社區(qū)獲得性肺炎的急診處理演講人：醫(yī)學生文獻學習概述01一、概述定義?社區(qū)獲得性肺炎（CAP）指在醫(yī)院外罹患的肺實質(zhì)急性感染，還包括因其他原因入院，但攜帶社區(qū)病原體潛伏，且入院后＜48小時內(nèi)發(fā)病的肺炎。?疾病特點?發(fā)病率與死亡率：在全球范圍內(nèi)發(fā)病率和死亡率高。?臨床常見性：是臨床急診和門診最常見的肺炎類型。發(fā)病機制與分類02一、發(fā)病機制感染起源與防御機制?CAP主要由細菌感染引發(fā)，部分由其他病原體導致，感染通常始于肺部。?下呼吸道因先天性（非特異性）和獲得性（特異性）兩類宿主防御機制維持無菌，CAP發(fā)生與宿主防御缺陷、高毒力微生物暴露或細菌大量定植有關。?病原體進入途徑?微量誤吸：最常見途徑，上呼吸道微?；蛭⑸锿ㄟ^微量誤吸進入下呼吸道。?其他途徑：遠處感染血行播散、鄰近病灶直接蔓延、大量誤吸。一、發(fā)病機制發(fā)病相關因素?毒力因子：肺炎衣原體、肺炎支原體等微生物產(chǎn)生特異性機制突破肺部防御引發(fā)感染。?宿主身體狀況：意識改變、吸煙飲酒、低氧血癥、慢性肺部疾?。ㄈ缏宰枞苑渭膊?、支氣管擴張癥）、肺癌等會增加患病風險。?藥物因素：抗精神病藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、糖皮質(zhì)激素等與CAP發(fā)生相關。一、發(fā)病機制發(fā)病相關因素?毒力因子：肺炎衣原體、肺炎支原體等微生物產(chǎn)生特異性機制突破肺部防御引發(fā)感染。宿主身體狀況：意識改變、吸煙飲酒、低氧血癥、慢性肺部疾?。ㄈ缏宰枞苑渭膊　⒅夤軘U張癥）、肺癌等會增加患病風險。?藥物因素：抗精神病藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、糖皮質(zhì)激素等與CAP發(fā)生相關。一、診斷思維方法病史詢問急性感染因病原體、感染部位、病人個體差異（年齡、性別、身體素質(zhì)、基礎病、用藥史），臨床表現(xiàn)差異大。按系統(tǒng)順序詢問病史，利于急診診斷與鑒別，減少漏診。二、分類細菌性感染?常見致病菌：肺炎鏈球菌（仍是最主要致病菌，比例有所下降）、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、嗜肺軍團菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌等。?特殊人群：慢性阻塞性肺疾病人群中，流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌所致CAP發(fā)病率較高免疫力低下病人（如糖尿病、腫瘤、長期血液凈化或腎移植者）是軍團菌感染高危人群，成年男性多見，夏秋季高發(fā)。?趨勢：不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌等耐藥菌感染所致CAP增多。二、分類病毒性感染?常見病毒：甲型或乙型流感病毒、腺病毒、副流感病毒、冠狀病毒。?發(fā)病特點：冬春季節(jié)高發(fā)，多區(qū)域性散在發(fā)生SARS病毒和H5N1禽流感病毒所致CAP可暴發(fā)流行，傳播性強、致死率高。?非典型病原體感染?主要病原體：肺炎支原體（占非典型病原體所致CAP首位）、肺炎衣原體。?發(fā)病時間：冬季發(fā)病率明顯高于其他季節(jié)。二、分類真菌性感染?感染情況：CAP中不常見，多為醫(yī)院獲得性，基礎疾病或免疫力低下老年人感染比例高。?常見致病菌：白念珠菌、曲霉菌、隱球菌、莢膜組織胞漿菌。?混合性感染?感染形式：細菌合并非典型病原體或病毒感染常見，如肺炎鏈球菌合并肺炎支原體或病毒感染。臨床特點03一、典型臨床表現(xiàn)病史?起病特點：多數(shù)起病急，常有上呼吸道感染史，受寒、勞累為常見誘因老年人及患糖尿病、慢性支氣管病變等基礎疾病人群起病隱匿且易感。一、典型臨床表現(xiàn)病史?特定狀態(tài)與病原體關聯(lián)：?酗酒：肺炎鏈球菌（耐藥株）、厭氧菌等；?COPD/吸煙者：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等；?居住養(yǎng)老院：肺炎鏈球菌、革蘭氏陰性桿菌等；?流感：金黃色葡萄球菌等；?接觸鳥類：鸚鵡熱衣原體等；?疑有吸入因素：厭氧菌；?結(jié)構(gòu)性肺?。恒~綠假單胞菌等；?近期應用抗生素：耐藥肺炎鏈球菌等。一、典型臨床表現(xiàn)發(fā)熱?多數(shù)患者體溫＞38℃，肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌及病毒性CAP常高熱（39-40℃以上）老年患者可能無發(fā)熱，甚至清晨體溫降低，部分伴寒戰(zhàn)、畏寒。?咳嗽?常見癥狀，早期多為輕咳或干咳，支原體肺炎呈連續(xù)刺激性咳嗽病情進展后咳痰，白色黏液痰常見，化膿菌感染為黃色膿性痰，肺炎鏈球菌感染典型時為鐵銹色痰（臨床少見）。?一、典型臨床表現(xiàn)胸痛?典型癥狀，因病變而異，咳嗽咳痰可加劇累及胸膜時呈針刺樣痛或隨呼吸加重，下葉肺炎波及膈胸膜時疼痛可放射至肩部或腹部。全身癥狀?常見胃腸道癥狀（惡心、嘔吐、腹瀉）、精神狀態(tài)改變重癥患者出現(xiàn)呼吸急促或窘迫、嗜睡等意識障礙。二、體格檢查全身表現(xiàn)?一般體征：多呈急性病容，部分患者口周或鼻周可見單純皰疹。?重癥體征：呼吸淺快、不同程度發(fā)紺嚴重者出現(xiàn)感染性休克表現(xiàn)，如血壓下降、心動過速、四肢濕冷、皮膚花斑、出血點等。二、體格檢查胸部體征?早期：胸部多無異常體征。?典型表現(xiàn)：患側(cè)呼吸運動減弱，病變部位叩診呈濁音，可聞及呼吸音減弱、管性呼吸音，以及不同程度的干、濕性啰音。三、實驗室檢查血常規(guī)?主要異常為白細胞增多并伴核左移白細胞減少通常提示預后不良。?痰涂片或培養(yǎng)?痰液直接涂片鏡檢可快速判斷細菌或真菌感染類型痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗有助于明確病原學診斷，為抗菌藥物選擇提供依據(jù)。三、實驗室檢查C反應蛋白（CRP）?細菌感染時CRP水平升高，病毒性感染時通常較低，可輔助區(qū)分感染類型

。?肺炎衣原體抗體檢測?采用微量免疫熒光（MIF）法，特異性和敏感性高，可區(qū)分原發(fā)感染和再感染，是目前診斷和鑒別肺炎衣原體急性感染最常用且敏感的血清學方法。三、實驗室檢查肺炎支原體血清IgM檢測?成年病人中，血清IgM抗體≥1∶64，或恢復期抗體滴度呈4倍增高，提示急性肺炎支原體感染。?氧飽和度和動脈血氣分析?適用于需要緊急氧療的成年病人，評估病人的氧合狀態(tài)。?尿素氮和電解質(zhì)檢查?用于評估病人病情嚴重程度。四、胸部X線檢查檢查意義：胸部影像學是急診診斷CAP最重要的方法，對發(fā)現(xiàn)和排除CAP具有高敏感性和特異性。?影像出現(xiàn)時間：病人出現(xiàn)癥狀后12小時內(nèi)，胸部X線片常顯示肺內(nèi)異常陰影。?典型病原體影像表現(xiàn)?肺炎鏈球菌：多表現(xiàn)為大葉性炎癥改變陰影。?流感嗜血桿菌、葡萄球菌：多為小葉性肺炎（支氣管肺炎）改變。四、胸部X線檢查不同類型肺炎影像特征?細菌性肺炎：病變范圍大，可呈肺葉、多肺葉、一側(cè)肺甚至兩側(cè)肺分布。?非細菌性肺炎：可呈肺小葉或肺段分布，也可演變?yōu)榉稳~病變一側(cè)或兩側(cè)肺同時病變少見，以網(wǎng)織和磨玻璃影為主，可見局部肺萎陷及病變內(nèi)支氣管擴張影。診斷與鑒別診斷04一、臨床診斷發(fā)病特征：社區(qū)發(fā)病。?臨床表現(xiàn)：咳嗽咳痰（或原有呼吸道癥狀加重伴膿性痰），伴或不伴胸痛、呼吸困難、咯血發(fā)熱肺實變體征或濕啰音白細胞計數(shù)＞10×10?/L或＜4×10?/L，伴或不伴中性粒細胞核左移。一、臨床診斷影像學表現(xiàn)：胸部影像學顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或肺間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。?診斷條件：符合發(fā)病特征、影像學表現(xiàn)及臨床表現(xiàn)中任何一項，且排除肺結(jié)核、肺部腫瘤等肺部疾病，即可診斷。老年患者癥狀可能不典型，易漏診誤診。二、病原學診斷輕、中度CAP：初始經(jīng)驗性治療無效時才進行病原學檢查，不必常規(guī)檢查。?急診病房住院患者：需同時進行常規(guī)血培養(yǎng)和呼吸道標本病原學檢查。?二、病原學診斷合并胸腔積液患者：可行診斷性胸腔穿刺，抽取積液行常規(guī)、生化及病原學檢查。?侵襲性診斷適用情況：經(jīng)驗性治療無效、懷疑特殊病原體感染、免疫抑制宿主患病無效、需與非感染性病變鑒別時采用。三、重癥肺炎診斷標準滿足1條主要標準或≥3條次要標準即可診斷。?主要標準：①需氣管插管機械通氣②感染性休克經(jīng)液體復蘇后仍需血管活性藥物。?次要標準：①呼吸頻率≥30次/分②PaO?/FiO?≤250mmHg③多肺葉浸潤④意識障礙或定向障礙⑤血尿素氮≥7.14mmol/L（20mg/dl）⑥收縮壓＜90mmHg需積極液體復蘇。四、鑒別診斷流行性感冒：高熱、畏寒等全身癥狀為主，發(fā)病于季節(jié)變換時，有地域性蔓延特點，呼吸道癥狀相對較輕。?上呼吸道感染：無流行病學史，多無咳痰、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀。?肺結(jié)核：多為規(guī)律性低熱，血常規(guī)白細胞及中性粒細胞多不增高，痰中可找到結(jié)核分枝桿菌。四、鑒別診斷吸入性肺炎：常見于特定人群，社區(qū)與醫(yī)院發(fā)病的致病微生物有差異，追問病史有助于評估。?急性肺膿腫：咳大量膿痰，胸部X線可見膿腔與液平。?肺癌：不伴發(fā)熱或低熱，白細胞無明顯增高，合并炎癥時X線特征易被掩蓋。?其他：肺血栓栓塞癥、非感染性肺部浸潤（間質(zhì)性肺炎等）

。急診處理04一、一般處理原則與措施病情輕微患者：可在醫(yī)院外或社區(qū)診所治療?根據(jù)病情進行退熱、補液等對癥治療。?針對咳嗽、痰多癥狀，給予化痰、解除氣道痙攣及鎮(zhèn)咳藥物。?病情稍重但暫無需住院患者：安排在急診留觀區(qū)或回社區(qū)診所觀察治療若有原有呼吸系統(tǒng)疾病或缺氧明顯，應給予適當氧療。?病情嚴重或伴感染性休克患者：盡快安排住院治療。二、抗感染治療經(jīng)驗性抗感染治療?確診CAP并采樣送檢后，需綜合患者多方面情況分析病原體、評估耐藥風險，選擇合適藥物及方案：?用藥時機：診斷CAP后盡早使用首劑抗感染藥物，可改善療效、降低病死率、縮短住院時間。門診輕癥患者：優(yōu)先使用生物利用度好的口服藥。推薦口服阿莫西林或克拉維酸年輕無基礎疾病或疑支原體、衣原體感染患者，可口服多西環(huán)素或米諾環(huán)素因我國肺炎鏈球菌及肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率高，需謹慎使用。二、抗感染治療住院患者：常用呼吸氟喹諾酮類、第二/三代頭孢菌素、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑或厄他培南，可聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。?ICU患者?無基礎疾病的青壯年，推薦青霉素類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復合物、第三代頭孢菌素、厄他培南聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類，或單用呼吸氟喹諾酮類靜脈治療。?老年人或有基礎疾病患者，推薦聯(lián)合用藥。二、抗感染治療特殊人群：年齡≥65歲或有基礎疾?。ㄈ缧乃?、心腦血管病等）的住院患者，需考慮腸桿菌科細菌感染可能。病毒感染：一般無需抗病毒藥物，伴有典型流感癥狀、發(fā)?。?天的高?；颊呖蓱?。?療程：熱退2-3天且主要呼吸道癥狀明顯改善后可停藥，具體療程依病情嚴重程度、病原體等而定。三、其他輔助治療除抗感染治療外，輔助治療對CAP患者同樣重要，具體包括：?補液與水電解質(zhì)平衡營養(yǎng)支持物理治療四、CAP初始治療效果的評價對急診留觀或再次急診就醫(yī)患者，需在初始經(jīng)驗性治療48-72小時后，對病情和診斷進行初步評估：?治療有效?判斷標準：體溫下降，呼吸道癥狀改善，血白細胞、CRP及PCT等感染指標恢復正常，臨床狀況改善，達到臨床穩(wěn)定。?臨床穩(wěn)定標準：體溫≤37.8℃；心率≤100次/分；