CSCO胃癌診療指南解讀202X匯報人：XXX2025.4Catalogue目錄胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的治療策略6.1.胃癌診療現(xiàn)狀與指南意義多學(xué)科協(xié)作與個體化治療診斷技術(shù)與病理評估2.7.隨訪與支持治療手術(shù)治療策略3.8.臨床研究與未來展望化療與靶向治療4.9.免疫治療的突破與應(yīng)用5.胃癌診療現(xiàn)狀與指南意義01202X世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)顯示，2020年我國胃癌新發(fā)病例47.9萬例，死亡病例37.4萬例，分別占全球胃癌發(fā)病和死亡的44%和48.6%。我國早期胃癌占比低，僅約20%，大多數(shù)發(fā)現(xiàn)時已是進(jìn)展期，總體5年生存率不足50%。全球與中國胃癌發(fā)病與死亡情況我國建議40歲以上或有胃癌家族史者需進(jìn)行胃癌篩查。早期胃癌精查及隨訪流程有助于提高早期胃癌的檢出率，改善患者預(yù)后。胃癌篩查與早診早治的重要性胃癌疾病負(fù)擔(dān)與流行趨勢近年來，胃癌治療在手術(shù)、化療、放療、靶向治療和免疫治療等方面均取得進(jìn)展，但也面臨諸多挑戰(zhàn)。胃癌時空異質(zhì)性強，腫瘤微環(huán)境復(fù)雜，東西方人群在流行病學(xué)特征、臨床病理特征、治療模式及藥物選擇等方面存在差異。胃癌治療領(lǐng)域的進(jìn)展與挑戰(zhàn)指南為胃癌的診斷、治療和隨訪提供了規(guī)范化的指導(dǎo)，有助于提高醫(yī)療機構(gòu)胃癌診療水平，改善患者預(yù)后。指南的運用需結(jié)合患者個體特征動態(tài)調(diào)整，為診療行為提供規(guī)范化指引。指南對臨床實踐的指導(dǎo)價值指南更新的背景與目的診斷技術(shù)與病理評估02202XCT檢查應(yīng)為首選臨床分期手段，我國多層螺旋CT廣泛普及，特別推薦胸腹盆腔聯(lián)合大范圍掃描。CT對進(jìn)展期胃癌的敏感性約為65%-90%，早期胃癌約為50%，不推薦作為胃癌初診的首選診斷方法。CT檢查的優(yōu)勢與局限性MRI有助于判斷腹膜轉(zhuǎn)移狀態(tài)，可酌情使用，增強MRI是胃癌肝轉(zhuǎn)移的首選或重要補充檢查。PET-CT可輔助胃癌分期，但不做常規(guī)推薦，對部分胃癌組織學(xué)類型中，腫瘤和正常組織的代謝呈負(fù)相關(guān)聯(lián)系的患者應(yīng)慎重應(yīng)用。MRI與PET-CT的補充作用0102影像學(xué)檢查在胃癌診斷中的應(yīng)用胃鏡檢查是確診胃癌的必須檢查手段，可確定腫瘤位置，獲得組織標(biāo)本以行病理檢查。內(nèi)鏡檢查前必須充分準(zhǔn)備，建議應(yīng)用去泡劑和去黏液劑等，檢查過程中需保證內(nèi)鏡留圖數(shù)量和質(zhì)量。胃鏡檢查的技術(shù)與流程胃癌的病理報告應(yīng)包括與患者治療和預(yù)后相關(guān)的所有內(nèi)容，如標(biāo)本類型、腫瘤部位、大體分型、大小及數(shù)目、組織學(xué)類型、亞型及分級、浸潤深度、脈管和神經(jīng)侵犯、周圍黏膜情況、淋巴結(jié)情況、環(huán)周及兩端切緣情況等。推薦同時使用WHO（消化系統(tǒng)腫瘤）和Laurén分型（腸型、彌漫型、混合型，未分型）。病理診斷的標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容胃鏡檢查與病理診斷手術(shù)治療策略03202X可手術(shù)切除胃癌應(yīng)依據(jù)臨床分期進(jìn)行治療選擇，對于符合適應(yīng)證的早期胃癌，可首選內(nèi)鏡治療即內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）和內(nèi)鏡下黏膜下層切除術(shù)（ESD）。對于不適合內(nèi)鏡治療的患者，可行開腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)。手術(shù)方式的選擇與適應(yīng)證01對于非食管胃結(jié)合部進(jìn)展期胃癌，目前治療標(biāo)準(zhǔn)是D2手術(shù)切除聯(lián)合術(shù)后輔助化療。殘胃胃吻合術(shù)從II類證據(jù)調(diào)整為I級推薦（1A類證據(jù)），增加雙肌瓣吻合作為III級推薦（2B類證據(jù)）。淋巴結(jié)清掃與消化道重建02可手術(shù)切除胃癌的治療方案對于初始不可切除但不伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的局部進(jìn)展期胃癌患者，可考慮化療，或同步放化療，爭取腫瘤縮小后轉(zhuǎn)化為可切除。初步研究提示同步放化療較單純放療或單純化療可能實現(xiàn)更大的腫瘤退縮，但目前其適應(yīng)人群、引入時機等均需進(jìn)一步探索。轉(zhuǎn)化治療的策略與方法轉(zhuǎn)化治療需在多學(xué)科團隊的評估下進(jìn)行，綜合考慮患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、身體狀況、依從性、社會支持度、轉(zhuǎn)移部位、病理類型、轉(zhuǎn)化治療的療效和不良反應(yīng)以及手術(shù)之外的其他選擇等。經(jīng)過轉(zhuǎn)化治療后，推薦由多學(xué)科團隊再次評估根治手術(shù)的可行性及可能性，需與患者及家屬充分溝通治療風(fēng)險及獲益。多學(xué)科協(xié)作在轉(zhuǎn)化治療中的作用不可手術(shù)切除胃癌的轉(zhuǎn)化治療化療與靶向治療04202X姑息化療適用于全身狀況良好、主要臟器功能基本正常的無法切除、術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移或姑息性切除術(shù)后的患者。常用的系統(tǒng)化療藥物包括5-氟尿嘧啶、卡培他濱、替吉奧、順鉑、奧沙利鉑、紫杉醇、多西他賽、白蛋白紫杉醇、伊立替康、表阿霉素等。姑息化療的適應(yīng)證與方案輔助化療適用于D2根治術(shù)后病理分期為Ⅱ期及Ⅲ期者。新輔助化療對無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的局部進(jìn)展期胃癌（T3/4、N+），推薦采用鉑類與氟尿嘧啶類聯(lián)合的2藥方案，或在2藥方案基礎(chǔ)上聯(lián)合紫杉類組成3藥聯(lián)合的化療方案。輔助化療與新輔助化療的作用化療方案的選擇與優(yōu)化01HER2靶向治療的更新本次指南更新將HER2的表達(dá)狀態(tài)從原有的兩分類變?yōu)樗姆诸?，即：HER2高表達(dá)（免疫組化IHC3+，或IHC2+且熒光原位雜交FISH+），HER2中表達(dá)（IHC2+且FISH-），HER2低表達(dá)（IHC1+），HER2不表達(dá)（IHC無反應(yīng)）。在HER2中/低/不表達(dá)的晚期胃癌一線免疫治療方面，此次指南更新更改帕博利珠單抗Ⅰ級推薦的程序性死亡受體配體1（PD-L1）表達(dá)人群，從聯(lián)合陽性分?jǐn)?shù)（CPS）≥10分更改為CPS≥5分。02Claudin18.2靶向治療的突破基于SPOTLIGHT和GLOW臨床研究結(jié)果，指南推薦新增HER2中/低/不表達(dá)、Claudin18.2表達(dá)（IHC2-3+，≥75%）的患者佐妥昔單抗聯(lián)合化療作為1級推薦（1A類證據(jù)）。Claudin18.2在約40%胃癌患者中等或高表達(dá)，為晚期胃癌患者帶來了更多治療選擇。靶向治療的進(jìn)展與應(yīng)用免疫治療的突破與應(yīng)用05202X基于COMPASSION-15研究結(jié)果，新增無論PD-L1表達(dá)狀態(tài)，卡度尼利單抗聯(lián)合XELOX的1級推薦（1A類證據(jù)），進(jìn)一步拓展了免疫治療在胃癌領(lǐng)域的應(yīng)用范圍。COMPASSION-15研究顯示，卡度尼利單抗聯(lián)合化療組全人群死亡風(fēng)險下降38%，ITT人群中位OS延長4.2個月，18個月OS率相比對照組提升20.3%?？ǘ饶崂麊慰沟呐R床研究與推薦根據(jù)KEYNOTE-859研究的歐盟官網(wǎng)公布數(shù)據(jù)，更改帕博利珠單抗聯(lián)合化療推薦的PD-L1表達(dá)人群：I級推薦從CPS≥10分更改為CPS≥5分，II級推薦從CPS＜10分更改為CPS＜5分或檢測不可及（IA類證據(jù)）。帕博利珠單抗的適應(yīng)證調(diào)整免疫治療在晚期胃癌一線治療中的應(yīng)用免疫治療在術(shù)后輔助治療中的應(yīng)用術(shù)后輔助SOX方案從II級推薦調(diào)整為I級推薦（1A類），術(shù)后輔助XELOX方案從I級推薦調(diào)整為II級推薦（1A類）。注釋部分新增RESOLVE研究5年隨訪結(jié)果，為術(shù)后輔助治療提供了更有力的證據(jù)。新輔助免疫治療的探索對于dMMR/MSI-H型胃癌，進(jìn)行新輔助免疫治療推薦，分別作為II級（PD-1單抗聯(lián)合CTLA-4單抗，2B類證據(jù)）和III級推薦（PD-1單抗聯(lián)合化療，2B類證據(jù)）。MATTERHORN研究、KEYNOTE-585研究、DRAGONIV/CAP05研究也顯示化免聯(lián)合或化靶免聯(lián)合可能為dMMR患者帶來pCR的提升，這部分患者的圍手術(shù)期免疫治療非常值得探索。0102免疫治療在圍手術(shù)期的應(yīng)用胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的治療策略06202X腹膜轉(zhuǎn)移可通過CT、MRI等影像學(xué)檢查進(jìn)行評估，同時結(jié)合病理檢查結(jié)果進(jìn)行確診。腹膜轉(zhuǎn)移的病理診斷需注意與腹膜炎、腹膜結(jié)核等疾病進(jìn)行鑒別。腹膜轉(zhuǎn)移的影像學(xué)檢查與病理診斷02腹膜轉(zhuǎn)移的分期可參考腹膜癌指數(shù)（PCI），根據(jù)腫瘤的分布范圍和數(shù)量進(jìn)行評分。腹膜轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后較差，但通過綜合治療可延長生存期，改善生活質(zhì)量。腹膜轉(zhuǎn)移的分期與預(yù)后01腹膜轉(zhuǎn)移的診斷與評估在一線治療中，全身化療聯(lián)合腹腔化療獲得1B類證據(jù)，為胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的患者提供了有效的治療策略。腹腔化療可通過腹腔灌注的方式進(jìn)行，常用的藥物包括順鉑、氟尿嘧啶等。全身化療與腹腔化療的聯(lián)合應(yīng)用01針對HER2陽性、Claudin18.2陽性等特定分子標(biāo)志物的靶向治療藥物，可在腹膜轉(zhuǎn)移患者中進(jìn)行應(yīng)用。免疫治療藥物如卡度尼利單抗等，也可在腹膜轉(zhuǎn)移患者中進(jìn)行探索性應(yīng)用。靶向治療與免疫治療在腹膜轉(zhuǎn)移中的應(yīng)用02腹膜轉(zhuǎn)移的治療方案多學(xué)科協(xié)作與個體化治療07202X多學(xué)科協(xié)作團隊的構(gòu)成與職責(zé)胃癌的治療需采用多學(xué)科綜合治療（MDT）模式，包括胃腸外科、消化內(nèi)科、腫瘤內(nèi)科、內(nèi)鏡中心、放療科、介入科、影像科、康復(fù)科、營養(yǎng)科、分子生物學(xué)家、生物信息學(xué)家等。各學(xué)科在胃癌的診斷、治療和隨訪過程中發(fā)揮著重要作用，需密切協(xié)作，共同為患者制定最佳治療方案。多學(xué)科協(xié)作在治療決策中的作用多學(xué)科協(xié)作團隊需根據(jù)患者的臨床病理特征、基礎(chǔ)疾病、治療目標(biāo)等因素，綜合考慮手術(shù)、化療、放療、靶向治療和免疫治療等多種治療手段的合理應(yīng)用。對于復(fù)雜病例，多學(xué)科協(xié)作團隊可通過會診、討論等方式，制定個體化的治療方案，提高治療效果。多學(xué)科協(xié)作模式在胃癌治療中的重要性在治療過程中，需充分考慮患者的年齡、身體狀況、依從性、經(jīng)濟負(fù)擔(dān)等因素，對治療方案進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。對于老年患者、體弱患者或有其他基礎(chǔ)疾病的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇治療方案，避免過度治療?；诜肿訕?biāo)志物的個體化治療分子標(biāo)志物檢測在胃癌的診斷、治療和預(yù)后評估中具有重要意義，如HER2、Claudin18.2、PD-L1、MSI等。根據(jù)患者的分子標(biāo)志物檢測結(jié)果，可選擇相應(yīng)的靶向治療藥物或免疫治療藥物，實現(xiàn)精準(zhǔn)治療?？紤]患者個體差異的治療調(diào)整個體化治療方案的制定與實施隨訪與支持治療08202X隨訪的主要內(nèi)容與頻率隨訪中的影像學(xué)檢查與實驗室檢測隨訪的主要目的是發(fā)現(xiàn)尚可接受潛在根治為目的治療的轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，更早發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或第二原發(fā)胃癌，并及時干預(yù)處理。隨訪應(yīng)按照患者個體化和腫瘤分期的原則進(jìn)行，早期胃癌根治性術(shù)后最初3年每6個月1次，然后每年1次至術(shù)后5年；進(jìn)展期胃癌根治性術(shù)后及不可切除姑息性治療最初2年每3個月1次，然后每6個月1次至5年。隨訪過程中需定期進(jìn)行影像學(xué)檢查，如腹部CT、超聲等，以及實驗室檢測，如CEA、CA19-9等腫瘤標(biāo)志物。當(dāng)影像學(xué)檢查或?qū)嶒炇覚z測結(jié)果異常時，需進(jìn)一步檢查以明確診斷。隨訪的目的與策略支持治療的目的在于緩解癥狀、減輕痛苦、改善生活質(zhì)量、處理治療相關(guān)不良反應(yīng)、提高抗腫瘤治療的依從性。支持治療包括出血、梗阻、疼痛、惡心/嘔吐等常見軀體癥狀的管理，以及睡眠障礙、焦慮抑郁等心理問題的處理。01支持治療的內(nèi)容與目標(biāo)營養(yǎng)支持是支持治療的重要組成部分，需根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況進(jìn)行個體化的營養(yǎng)計劃，給予營養(yǎng)干預(yù)。心理干預(yù)對于改善患者的心理狀態(tài)、提高生活質(zhì)量具有重要意義，可通過心理咨詢、心理治療等方式進(jìn)行。02營養(yǎng)支持與心理干預(yù)支持治療的重要性與實施臨床研究與未來展望09202X0102新靶點與新藥物的研發(fā)隨著對胃癌分子機制的深入研究，不斷發(fā)現(xiàn)新的靶點，如FGFR2b、NTRK等，為新藥物的研發(fā)提供了方向。針對這些新靶點的藥物研發(fā)正在積極開展，有望為胃癌患者帶來更多的治療選擇。免疫治療的聯(lián)合應(yīng)用與優(yōu)化免疫治療的聯(lián)合應(yīng)用是當(dāng)前的研究熱點之一，包括免疫檢查點抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用、免疫治療與化療、靶向治療的聯(lián)合等。通過優(yōu)化聯(lián)合治療方案，可提高免疫治療的療效，降低不良反應(yīng)。胃癌治療領(lǐng)域的研究熱點與方向01精準(zhǔn)醫(yī)療是未來胃癌治療的重要