臨床緊急情況的處理緊急醫(yī)療救治培訓(xùn)課程概述臨床緊急情況的定義突發(fā)威脅生命體征的狀況常見類型心臟驟停、過敏性休克、呼吸衰竭等處理原則第一部分：心臟驟停定義心臟機械活動突然停止危險性無及時救治死亡率極高核心處理心臟驟停的定義和原因心臟電活動紊亂心室纖顫、心室停搏呼吸因素窒息、肺栓塞藥物中毒藥物過量、毒素作用循環(huán)障礙心臟驟停的識別意識喪失患者突然倒地，無法喚醒呼吸停止或異常無呼吸或僅有喘息樣呼吸脈搏消失頸動脈無搏動黃金4分鐘原則心肺復(fù)蘇（CPR）基本步驟確認(rèn)安全確保周圍環(huán)境安全判斷反應(yīng)呼叫并輕拍患者肩膀呼救求助大聲呼救并撥打急救電話檢查呼吸觀察胸廓起伏，聽感呼吸開始按壓立即開始胸外按壓胸外按壓技術(shù)5-6cm按壓深度成人胸廓前后徑減少約5-6厘米100-120按壓頻率每分鐘100-120次30:2按壓通氣比單人施救時按壓與通氣比例2分鐘輪換時間按壓者每2分鐘輪換一次人工呼吸技術(shù)口對口呼吸打開氣道，捏住鼻子密封口唇，吹氣1秒觀察胸廓起伏每次吹氣量約500-600ml使用簡易呼吸器面罩緊貼面部C字形托起下頜擠壓氣囊適度用力避免過度通氣自動體外除顫器（AED）的使用開機按下電源按鈕啟動設(shè)備貼片按圖示位置貼于胸壁分析設(shè)備自動分析心律清場除顫前確保無人接觸患者除顫按提示按下除顫按鈕心肺復(fù)蘇的團(tuán)隊配合團(tuán)隊領(lǐng)導(dǎo)指揮協(xié)調(diào)，決策判斷胸外按壓保證質(zhì)量，定時輪換藥物管理靜脈通路，藥物準(zhǔn)備記錄員詳細(xì)記錄時間和治療第二部分：過敏性休克1循環(huán)功能衰竭血壓下降，心率增快全身過敏反應(yīng)皮疹，喉頭水腫腎上腺素救治首選藥物，立即給予過敏性休克的定義和原因過敏原接觸藥物、食物、昆蟲叮咬免疫系統(tǒng)異常反應(yīng)肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞激活炎癥介質(zhì)釋放組胺、白三烯等釋放血管擴(kuò)張滲漏外周阻力降低，血容量減少過敏性休克的臨床表現(xiàn)皮膚癥狀蕁麻疹皮膚潮紅血管性水腫呼吸系統(tǒng)呼吸急促喉頭水腫支氣管痙攣循環(huán)系統(tǒng)低血壓心動過速暈厥消化系統(tǒng)惡心嘔吐腹痛腹瀉過敏性休克的緊急處理停止過敏原接觸立即停用可疑藥物或移除過敏源患者體位平臥抬高下肢，保持氣道通暢腎上腺素注射成人劑量0.3-0.5mg肌肉注射建立靜脈通路快速輸入晶體液藥物治療藥物劑量給藥途徑作用腎上腺素0.3-0.5mg肌注，5-15分鐘可重復(fù)主要急救藥物氯雷他定10mg口服或靜脈注射抗組胺甲潑尼龍1-2mg/kg靜脈注射抗炎沙丁胺醇2.5-5mg霧化吸入解除支氣管痙攣過敏性休克的預(yù)防措施過敏原識別進(jìn)行皮膚試驗及過敏原篩查避免接觸明確標(biāo)識過敏信息隨身急救高?；颊邤y帶腎上腺素自動注射器醫(yī)療警示佩戴醫(yī)療警示標(biāo)識第三部分：急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭的定義和分類I型呼吸衰竭低氧血癥PaO?<60mmHgPaCO?正?；蚪档头闻萃?血流比例失調(diào)II型呼吸衰竭低氧血癥伴高碳酸血癥PaO?<60mmHgPaCO?>50mmHg肺泡通氣不足急性呼吸衰竭的常見原因肺實質(zhì)疾病肺炎、肺水腫、ARDS氣道疾病哮喘、COPD急性加重神經(jīng)肌肉疾病腦卒中、吉蘭-巴雷綜合征心血管疾病心力衰竭、肺栓塞急性呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀呼吸急促紫紺三凹征1神經(jīng)系統(tǒng)癥狀煩躁不安意識障礙頭痛2心血管癥狀心動過速血壓改變心律失常3實驗室指標(biāo)血氣分析異常氧合指數(shù)下降乳酸升高4急性呼吸衰竭的緊急處理氧療鼻導(dǎo)管(1-6L/min)面罩(5-10L/min)儲氧面罩(10-15L/min)高流量鼻導(dǎo)管氧療氣道管理頭部后仰抬頦法口咽或鼻咽通氣道清除分泌物必要時氣管插管藥物治療支氣管擴(kuò)張劑皮質(zhì)類固醇抗生素鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥機械通氣的基本原理呼吸周期控制吸氣和呼氣時間控制氣道壓力控制峰壓、平臺壓監(jiān)測通氣模式控制通氣、輔助通氣、自主呼吸肺保護(hù)策略低潮氣量、適當(dāng)PEEP無創(chuàng)正壓通氣的應(yīng)用適應(yīng)癥COPD急性加重心源性肺水腫免疫功能低下患者撤機后呼吸衰竭禁忌癥呼吸心跳驟停不穩(wěn)定血流動力學(xué)無法保護(hù)氣道面部創(chuàng)傷參數(shù)設(shè)置IPAP:8-20cmH?OEPAP:3-6cmH?O氧濃度:30-100%呼吸頻率:12-20次/分氣管插管的操作要點插管前評估氣道評估，裝備準(zhǔn)備2患者體位嗅探位，頸部稍屈暴露聲門喉鏡適當(dāng)用力上提置入氣管導(dǎo)管導(dǎo)管通過聲門進(jìn)入氣管確認(rèn)位置聽診胸部，呼氣CO?檢測固定導(dǎo)管適當(dāng)固定，記錄深度第四部分：急性腦卒中影像學(xué)檢查區(qū)分出血性和缺血性急診評估NIHSS評分溶栓治療黃金時間窗內(nèi)給藥急性腦卒中的定義和分類缺血性腦卒中占所有腦卒中的85%腦血管堵塞導(dǎo)致常見類型：血栓性卒中栓塞性卒中腔隙性卒中出血性腦卒中占所有腦卒中的15%腦血管破裂導(dǎo)致常見類型：腦實質(zhì)出血蛛網(wǎng)膜下腔出血缺血性腦卒中的緊急處理4.5小時溶栓時間窗癥狀出現(xiàn)后至溶栓治療的最佳時間0.9mg/kgrt-PA劑量靜脈溶栓推薦劑量，最大不超過90mg24小時血栓機械取出大血管閉塞患者的機械取栓時間窗出血性腦卒中的緊急處理血壓管理控制收縮壓在140-160mmHg降顱壓措施高滲鹽水，甘露醇治療凝血功能糾正凝血功能異常手術(shù)干預(yù)血腫清除，腦室引流腦卒中患者的氣道管理氣道評估吞咽功能咳嗽反射意識水平氧合狀態(tài)氣道保護(hù)措施側(cè)臥位抬高床頭30°吸痰避免口腔進(jìn)食氣管插管指征GCS≤8分無法保護(hù)氣道呼吸衰竭需要鎮(zhèn)靜治療腦卒中后并發(fā)癥的預(yù)防肺部并發(fā)癥早期活動，定時翻身，呼吸訓(xùn)練深靜脈血栓彈力襪，低分子肝素預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染避免長期留置導(dǎo)尿管壓力性損傷定時翻身，氣墊床使用吞咽障礙吞咽評估，改變飲食質(zhì)地第五部分：急性心肌梗死早期識別典型胸痛，心電圖變化1快速轉(zhuǎn)運優(yōu)先送往具有介入能力醫(yī)院時間就是心肌爭取最短的"門-球"時間早期治療再灌注是核心4急性心肌梗死的定義和病理生理冠狀動脈粥樣硬化血管內(nèi)膜斑塊形成斑塊破裂血小板聚集，血栓形成冠脈閉塞血流中斷，缺血發(fā)生心肌缺血壞死心肌細(xì)胞死亡，功能障礙急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)典型癥狀持續(xù)性胸骨后壓榨感可向左肩、左臂放射休息不能緩解1非典型癥狀上腹部不適下頜疼痛乏力出汗2特殊人群表現(xiàn)老年人：呼吸困難糖尿?。簾o癥狀女性：非典型癥狀多3體征面色蒼白冷汗血壓變化4心電圖診斷要點梗死部位相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段變化責(zé)任血管前壁V1-V4ST段抬高左前降支下壁II,III,aVFST段抬高右冠狀動脈側(cè)壁I,aVL,V5-V6ST段抬高左回旋支后壁V7-V9ST段抬高右冠或左回旋右心室V3R-V4RST段抬高右冠狀動脈急性心肌梗死的緊急處理初始治療吸氧，止痛，硝酸酯抗栓治療阿司匹林300mg嚼服氯吡格雷負(fù)荷量600mg3再灌注評估癥狀發(fā)作時間PCI可及性評估4再灌注治療首選直接PCI不可行時考慮溶栓溶栓治療vs經(jīng)皮冠狀動脈介入治療溶栓治療優(yōu)勢:易于實施廣泛可及時間敏感性低劣勢:再通率低(60-80%)出血風(fēng)險高再閉塞率高直接PCI優(yōu)勢:再通率高(>90%)死亡率低并發(fā)癥少劣勢:技術(shù)依賴性高設(shè)備要求高時間延遲風(fēng)險急性心肌梗死并發(fā)癥的處理心源性休克補液，正性肌力藥物，IABP心律失常抗心律失常藥物，臨時起搏心力衰竭利尿劑，血管擴(kuò)張劑機械并發(fā)癥室間隔穿孔，乳頭肌斷裂第六部分：嚴(yán)重創(chuàng)傷黃金一小時傷后60分鐘內(nèi)盡快干預(yù)系統(tǒng)性評估ABCDE法則全面評估多學(xué)科團(tuán)隊急診科牽頭，多科協(xié)作預(yù)后決定因素時間，反應(yīng)速度，專業(yè)性創(chuàng)傷評估：ABCDE法則A-氣道保證通暢，防止阻塞2B-呼吸評估呼吸效果，給氧3C-循環(huán)止血，補液，評估休克D-神經(jīng)功能GCS評分，瞳孔反應(yīng)E-暴露/環(huán)境全身暴露檢查，防止低溫氣道管理和頸椎保護(hù)手動頸椎固定避免屈伸旋轉(zhuǎn)移動清除口腔異物血液，分泌物，碎片頸托固定選擇合適尺寸頸托4高風(fēng)險氣道處理預(yù)先準(zhǔn)備替代方案循環(huán)狀態(tài)評估和控制出血出血評估明顯出血部位隱匿出血征象血壓心率變化毛細(xì)血管再充盈意識狀態(tài)變化止血方法直接壓迫加壓包扎止血帶止血夾止血粉/海綿血管鉗夾液體復(fù)蘇建立大口徑靜脈通路晶體液首選目標(biāo)性血壓復(fù)蘇避免過量輸液早期考慮血制品創(chuàng)傷性休克的處理1:1:1輸血比例大量失血推薦紅細(xì)胞:血漿:血小板比例80-90目標(biāo)收縮壓穿透傷患者控制出血期間的目標(biāo)收縮壓(mmHg)4g氨甲環(huán)酸劑量創(chuàng)傷后3小時內(nèi)靜脈推注氨甲環(huán)酸的劑量36°C體溫維持防止低體溫的目標(biāo)核心體溫創(chuàng)傷后并發(fā)癥的預(yù)防肺部并發(fā)癥早期活動，胸部物理治療感染創(chuàng)面清創(chuàng)，預(yù)防性抗生素血栓栓塞早期預(yù)防性抗凝應(yīng)激性潰瘍胃黏膜保護(hù)劑預(yù)防第七部分：急性中毒急性中毒的常見原因藥物中毒鎮(zhèn)靜催眠藥抗抑郁藥鎮(zhèn)痛藥心血管藥物農(nóng)藥中毒有機磷百草枯殺鼠劑酒精與毒品乙醇甲醇海洛因工業(yè)毒物一氧化碳氰化物重金屬中毒患者的初步評估中毒史詢問毒物種類，攝入量，時間2癥狀與體征評估生命體征，特征性表現(xiàn)實驗室檢查血氣分析，肝腎功能，毒物篩查4特殊毒物綜合征識別阿片類，抗膽堿能，有機磷一般處理原則洗胃適應(yīng)癥：口服中毒1小時內(nèi)大量攝入毒物無禁忌癥禁忌癥：腐蝕性物質(zhì)中毒意識不清伴氣道保護(hù)困難消化道穿孔活性炭應(yīng)用適應(yīng)癥：多數(shù)藥物中毒口服后2小時內(nèi)劑量：成人：50-100g兒童：1g/kg無效情況：酒精，金屬，腐蝕劑鋰，鐵，氰化物特殊解毒劑的應(yīng)用毒物解毒劑用法用量有機磷阿托品+氯解磷定阿托品：1-5mg靜注，重復(fù)至阿托品化氰化物亞硝酸鈉+硫代硫酸鈉亞硝酸鈉300mg靜注，硫代硫酸鈉12.5g阿片類納洛酮0.4-2mg靜注，可重復(fù)苯二氮卓氟馬西尼0.2mg靜注，每分鐘一次，最大3mg乙二醇/甲醇乙醇/甲吡唑乙醇負(fù)荷量1g/kg，維持劑量100-150mg/kg/h常見中毒的特殊處理有機磷中毒大劑量阿托品，氯解磷定，呼吸支持一氧化碳中毒100%氧氣，高壓氧艙治療百草枯中毒立即洗胃，血液灌流，免疫抑制抗抑郁藥中毒碳酸氫鈉堿化尿液，心律監(jiān)測第八部分：急性腎衰竭腎功能急劇下降48小時內(nèi)肌酐上升≥0.3mg/dL早期診斷干預(yù)KDIGO分期，針對病因治療3腎臟替代治療重癥患者及時血液凈化急性腎衰竭的定義和分類KDIGO分級標(biāo)準(zhǔn)1級：血肌酐升高1.5-1.9倍或升高≥0.3mg/dL或尿量<0.5mL/kg/h持續(xù)6-12h2級：血肌酐升高2-2.9倍或尿量<0.5mL/kg/h持續(xù)≥12h3級：血肌酐升高≥3倍或升高至≥4mg/dL或需要腎臟替代治療或尿量<0.3mL/kg/h持續(xù)≥24h或無尿≥12h解剖學(xué)分類腎前性：腎灌注不足休克，脫水心力衰竭腎內(nèi)性：急性腎小管壞死急性間質(zhì)性腎炎腎小球疾病腎后性：輸尿管梗阻膀胱出口梗阻尿道梗阻急性腎衰竭的常見原因腎前性因素低血容量，心力衰竭，肝硬化藥物相關(guān)抗生素，造影劑，非甾體抗炎藥感染與毒素膿毒癥，橫紋肌溶解，溶血手術(shù)與創(chuàng)傷大手術(shù)，擠壓傷，燒傷尿路梗阻結(jié)石，前列腺增生，腫瘤急性腎衰竭的臨床表現(xiàn)早期癥狀尿量減少水腫乏力惡心嘔吐中期癥狀高鉀血癥代謝性酸中毒少尿或無尿高氮血癥晚期癥狀尿毒癥心包炎肺水腫意識障礙消化道出血急性腎衰竭的緊急處理病因評估明確腎前、腎內(nèi)、腎后因素停用腎毒性藥物調(diào)整用藥方案，避免繼續(xù)損傷液體管理糾正血容量不足，避免過量3電解質(zhì)糾正處理高鉀血癥，高磷血癥4器官支持呼吸，循環(huán)支持，營養(yǎng)支持5腎臟替代治療的適應(yīng)癥難治性高鉀血癥血鉀>6.5mmol/L或ECG改變頑固性水腫利尿劑抵抗性肺水腫嚴(yán)重代謝性酸中毒pH<7.1或碳酸氫鹽<10mmol/L尿毒癥表現(xiàn)尿毒癥腦病，心包炎，出血少尿或無尿尿量<200ml/12h或無尿第九部分：臨床緊急情況的預(yù)防專業(yè)培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)急能力培訓(xùn)風(fēng)險篩查高?；颊咛崆白R別標(biāo)準(zhǔn)流程建立緊急情況應(yīng)對方案設(shè)備保障急救設(shè)備齊全與維護(hù)高?；颊叩淖R別≥65歲高齡老年患者并發(fā)癥風(fēng)險高≥3種合并癥數(shù)量多系統(tǒng)疾病增加急救復(fù)雜性<50%心功能心臟射血分?jǐn)?shù)低于正常值>2次近期急診就診一個月內(nèi)多次急診就診早期預(yù)警評分系統(tǒng)的應(yīng)用參數(shù)3分2分1分0分1分2分3分呼吸頻率≤89-1112-2021-2425-30≥30氧飽和度≤9192-9394-95≥96體溫(°C)≤35.035.1-36.036.1-38.038.1-39