家規(guī)定和臨床使用標(biāo)準(zhǔn)。妥善保管乙方的病歷資料、治療記錄等信息,保障乙方的隱私安全。未經(jīng)乙方書面同意,不得向任何第三方披露乙方的個人信息和治療情況,但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。(二)乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解甲方正畸治療服務(wù)的詳細(xì)內(nèi)容、流程、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等信息,并要求甲方提供相關(guān)的醫(yī)療咨詢和建議。在接受正畸治療過程中,有權(quán)對治療方案、治療效果、醫(yī)護(hù)人員服務(wù)等方面提出合理的意見和建議,甲方應(yīng)認(rèn)真對待并給予回應(yīng)。對甲方提供的正畸矯治器及相關(guān)材料質(zhì)量有異議時,有權(quán)要求甲方作出解釋或更換符合質(zhì)量要求的產(chǎn)品。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自身的口腔健康狀況、過敏史、既往病史等相關(guān)信息,積極配合甲方進(jìn)行口腔檢查和診斷,以便甲方制定準(zhǔn)確、有效的治療方案。按照本協(xié)議約定及甲方制定的正畸治療流程和要求,按時到甲方處復(fù)診,積極配合治療,遵守醫(yī)囑,保持口腔清潔,正確佩戴和使用正畸矯治器及相關(guān)材料。按照協(xié)議約定的時間和方式支付正畸治療費(fèi)用,如因乙方自身原因逾期支付,應(yīng)按照協(xié)議約定承擔(dān)逾期付款的違約責(zé)任。在正畸治療期間,如出現(xiàn)任何不適或異常情況,應(yīng)及時告知甲方,以便甲方采取相應(yīng)的處理措施。未經(jīng)甲方同意,不得自行中斷或停止正畸治療,否則應(yīng)承擔(dān)由此造成的一切后果。三、費(fèi)用及支付方式(一)正畸治療費(fèi)用乙方本次正畸治療的總費(fèi)用為人民幣[x]元(大寫:[大寫金額])。該費(fèi)用包含了正畸治療過程中所需的各項(xiàng)費(fèi)用,如口腔檢查費(fèi)、診斷費(fèi)、治療方案設(shè)計(jì)費(fèi)、正畸矯治器費(fèi)、材料費(fèi)用、復(fù)診費(fèi)等,但不包括可能因乙方個人原因產(chǎn)生的額外費(fèi)用,如因乙方不配合治療導(dǎo)致的重復(fù)檢查費(fèi)、治療費(fèi)等。(二)支付方式乙方選擇以下第[x]種支付方式:1.一次性支付:乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[x]日內(nèi),將全部正畸治療費(fèi)用一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。2.分期支付:首付:乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[x]日內(nèi),支付正畸治療費(fèi)用的[x]%作為首付,即人民幣[x]元(大寫:[大寫金額])。分期支付:剩余費(fèi)用按照以下方式分期支付:第[x]期:在首付支付后的第[x]個月屆滿前[x]日內(nèi),支付人民幣[x]元(大寫:[大寫金額])。第[x]期:在第[x]期支付后的第[x]個月屆滿前[x]日內(nèi),支付人民幣[x]元(大寫:[大寫金額])。......最后一期:在正畸治療結(jié)束前[x]日內(nèi),支付剩余全部費(fèi)用,即人民幣[x]元(大寫:[大寫金額])。乙方應(yīng)確保每期款項(xiàng)按時足額支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定的銀行賬戶信息如下:開戶銀行:____________________賬戶名稱:____________________賬號:____________________(三)費(fèi)用調(diào)整在正畸治療過程中,如因乙方牙齒畸形程度超出預(yù)期、治療方案變更、出現(xiàn)并發(fā)癥等原因?qū)е轮委熧M(fèi)用增加,甲方應(yīng)提前告知乙方增加的費(fèi)用項(xiàng)目、金額及原因,并經(jīng)乙方書面同意后,乙方應(yīng)按照甲方要求支付增加的費(fèi)用。如因甲方原因?qū)е轮委熧M(fèi)用減少,甲方應(yīng)將減少的費(fèi)用退還乙方。四、違約責(zé)任(一)甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定為乙方提供正畸治療服務(wù),或提供的服務(wù)不符合國家相關(guān)口腔醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范,導(dǎo)致乙方治療效果不佳或出現(xiàn)口腔健康問題,甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任,包括但不限于退還乙方已支付的全部或部分費(fèi)用、賠償乙方因此遭受的直接經(jīng)濟(jì)損失(如后續(xù)治療費(fèi)用、誤工費(fèi)等)。2.若甲方未按照協(xié)議約定的時間安排乙方復(fù)診,或因甲方原因?qū)е乱曳街委熝诱`,甲方應(yīng)根據(jù)延誤的時間和對乙方治療造成的影響,采取相應(yīng)的補(bǔ)救措施,并給予乙方一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。補(bǔ)償金額由雙方根據(jù)實(shí)際情況協(xié)商確定,但最低不少于延誤期間乙方已支付費(fèi)用的[x]%。3.若甲方提供的正畸矯治器及相關(guān)材料存在質(zhì)量問題,導(dǎo)致乙方身體受到損害或影響治療效果,甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任,包括但不限于賠償乙方的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、精神損害撫慰金等。(二)乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定按時支付正畸治療費(fèi)用,每逾期一日,應(yīng)按照未支付金額的[x]%向甲方支付逾期違約金。逾期超過[x]日的,甲方有權(quán)暫?;蚪K止正畸治療服務(wù),并要求乙方支付已產(chǎn)生的治療費(fèi)用及相應(yīng)的逾期違約金。乙方支付全部費(fèi)用及違約金后,甲方應(yīng)恢復(fù)為乙方提供正畸治療服務(wù),但乙方需重新按照調(diào)整后的治療計(jì)劃進(jìn)行治療。2.若乙方未按照協(xié)議約定及甲方制定的正畸治療流程和要求,配合完成各項(xiàng)治療環(huán)節(jié),如未按時復(fù)診、未正確佩戴和使用正畸矯治器及相關(guān)材料、未保持口腔清潔等,導(dǎo)致治療效果不佳或治療周期延長,乙方應(yīng)自行承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果,甲方有權(quán)根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整治療方案和費(fèi)用,并要求乙方按照調(diào)整后的方案繼續(xù)治療。3.若乙方未經(jīng)甲方同意,自行中斷或停止正畸治療,乙方已支付的費(fèi)用不予退還,且乙方應(yīng)承擔(dān)因中斷治療給甲方造成的一切損失,包括但不限于甲方為乙方已投入的治療成本、預(yù)期收益損失等。甲方有權(quán)要求乙方繼續(xù)履行協(xié)議,完成正畸治療,乙方應(yīng)在接到甲方通知后的[x]日內(nèi)恢復(fù)治療,否則甲方有權(quán)通過法律途徑追究乙方的違約責(zé)任。4.若乙方提供虛假信息或隱瞞重要病史,導(dǎo)致甲方制定的治療方案不恰當(dāng)或?qū)σ曳皆斐蓳p害,乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任,包括但不限于賠償甲方的損失、乙方自身的治療費(fèi)用及因此遭受的其他損失。五、保密條款1.雙方應(yīng)對在本協(xié)議簽訂及履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、個人信息等予以保密。未經(jīng)對方書面同意,任何一方不得向任何第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為本協(xié)議生效之日起[x]年。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議,應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決;協(xié)商不成的,任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。2.本協(xié)議未
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