20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER甲方：XXX乙方：XXXPERSONALRESUMERESUME出院協(xié)議自保本合同目錄一覽1.協(xié)議雙方基本信息1.1協(xié)議甲方1.2協(xié)議乙方2.協(xié)議背景及目的2.1協(xié)議背景2.2協(xié)議目的3.甲方出院情況3.1出院原因3.2出院日期3.3出院診斷4.乙方自保責(zé)任4.1自保范圍4.2自保責(zé)任4.3自保期限5.甲方權(quán)益保障5.1權(quán)益內(nèi)容5.2權(quán)益實(shí)現(xiàn)方式5.3權(quán)益爭議解決6.乙方責(zé)任范圍6.1責(zé)任內(nèi)容6.2責(zé)任承擔(dān)方式6.3責(zé)任免除條件7.甲方費(fèi)用承擔(dān)7.1費(fèi)用構(gòu)成7.2費(fèi)用支付方式7.3費(fèi)用爭議解決8.乙方費(fèi)用承擔(dān)8.1費(fèi)用構(gòu)成8.2費(fèi)用支付方式8.3費(fèi)用爭議解決9.協(xié)議履行期限9.1協(xié)議生效日期9.2協(xié)議履行期限10.協(xié)議變更與解除10.1協(xié)議變更10.2協(xié)議解除11.違約責(zé)任11.1違約情形11.2違約責(zé)任承擔(dān)11.3違約責(zé)任免除12.爭議解決方式12.1爭議解決途徑12.2爭議解決機(jī)構(gòu)12.3爭議解決程序13.合同附件13.1附件一：出院證明13.2附件二：費(fèi)用明細(xì)表13.3附件三：其他相關(guān)文件14.其他約定事項(xiàng)14.1通知方式14.2爭議管轄14.3合同份數(shù)及效力14.4合同生效條件第一部分：合同如下：1.協(xié)議雙方基本信息1.1協(xié)議甲方名稱：_______地址：_______法定代表人：_______聯(lián)系方式：_______1.2協(xié)議乙方名稱：_______地址：_______法定代表人：_______聯(lián)系方式：_______2.協(xié)議背景及目的2.1協(xié)議背景鑒于甲方因_______原因入院治療，經(jīng)治療痊愈后，雙方經(jīng)協(xié)商一致，達(dá)成如下出院協(xié)議。2.2協(xié)議目的為了明確雙方在甲方出院后的權(quán)益和義務(wù)，確保甲方的合法權(quán)益得到保障，雙方特訂立本協(xié)議。3.甲方出院情況3.1出院原因甲方因_______原因入院治療，經(jīng)診斷，甲方病情已得到有效控制，符合出院條件。3.2出院日期甲方出院日期為_______年_______月_______日。3.3出院診斷甲方出院診斷為_______。4.乙方自保責(zé)任4.1自保范圍乙方對本協(xié)議約定的甲方權(quán)益保障、費(fèi)用承擔(dān)等事項(xiàng)承擔(dān)自保責(zé)任。4.2自保責(zé)任乙方應(yīng)按照本協(xié)議約定，在甲方出院后，承擔(dān)相應(yīng)的自保責(zé)任。4.3自保期限自本協(xié)議生效之日起至甲方權(quán)益保障期限結(jié)束之日止。5.甲方權(quán)益保障5.1權(quán)益內(nèi)容1.乙方對甲方提供的醫(yī)療服務(wù)、藥品等費(fèi)用承擔(dān)自保責(zé)任；2.乙方對甲方在出院后的康復(fù)、護(hù)理等費(fèi)用承擔(dān)自保責(zé)任；3.乙方對甲方在出院后的意外傷害、疾病等風(fēng)險承擔(dān)自保責(zé)任。5.2權(quán)益實(shí)現(xiàn)方式1.向乙方提出權(quán)益請求；2.乙方在收到甲方權(quán)益請求后，按照本協(xié)議約定履行自保責(zé)任。5.3權(quán)益爭議解決如甲乙雙方在權(quán)益保障方面發(fā)生爭議，應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可依法向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。6.甲方費(fèi)用承擔(dān)6.1費(fèi)用構(gòu)成1.住院期間產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用；2.出院后的康復(fù)、護(hù)理等費(fèi)用；3.其他經(jīng)雙方約定的費(fèi)用。6.2費(fèi)用支付方式甲方費(fèi)用支付方式如下：1.甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定，在規(guī)定的時間內(nèi)向乙方支付費(fèi)用；2.乙方應(yīng)在收到甲方支付的費(fèi)用后，按照本協(xié)議約定履行自保責(zé)任。6.3費(fèi)用爭議解決如甲乙雙方在費(fèi)用支付方面發(fā)生爭議，應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可依法向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。8.乙方費(fèi)用承擔(dān)8.1費(fèi)用構(gòu)成1.甲方住院期間產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用；2.甲方出院后的康復(fù)、護(hù)理等費(fèi)用；3.甲方在協(xié)議期限內(nèi)發(fā)生的意外傷害、疾病等風(fēng)險賠償費(fèi)用；4.乙方因履行本協(xié)議而產(chǎn)生的其他合理費(fèi)用。8.2費(fèi)用支付方式乙方費(fèi)用支付方式如下：1.乙方應(yīng)在甲方住院期間，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，及時支付相關(guān)費(fèi)用；2.乙方應(yīng)在甲方出院后，按照本協(xié)議約定，支付康復(fù)、護(hù)理等費(fèi)用；3.乙方應(yīng)在甲方發(fā)生意外傷害、疾病等風(fēng)險事件后，按照本協(xié)議約定，及時支付賠償費(fèi)用；4.乙方應(yīng)在協(xié)議履行過程中，按照本協(xié)議約定，支付其他合理費(fèi)用。8.3費(fèi)用爭議解決如甲乙雙方在費(fèi)用支付方面發(fā)生爭議，應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可依法向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。9.協(xié)議履行期限9.1協(xié)議生效日期本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。9.2協(xié)議履行期限本協(xié)議履行期限為_______年，自協(xié)議生效之日起計(jì)算。10.協(xié)議變更與解除10.1協(xié)議變更本協(xié)議的任何變更，必須經(jīng)甲乙雙方書面同意，并簽訂書面變更協(xié)議。10.2協(xié)議解除1.協(xié)議期滿自動解除；2.雙方協(xié)商一致解除；3.因不可抗力導(dǎo)致協(xié)議無法履行；4.一方違約，另一方有權(quán)解除協(xié)議。11.違約責(zé)任11.1違約情形1.乙方未按本協(xié)議約定支付費(fèi)用的；2.甲方未按本協(xié)議約定履行義務(wù)的；3.雙方其他違約行為。11.2違約責(zé)任承擔(dān)1.違約方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，向守約方支付違約金；2.違約金數(shù)額由雙方協(xié)商確定，或按照法律規(guī)定計(jì)算；3.違約責(zé)任不免除雙方應(yīng)承擔(dān)的其他責(zé)任。11.3違約責(zé)任免除1.因不可抗力導(dǎo)致違約的，違約方不承擔(dān)違約責(zé)任；2.因第三方原因?qū)е逻`約的，違約方不承擔(dān)違約責(zé)任。12.爭議解決方式12.1爭議解決途徑甲乙雙方發(fā)生爭議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決。12.2爭議解決機(jī)構(gòu)協(xié)商不成的，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。12.3爭議解決程序1.提起訴訟前，雙方應(yīng)書面通知對方；2.訴訟期間，雙方應(yīng)繼續(xù)履行本協(xié)議；3.訴訟費(fèi)用由敗訴方承擔(dān)。13.合同附件13.1附件一：出院證明13.2附件二：費(fèi)用明細(xì)表13.3附件三：其他相關(guān)文件14.其他約定事項(xiàng)14.1通知方式1.任何通知應(yīng)以書面形式發(fā)送；2.通知送達(dá)地址為雙方在本協(xié)議中指定的地址；3.通知自送達(dá)對方之日起生效。14.2爭議管轄本協(xié)議的爭議管轄地為_______。14.3合同份數(shù)及效力本協(xié)議一式_______份，甲乙雙方各執(zhí)_______份，具有同等法律效力。14.4合同生效條件本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入15.1第三方定義在本合同中，第三方指除甲乙雙方以外的，為協(xié)助合同履行、提供專業(yè)服務(wù)或進(jìn)行爭議解決而介入的任何自然人、法人或其他組織。15.2第三方介入方式1.中介方：協(xié)助甲乙雙方進(jìn)行合同履行的中介機(jī)構(gòu)；2.專業(yè)機(jī)構(gòu)：提供專業(yè)服務(wù)，如法律、財(cái)務(wù)、醫(yī)療等專業(yè)服務(wù)的機(jī)構(gòu)；3.爭議解決機(jī)構(gòu)：負(fù)責(zé)處理甲乙雙方之間爭議的仲裁機(jī)構(gòu)或調(diào)解機(jī)構(gòu)。15.3第三方責(zé)任限額15.3.1第三方責(zé)任范圍第三方在本合同中的責(zé)任范圍限于其提供的服務(wù)或協(xié)助的內(nèi)容，不包括因甲乙雙方自身原因?qū)е碌膿p失。15.3.2第三方責(zé)任限額1.第三方責(zé)任限額由甲乙雙方在合同中約定，并在第三方介入?yún)f(xié)議中明確；2.若第三方責(zé)任限額未在合同中約定，則默認(rèn)為甲方承擔(dān)乙方在本合同項(xiàng)下發(fā)生的全部費(fèi)用。15.4第三方介入?yún)f(xié)議15.4.1第三方介入?yún)f(xié)議的簽訂甲乙雙方在需要第三方介入時，應(yīng)與第三方簽訂書面介入?yún)f(xié)議，明確第三方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。15.4.2第三方介入?yún)f(xié)議的內(nèi)容1.第三方的名稱、地址、法定代表人或負(fù)責(zé)人；2.第三方介入的具體事項(xiàng)及服務(wù)內(nèi)容；3.第三方的責(zé)任范圍和責(zé)任限額；4.第三方的權(quán)利和義務(wù)；5.第三方介入的費(fèi)用及支付方式；6.第三方介入的時間期限；7.第三方介入的爭議解決方式。15.5第三方與其他各方的劃分說明15.5.1責(zé)任劃分1.第三方對甲乙雙方的責(zé)任限于其提供的服務(wù)或協(xié)助的內(nèi)容，不包括因甲乙雙方自身原因?qū)е碌膿p失；2.甲乙雙方應(yīng)對其自身行為負(fù)責(zé)，第三方不對甲乙雙方之間的糾紛承擔(dān)責(zé)任。15.5.2權(quán)利劃分1.第三方享有根據(jù)介入?yún)f(xié)議約定的權(quán)利，包括但不限于收取服務(wù)費(fèi)用、獲取必要的信息等；2.甲乙雙方應(yīng)尊重第三方的權(quán)利，并配合第三方履行職責(zé)。15.5.3義務(wù)劃分1.第三方應(yīng)按照介入?yún)f(xié)議約定履行義務(wù)，包括但不限于提供專業(yè)服務(wù)、協(xié)助解決爭議等；2.甲乙雙方應(yīng)配合第三方履行其義務(wù)，并承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。16.第三方介入后的額外條款及說明16.1甲乙雙方權(quán)利和義務(wù)的調(diào)整在第三方介入后，甲乙雙方的權(quán)利和義務(wù)可能發(fā)生調(diào)整，具體調(diào)整內(nèi)容應(yīng)在介入?yún)f(xié)議中明確。16.2第三方介入?yún)f(xié)議的變更1.若第三方介入?yún)f(xié)議需要變更，甲乙雙方應(yīng)協(xié)商一致，并簽訂書面變更協(xié)議；2.變更后的協(xié)議內(nèi)容應(yīng)與本合同內(nèi)容相一致。16.3第三方介入后的爭議解決1.第三方介入后，若甲乙雙方仍存在爭議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決；2.協(xié)商不成的，任何一方均可依法向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。16.4第三方介入后的費(fèi)用承擔(dān)1.第三方介入產(chǎn)生的費(fèi)用由甲乙雙方根據(jù)介入?yún)f(xié)議約定承擔(dān)；2.若介入?yún)f(xié)議未約定費(fèi)用承擔(dān)，則由提出介入的一方承擔(dān)。第三部分：其他補(bǔ)充性說明和解釋說明一：附件列表：1.附件一：出院證明詳細(xì)要求：出院證明應(yīng)包含甲方姓名、出院日期、出院診斷、出院科室等信息，并由醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章。說明：出院證明作為甲方出院的官方文件，用于證明甲方已完成治療并出院。2.附件二：費(fèi)用明細(xì)表詳細(xì)要求：費(fèi)用明細(xì)表應(yīng)詳細(xì)列出甲方住院期間產(chǎn)生的各項(xiàng)費(fèi)用，包括但不限于藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)等，并由醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章。說明：費(fèi)用明細(xì)表用于明確甲乙雙方在費(fèi)用支付方面的具體數(shù)額。3.附件三：第三方介入?yún)f(xié)議詳細(xì)要求：第三方介入?yún)f(xié)議應(yīng)包含第三方名稱、介入事項(xiàng)、責(zé)任范圍、權(quán)利義務(wù)等內(nèi)容，并由甲乙雙方及第三方簽字（或蓋章）。說明：第三方介入?yún)f(xié)議用于明確第三方介入的具體事項(xiàng)及各方的責(zé)任。4.附件四：協(xié)議變更協(xié)議詳細(xì)要求：協(xié)議變更協(xié)議應(yīng)包含變更內(nèi)容、變更原因、變更后的協(xié)議內(nèi)容等信息，并由甲乙雙方簽字（或蓋章）。說明：協(xié)議變更協(xié)議用于記錄甲乙雙方對合同進(jìn)行的任何變更。5.附件五：違約金支付憑證詳細(xì)要求：違約金支付憑證應(yīng)包含甲方姓名、違約金數(shù)額、支付日期、支付方式等信息，并由甲方簽字（或蓋章）。說明：違約金支付憑證用于證明甲方已支付違約金。6.附件六：爭議解決協(xié)議詳細(xì)要求：爭議解決協(xié)議應(yīng)包含爭議解決方式、爭議解決機(jī)構(gòu)、爭議解決程序等內(nèi)容，并由甲乙雙方簽字（或蓋章）。說明：爭議解決協(xié)議用于明確甲乙雙方在發(fā)生爭議時的解決途徑。說明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.違約行為：甲方未按本協(xié)議約定支付費(fèi)用。責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：甲方未在約定的時間內(nèi)支付費(fèi)用，視為違約。示例說明：甲方應(yīng)在出院后30日內(nèi)支付醫(yī)療費(fèi)用，若逾期未支付，甲方應(yīng)向乙方支付違約金。2.違約行為：乙方未按本協(xié)議約定履行自保責(zé)任。責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：乙方未在約定的時間內(nèi)履行自保責(zé)任，視為違約。示例說明：乙方應(yīng)在甲方出院后30日內(nèi)支付康復(fù)費(fèi)用，若逾期未支付，乙方應(yīng)向甲方支付違約金。3.違約行為：第三方未按介入?yún)f(xié)議約定履行職責(zé)。責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：第三方未按介入?yún)f(xié)議約定履行職責(zé)，視為違約。示例說明：第三方應(yīng)在約定的時間內(nèi)提供專業(yè)服務(wù)，若未履行，第三方應(yīng)向甲乙雙方支付違約金。4.違約行為：甲乙雙方未按本協(xié)議約定履行義務(wù)。責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：甲乙雙方未按本協(xié)議約定履行義務(wù)，視為違約。示例說明：甲乙雙方應(yīng)按照協(xié)議約定履行各自的權(quán)利和義務(wù)，若未履行，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。5.違約行為：一方提供虛假信息或隱瞞重要事實(shí)。責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：一方提供虛假信息或隱瞞重要事實(shí)，導(dǎo)致另一方遭受損失，視為違約。示例說明：甲方在簽訂協(xié)議時故意隱瞞病情，導(dǎo)致乙方遭受損失，甲方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。出院協(xié)議自保1本合同目錄一覽1.定義與解釋1.1出院1.2自保1.3協(xié)議2.合同雙方2.1出院方2.2自保方3.出院原因與條件3.1出院原因3.2出院條件4.自保范圍與責(zé)任4.1自保范圍4.2自保責(zé)任5.自保費(fèi)用5.1自保費(fèi)用計(jì)算方式5.2自保費(fèi)用支付方式6.合同期限6.1合同起止日期6.2合同續(xù)簽7.保密條款7.1保密內(nèi)容7.2保密義務(wù)8.違約責(zé)任8.1違約情形8.2違約責(zé)任承擔(dān)9.爭議解決9.1爭議解決方式9.2爭議解決機(jī)構(gòu)10.合同解除10.1解除條件10.2解除程序11.合同生效11.1生效條件11.2生效日期12.合同變更12.1變更條件12.2變更程序13.合同終止13.1終止條件13.2終止程序14.其他14.1通知與送達(dá)14.2合同份數(shù)14.3合同附件第一部分：合同如下：1.定義與解釋1.1出院：指患者根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建議，經(jīng)醫(yī)生診斷認(rèn)為已達(dá)到出院條件，同意離開醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受家庭治療或繼續(xù)康復(fù)的過程。1.2自保：指出院方自行承擔(dān)或通過保險等方式，對出院后可能發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行保障的行為。1.3協(xié)議：指出院方與自保方就出院后的自保事宜所達(dá)成的書面協(xié)議。2.合同雙方2.1出院方：指因疾病需要出院的患者或其法定代理人。2.2自保方：指同意為出院方提供自保服務(wù)的保險公司或個人。3.出院原因與條件3.1出院原因：出院原因包括疾病治療結(jié)束、病情穩(wěn)定、康復(fù)需要等。3.2出院條件：出院條件包括患者病情穩(wěn)定、醫(yī)生建議出院、出院方同意出院等。4.自保范圍與責(zé)任4.1自保范圍：自保范圍包括出院方在出院后因疾病復(fù)發(fā)、并發(fā)癥等原因產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。4.2自保責(zé)任：自保方承擔(dān)自保范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于門診費(fèi)用、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用等。5.自保費(fèi)用5.1自保費(fèi)用計(jì)算方式：自保費(fèi)用按照自保方與出院方協(xié)商確定的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，包括自保金額、免賠額、報(bào)銷比例等。5.2自保費(fèi)用支付方式：自保費(fèi)用可以通過銀行轉(zhuǎn)賬、現(xiàn)金支付等方式支付。6.合同期限6.1合同起止日期：合同自雙方簽字之日起生效，有效期為一年。6.2合同續(xù)簽：合同期滿前一個月，雙方可協(xié)商續(xù)簽合同，續(xù)簽期限最長不超過一年。7.保密條款7.1保密內(nèi)容：本合同內(nèi)容、雙方個人信息、醫(yī)療信息等均為保密內(nèi)容。7.2保密義務(wù)：雙方對本合同內(nèi)容、個人信息、醫(yī)療信息負(fù)有保密義務(wù)，未經(jīng)對方同意，不得向任何第三方泄露。8.違約責(zé)任8.1違約情形8.1.1出院方未按約定支付自保費(fèi)用。8.1.2自保方未按約定提供自保服務(wù)。8.1.3任何一方違反合同約定的保密義務(wù)。8.2違約責(zé)任承擔(dān)8.2.1出院方未按約定支付自保費(fèi)用，自保方有權(quán)要求出院方立即支付，并按日計(jì)收滯納金。8.2.2自保方未按約定提供自保服務(wù)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，包括但不限于退還已收取的自保費(fèi)用，并賠償出院方因此遭受的損失。8.2.3違反保密義務(wù)的一方，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償對方因此遭受的損失。9.爭議解決9.1爭議解決方式9.1.1雙方應(yīng)通過友好協(xié)商解決爭議。9.1.2如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭議提交至合同約定的仲裁機(jī)構(gòu)進(jìn)行仲裁。9.2爭議解決機(jī)構(gòu)9.2.1爭議提交至中國國際經(jīng)濟(jì)貿(mào)易仲裁委員會，按照其仲裁規(guī)則進(jìn)行仲裁。10.合同解除10.1解除條件10.1.1雙方協(xié)商一致同意解除合同。10.1.2出現(xiàn)合同約定的解除條件，如一方嚴(yán)重違約。10.2解除程序10.2.1雙方應(yīng)書面通知對方解除合同的意愿。10.2.2收到解除通知的一方應(yīng)在收到通知之日起一定期限內(nèi)（如10個工作日）予以確認(rèn)。11.合同生效11.1生效條件11.1.1雙方簽字蓋章。11.1.2合同符合法律、行政法規(guī)的規(guī)定。11.2生效日期11.2.1合同自雙方簽字蓋章之日起生效。12.合同變更12.1變更條件12.1.1雙方協(xié)商一致。12.2變更程序12.2.1雙方應(yīng)以書面形式簽訂合同變更協(xié)議。12.2.2合同變更協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。13.合同終止13.1終止條件13.1.1合同期限屆滿。13.1.2雙方協(xié)商一致同意終止合同。13.2終止程序13.2.1雙方應(yīng)以書面形式通知對方合同終止的意愿。13.2.2收到終止通知的一方應(yīng)在收到通知之日起一定期限內(nèi)（如10個工作日）予以確認(rèn)。14.其他14.1通知與送達(dá)14.1.1任何一方通知對方，應(yīng)以書面形式，通過雙方約定的方式送達(dá)。14.1.2通知送達(dá)時間以收到通知的實(shí)際時間為準(zhǔn)。14.2合同份數(shù)14.2.1本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份。14.3合同附件14.3.1本合同附件為本合同不可分割的組成部分，與本合同具有同等法律效力。第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入15.1第三方定義15.1.1第三方是指在合同履行過程中，為協(xié)助甲乙雙方實(shí)現(xiàn)合同目的而介入的任何個人或組織，包括但不限于中介方、咨詢機(jī)構(gòu)、監(jiān)督機(jī)構(gòu)等。15.2第三方責(zé)任15.2.1第三方在合同中的責(zé)任應(yīng)限于其提供的服務(wù)范圍，并應(yīng)在合同中明確約定。15.3第三方權(quán)利15.3.1第三方有權(quán)根據(jù)合同約定，收取合理的服務(wù)費(fèi)用。15.4第三方介入條件15.4.1第三方介入需經(jīng)甲乙雙方書面同意，并簽訂相應(yīng)的合作協(xié)議。16.甲乙雙方額外條款16.1第三方介入時的通知義務(wù)16.1.1甲乙雙方應(yīng)在第三方介入前，以書面形式通知對方，并說明第三方介入的原因、范圍和預(yù)計(jì)影響。16.2第三方介入時的合同調(diào)整16.2.1如第三方介入導(dǎo)致合同內(nèi)容或履行方式發(fā)生變化，甲乙雙方應(yīng)協(xié)商一致，對合同進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。16.3第三方介入時的費(fèi)用承擔(dān)16.3.1第三方介入產(chǎn)生的費(fèi)用，由甲乙雙方根據(jù)合同約定和第三方合作協(xié)議共同承擔(dān)。17.第三方責(zé)任限額17.1第三方責(zé)任限額的約定17.1.1第三方責(zé)任限額應(yīng)在合同中明確約定，包括但不限于賠償金額、責(zé)任范圍等。17.2第三方責(zé)任限額的調(diào)整17.2.1如第三方責(zé)任限額在合同簽訂后需要調(diào)整，甲乙雙方應(yīng)協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。18.第三方與其他各方的劃分說明18.1第三方與甲方的劃分18.1.1第三方對甲方承擔(dān)的責(zé)任，僅限于其在合同中約定的服務(wù)范圍內(nèi)，甲方對第三方的其他行為不承擔(dān)責(zé)任。18.2第三方與乙方的劃分18.2.1第三方對乙方承擔(dān)的責(zé)任，僅限于其在合同中約定的服務(wù)范圍內(nèi)，乙方對第三方的其他行為不承擔(dān)責(zé)任。18.3第三方與合同其他方的劃分18.3.1第三方對合同其他方（如未直接參與合同簽訂的第三方）的責(zé)任，應(yīng)參照合同具體約定執(zhí)行。19.第三方介入的合同終止19.1第三方介入的合同終止條件19.2第三方介入的合同終止程序19.2.1第三方介入的合同終止，需甲乙雙方與第三方協(xié)商一致，并簽訂書面終止協(xié)議。20.第三方介入的爭議解決20.1第三方介入的爭議解決方式20.1.1第三方介入的爭議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決。20.2第三方介入的爭議解決機(jī)構(gòu)20.2.1如協(xié)商不成，爭議可提交至合同約定的仲裁機(jī)構(gòu)或法院解決。第三部分：其他補(bǔ)充性說明和解釋說明一：附件列表：1.協(xié)議書：包括甲乙雙方的基本信息、合同內(nèi)容、簽字蓋章等。2.自保費(fèi)用計(jì)算表：詳細(xì)列出自保費(fèi)用的計(jì)算方式、金額等。3.保密協(xié)議：甲乙雙方就保密內(nèi)容達(dá)成的書面協(xié)議。4.第三方合作協(xié)議：甲乙雙方與第三方簽訂的關(guān)于第三方介入的協(xié)議。5.第三方資質(zhì)證明：第三方提供的證明其資質(zhì)、能力的文件。6.合同變更協(xié)議：甲乙雙方就合同變更事項(xiàng)達(dá)成的書面協(xié)議。7.合同解除協(xié)議：甲乙雙方就合同解除事項(xiàng)達(dá)成的書面協(xié)議。8.第三方責(zé)任限額協(xié)議：甲乙雙方與第三方就責(zé)任限額達(dá)成的書面協(xié)議。9.爭議解決協(xié)議：甲乙雙方就爭議解決方式達(dá)成的書面協(xié)議。10.通知送達(dá)憑證：證明通知已送達(dá)的憑證文件。說明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.違約行為：1.1出院方未按約定支付自保費(fèi)用。1.2自保方未按約定提供自保服務(wù)。1.3任何一方違反合同約定的保密義務(wù)。1.4第三方未按合作協(xié)議提供服務(wù)質(zhì)量。1.5任何一方未按約定履行合同變更或解除程序。2.責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：2.1違約方應(yīng)根據(jù)違約程度、損失情況等因素，承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。2.2出院方未支付自保費(fèi)用，應(yīng)按日計(jì)收滯納金，并賠償自保方因此遭受的損失。2.3自保方未提供自保服務(wù)，應(yīng)退還已收取的自保費(fèi)用，并賠償出院方因此遭受的損失。2.4違反保密義務(wù)，違約方應(yīng)承擔(dān)法律責(zé)任，并賠償對方因此遭受的損失。2.5第三方未提供服務(wù)質(zhì)量，應(yīng)按合作協(xié)議承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。2.6未按約定履行合同變更或解除程序，違約方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。示例說明：1.出院方未在約定時間內(nèi)支付自保費(fèi)用，自保方有權(quán)要求出院方立即支付，并按日計(jì)收0.5%的滯納金。2.自保方未在約定時間內(nèi)提供自保服務(wù)，應(yīng)退還已收取的自保費(fèi)用，并賠償出院方因未獲得自保服務(wù)而遭受的合理損失。3.第三方未按合作協(xié)議提供服務(wù)質(zhì)量，應(yīng)按協(xié)議約定的賠償標(biāo)準(zhǔn)賠償甲乙雙方因此遭受的損失。4.任何一方未按約定履行合同變更或解除程序，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，包括但不限于賠償對方因此遭受的合理損失。出院協(xié)議自保2本合同目錄一覽1.合同雙方基本信息1.1出院方信息1.2自保方信息2.出院原因及診斷2.1出院方出院原因2.2出院方診斷結(jié)果3.自保責(zé)任范圍3.1自保方責(zé)任范圍3.2自保方責(zé)任免除4.自保費(fèi)用承擔(dān)4.1自保費(fèi)用總額4.2自保費(fèi)用支付方式5.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算5.1醫(yī)療費(fèi)用清單5.2醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時間5.3醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式6.保險理賠6.1保險理賠申請6.2保險理賠流程6.3保險理賠金額7.知情同意7.1出院方知情同意7.2自保方知情同意8.隱私保護(hù)8.1出院方隱私保護(hù)8.2自保方隱私保護(hù)9.爭議解決9.1爭議解決方式9.2爭議解決期限9.3爭議解決機(jī)構(gòu)10.合同生效及期限10.1合同生效條件10.2合同期限11.合同變更及解除11.1合同變更程序11.2合同解除條件12.違約責(zé)任12.1違約責(zé)任承擔(dān)12.2違約責(zé)任免除13.合同附件13.1合同附件清單13.2合同附件說明14.其他約定事項(xiàng)14.1其他約定事項(xiàng)內(nèi)容14.2其他約定事項(xiàng)效力第一部分：合同如下：1.合同雙方基本信息1.1出院方信息出院方姓名：出院方身份證號碼：出院方聯(lián)系方式：1.2自保方信息自保方名稱：自保方統(tǒng)一社會信用代碼：自保方聯(lián)系方式：2.出院原因及診斷2.1出院方出院原因出院方因疾病原因入院治療，經(jīng)醫(yī)生診斷，符合出院條件。2.2出院方診斷結(jié)果疾病名稱：疾病嚴(yán)重程度：預(yù)后情況：3.自保責(zé)任范圍3.1自保方責(zé)任范圍自保方承擔(dān)出院方在合同期間因疾病產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。自保方承擔(dān)出院方在合同期間因疾病產(chǎn)生的交通、住宿等合理費(fèi)用。3.2自保方責(zé)任免除因出院方自身故意或重大過失導(dǎo)致的疾病，自保方不承擔(dān)賠償責(zé)任。因出院方未按照醫(yī)生建議進(jìn)行治療或康復(fù)，導(dǎo)致病情惡化，自保方不承擔(dān)賠償責(zé)任。4.自保費(fèi)用承擔(dān)4.1自保費(fèi)用總額自保費(fèi)用總額為人民幣____元。4.2自保費(fèi)用支付方式自保費(fèi)用一次性支付，支付時間為合同簽訂之日起____個工作日內(nèi)。5.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算5.1醫(yī)療費(fèi)用清單醫(yī)療費(fèi)用清單包括但不限于：住院費(fèi)、檢查費(fèi)、藥品費(fèi)、治療費(fèi)等。5.2醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時間醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時間為出院之日起____個工作日內(nèi)。5.3醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式為銀行轉(zhuǎn)賬，收款賬戶信息如下：賬戶名稱：賬號：開戶行：6.保險理賠6.1保險理賠申請出院方應(yīng)在醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算后____個工作日內(nèi)向自保方提出保險理賠申請。6.2保險理賠流程出院方提供相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)及合同副本，自保方在收到申請后____個工作日內(nèi)進(jìn)行審核。自保方審核通過后，將理賠款項(xiàng)支付至出院方指定賬戶。6.3保險理賠金額保險理賠金額以實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用為準(zhǔn)，最高不超過自保費(fèi)用總額。7.知情同意7.1出院方知情同意出院方已充分了解合同內(nèi)容，自愿簽訂本合同，并承諾遵守合同約定。7.2自保方知情同意自保方已充分了解合同內(nèi)容，自愿簽訂本合同，并承諾按照合同約定履行責(zé)任。8.隱私保護(hù)8.1出院方隱私保護(hù)自保方承諾對出院方個人信息嚴(yán)格保密，未經(jīng)出院方同意，不得向任何第三方泄露。自保方對出院方醫(yī)療信息負(fù)有保密義務(wù)，不得用于除合同履行以外的其他目的。8.2自保方隱私保護(hù)出院方同意自保方在合同履行過程中收集、使用其個人信息，用于合同目的。9.爭議解決9.1爭議解決方式雙方發(fā)生爭議時，應(yīng)通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可提交合同約定的爭議解決機(jī)構(gòu)進(jìn)行仲裁。9.2爭議解決期限爭議發(fā)生后，雙方應(yīng)在____個工作日內(nèi)進(jìn)行協(xié)商；協(xié)商未果的，任何一方均可向爭議解決機(jī)構(gòu)申請仲裁。9.3爭議解決機(jī)構(gòu)爭議解決機(jī)構(gòu)為____仲裁委員會，仲裁地為____市。10.合同生效及期限10.1合同生效條件本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。10.2合同期限本合同有效期為____年，自合同生效之日起計(jì)算。11.合同變更及解除11.1合同變更程序合同變更需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并以書面形式作出。11.2合同解除條件一方違約，經(jīng)對方催告后在合理期限內(nèi)仍未糾正；發(fā)生不可抗力事件，致使合同無法履行；法律法規(guī)規(guī)定的其他合同解除情形。12.違約責(zé)任12.1違約責(zé)任承擔(dān)違約方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，包括但不限于支付違約金、賠償損失等。12.2違約責(zé)任免除因不可抗力導(dǎo)致違約的，違約方不承擔(dān)違約責(zé)任，但應(yīng)及時通知對方并提供相應(yīng)證明。13.合同附件13.1合同附件清單合同附件包括但不限于：出院方病歷資料醫(yī)療費(fèi)用清單簽字或蓋章證明13.2合同附件說明合同附件與本合同具有同等法律效力。14.其他約定事項(xiàng)14.1其他約定事項(xiàng)內(nèi)容本合同未盡事宜，由雙方另行協(xié)商解決。14.2其他約定事項(xiàng)效力本合同其他約定事項(xiàng)與合同具有同等法律效力。第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入15.1第三方概念本合同中的“第三方”是指除甲、乙雙方以外的任何個人或組織，包括但不限于中介方、鑒定機(jī)構(gòu)、評估機(jī)構(gòu)、保險公司等。15.2第三方介入原因協(xié)助合同履行，如中介方在交易過程中提供信息、協(xié)調(diào)等；解決爭議，如鑒定機(jī)構(gòu)對醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行評估；保險理賠，如保險公司根據(jù)合同約定進(jìn)行理賠；其他法律、法規(guī)或合同約定的原因。15.3第三方介入程序第三方介入需經(jīng)甲、乙雙方同意，并以書面形式通知對方。第三方介入后，甲、乙雙方應(yīng)與第三方共同協(xié)商，明確各方權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任。16.甲乙方增加的額外條款及說明16.1第三方責(zé)任第三方在合同履行過程中，因自身過錯造成甲、乙雙方損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。第三方責(zé)任限額由甲、乙雙方在合同中約定，或由第三方另行簽訂責(zé)任合同。16.2第三方權(quán)利第三方在合同履行過程中，享有合法權(quán)利，包括但不限于知情權(quán)、參與權(quán)、監(jiān)督權(quán)等。16.3第三方義務(wù)第三方應(yīng)遵守國家法律法規(guī)和合同約定，履行合同義務(wù)，確保合同目的實(shí)現(xiàn)。17.第三方與其他各方的劃分說明17.1責(zé)任劃分第三方對甲、乙雙方的責(zé)任，僅限于其在合同履行過程中的行為。甲、乙雙