癌痛治療，我們?cè)撊绾尉駬?？河南省南?yáng)市中心醫(yī)院腫瘤科任中海癌痛治療,我們?cè)摵稳ズ螐?？癌癥疼痛的機(jī)制腫瘤本身引起的疼痛：癌癥治療導(dǎo)致的疼痛完全與癌癥無(wú)關(guān)的疼痛癌痛治療,我們?cè)摵稳ズ螐模堪┌Y疼痛的評(píng)估治療前評(píng)估治療中評(píng)估治療后評(píng)估癌痛治療,我們?cè)摵稳ズ螐?？疼痛記憶評(píng)測(cè)卡癌痛治療,我們?cè)摵稳ズ螐模恐委熡?jì)劃開(kāi)始使用ＷＨＯ提出的三階梯方法，８５－９５％可以有效控制，隨后定時(shí)使用麻醉或非麻醉藥物神經(jīng)阻滯法低溫療法破壞神經(jīng)性阻滯各種軸索刺激裝置的置入外科姑息治療放射治療理療心理學(xué)治療鎮(zhèn)痛藥物輔助應(yīng)用臨終關(guān)懷癌痛治療,我們?cè)摵稳ズ螐?？口服嗎啡的地?1)是WHO推薦的重度癌癥疼痛的首選藥物嗎啡有多種給藥方式：口服、靜脈注射、皮下注射、脊髓硬膜外給藥、直腸給藥等現(xiàn)有的循證研究提示：應(yīng)用口服嗎啡治療中重度癌痛，其中70%-90%的患者可以達(dá)到理想鎮(zhèn)痛癌痛治療,我們?cè)摵稳ズ螐模靠诜岱鹊牡匚?2)根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）制定的指南，嗎啡是治療中到重度癌性疼痛的強(qiáng)效阿片類藥物，并且是其他新鎮(zhèn)痛藥療效對(duì)比的金標(biāo)準(zhǔn)。WorldHealthOrganisation.Cancerpainrelief.2nded.Geneva,Switzerland:WorldHealthOrganisation,1996.McQuayH.Opioidsinpainmanagement.[Review][29refs].Lancet1999;353(9171):2229–2232.癌痛治療,我們?cè)摵稳ズ螐模堪┌Y疼痛治療應(yīng)遵循的幾個(gè)原則口服給藥按階梯給藥：阿斯匹林→可待因→嗎啡按時(shí)給藥，而不是按需給藥劑量個(gè)體化注意具體細(xì)節(jié)癌痛治療,我們?cè)摵稳ズ螐模靠诜岱葢?yīng)注意的幾項(xiàng)原則初始劑量要個(gè)體化合理滴定劑量按時(shí)給藥而不是按需給藥劑量需要增加時(shí)，其幅度為３０－５０％整片吞服，不可粉碎口服癌痛治療,我們?cè)摵稳ズ螐?？控釋嗎啡的初始劑量及合適規(guī)格開(kāi)始時(shí)q12h*所需劑量＜60mg60-120mg120-300mg有些病人需要或喜歡每8小時(shí)服用一次，所以也可將日總劑量除以3，按每8小時(shí)服用。開(kāi)始時(shí)美施康定的調(diào)整劑量用1５－３０mg用30－６０mg用６０－１００mg癌痛治療,我們?cè)摵稳ズ螐?？推薦逐級(jí)滴定癌痛治療,我們?cè)摵稳ズ螐模棵朗┛刀ㄓ行У拿咳辗脛┝繑?shù)據(jù)來(lái)源于美國(guó)的９個(gè)劑量滴定研究KaikoRFetal:Cancer1989;63:2350.癌痛治療,我們?cè)摵稳ズ螐?？癌癥疼痛控制不好的原因阿片類藥物理想控制癌痛，要求：既要達(dá)到足夠的鎮(zhèn)痛劑量而又沒(méi)有不可接受的不良反應(yīng)在用口服嗎啡治療的患者中有10-30%未達(dá)理想鎮(zhèn)痛原因：出現(xiàn)了不可接受的不良反應(yīng)劑量不足前兩者的結(jié)合癌痛治療,我們?cè)摵稳ズ螐?？上海市癌痛調(diào)研結(jié)果

?

影響疼痛控制因素癌痛治療,我們?cè)摵稳ズ螐模堪⑵愃幬锊涣挤磻?yīng)發(fā)生的

相關(guān)因素分析一藥物因素二患者個(gè)體因素癌痛治療,我們?cè)摵稳ズ螐?？藥物因素—頻繁換藥能解決問(wèn)題嗎?輕易互換影響療效1劑量換算難易準(zhǔn)確2血藥濃度重疊、空白3不了解不良反應(yīng)的可耐受規(guī)律4目前幾乎沒(méi)有可重復(fù)的證據(jù)表明某一種阿片類藥物的不良反應(yīng)情況好于另一種阿片類藥物癌痛治療,我們?cè)摵稳ズ螐?？藥物因素—給藥途徑改變能減少

不良反應(yīng)嗎?現(xiàn)在只有非常有限的證據(jù)表明不同給藥途徑之間不良反應(yīng)發(fā)生率存在差異很少的研究提示：與口服嗎啡相比，經(jīng)直腸和皮下注射嗎啡，惡心、嘔吐發(fā)生的少一些Ref:1，BabulN,etal.

ClinPharmacol，1998,38:74-812，McDonaldP,etal.

PalliatMed，1991,5:323-329癌痛治療,我們?cè)摵稳ズ螐?？由口服嗎啡向其他阿片類藥物轉(zhuǎn)換之前的幾個(gè)問(wèn)題明確為什么需要轉(zhuǎn)換？轉(zhuǎn)換是病人需要還是醫(yī)生需要？如何轉(zhuǎn)換？轉(zhuǎn)換為什么更合適？是需要進(jìn)行藥物轉(zhuǎn)換還是給藥途徑的轉(zhuǎn)換？癌痛治療,我們?cè)摵稳ズ螐?？嗎啡不能緩解疼痛?/p>

癌癥患者對(duì)于嗎啡敏感性的個(gè)體差異和轉(zhuǎn)換其他阿片類藥物的需要癌痛治療,我們?cè)摵稳ズ螐?？變異性的可能機(jī)理生理性精神性遺傳性環(huán)境性癌痛治療,我們?cè)摵稳ズ螐?？臨床實(shí)踐與WHO的不同………逐步增加個(gè)體阿片類劑量直至達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果（WHO）或者…直至副作用使劑量無(wú)法增加為止。這些不良反應(yīng)限制了臨床醫(yī)生通過(guò)合理藥物治療達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果的能力。癌痛治療,我們?cè)摵稳ズ螐?？目前可選用的阿片類藥物…目前可用于治療癌性疼痛的阿片類藥物在很多方面都存在不同之處，包括：給藥途徑可選用的劑量范圍起效時(shí)間作用機(jī)制（例如受體活性）代謝途徑活性代謝產(chǎn)物的出現(xiàn)癌痛治療,我們?cè)摵稳ズ螐?？轉(zhuǎn)換（Switching)…某些藥物副作用限制了醫(yī)生（使患者）達(dá)到充分鎮(zhèn)痛療效，但這一點(diǎn)往往可以通過(guò)轉(zhuǎn)換成其他的阿片類藥物加以克服。癌痛治療,我們?cè)摵稳ズ螐模俊八幬镛D(zhuǎn)換”—

對(duì)前瞻性研究的系統(tǒng)回顧在這份綜述中：無(wú)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)共有52份研究報(bào)告，其中14份為前瞻性試驗(yàn)，15份為回顧性研究或者審核認(rèn)證后報(bào)告大多數(shù)研究都為小型研究對(duì)于藥物轉(zhuǎn)換存在不同的定義絕大多數(shù)的研究報(bào)告都使用嗎啡作為一線阿片類藥物，而最常使用的二線阿片類藥物為美沙酮總體而言，證據(jù)可靠性很低。然而，除其中一份報(bào)告外的其他所有研究報(bào)告的結(jié)論都指出，就改善疼痛治療的效果和/或減小阿片類相關(guān)副作用而言，阿片類藥物轉(zhuǎn)換是一種有效的臨床策略。QuigleyC.Opioidswitchingtoimprovepainreliefanddrugtolerability.CochraneDatabaseSystRev2004;(3):CD004847.癌痛治療,我們?cè)摵稳ズ螐?？涉及“轉(zhuǎn)換”的回顧性研究的文獻(xiàn)下述15篇文章表明阿片類藥物的轉(zhuǎn)換使用可以改善臨床結(jié)局QuigleyC.Opioidswitchingtoimprovepainreliefanddrugtolerability.CochraneDatabaseSystRev2004;(3):CD004847.癌痛治療,我們?cè)摵稳ズ螐?？術(shù)語(yǔ)

藥物間轉(zhuǎn)換應(yīng)用的阿片類藥物的轉(zhuǎn)換/輪替轉(zhuǎn)換是指由于缺乏鎮(zhèn)痛效果或難以耐受的副作用而換用其他可供選擇的阿片類藥物輪替則包括轉(zhuǎn)換在內(nèi)的以下所有情況：改變給藥途徑醫(yī)生的個(gè)人偏好患者要求癌痛治療,我們?cè)摵稳ズ螐?？研究目?biāo)前瞻性評(píng)價(jià)癌癥患者中嗎啡轉(zhuǎn)換成其他可選用阿片類藥物后的臨床獲益情況，可選用奧施康定?

為一線阿片類藥物通過(guò)兩所醫(yī)院間的比較，評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)換用藥之臨床決定的前后一致性評(píng)價(jià)是否存在有助于確定嗎啡治療無(wú)效者（這部分患者需要轉(zhuǎn)換成其他可選用阿片類藥物）的客觀預(yù)測(cè)指標(biāo)，并據(jù)此建立一個(gè)可用于預(yù)測(cè)轉(zhuǎn)換藥物需要的臨床模型癌痛治療,我們?cè)摵稳ズ螐?？為什么選用奧施康定?？有效性和副反應(yīng)制劑代謝受體遺傳學(xué)？癌痛治療,我們?cè)摵稳ズ螐模刊熜Ш透弊饔迷诎┌Y患者中進(jìn)行了三項(xiàng)比較控釋奧施康定?

和控釋嗎啡間差異的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)：共有178位患者入組上述試驗(yàn)，其中139位（78%）完成試驗(yàn)所有三項(xiàng)試驗(yàn)均表明，對(duì)于中至重度癌性疼痛，控釋奧施康定?

和控釋嗎啡均可以起到滿意的鎮(zhèn)痛作用同等鎮(zhèn)痛效果時(shí)的奧施康定?

：?jiǎn)岱葎┝勘茸儎?dòng)于3:4至1:2患者報(bào)告的不良反應(yīng)是典型的阿片類副作用，不同小組間不存在明顯差異HeiskanenT,KalsoE.Controlled-releaseoxycodoneandmorphineincancerrelatedpain.Pain1997;73(1):37–45.Mucci-LoRussoP,BermanBS,SilbersteinPT,CitronML,BresslerL,WeinsteinSMetal.Controlled-releaseoxycodonecomparedwithcontrolled-releasemorphineinthetreatmentofcancerpain:arandomized,double-blind,parallel-groupstudy.EurJPain1998;2(3):239–249.BrueraE,BelzileM,PituskinE,FainsingerR,DarkeA,HarsanyiZetal.Randomized,double-blind,cross-overtrialcomparingsafetyandefficacyoforalcontrolled-releaseoxycodonewithcontrolled-releasemorphineinpatientswithcancerpain.JClinOncol1998;16(10):3222–3229.癌痛治療,我們?cè)摵稳ズ螐模恐苿W施康定?

和控釋嗎啡使癌性疼痛的穩(wěn)定緩解變得相對(duì)輕松而簡(jiǎn)單。在合適劑量時(shí)，奧施康定?

和控釋嗎啡均可使疼痛緩解達(dá)12小時(shí)使用控釋奧施康定?

時(shí)達(dá)到無(wú)痛狀態(tài)所需時(shí)間更短。RederRF,OshlackB,MiottoJB,BenzigerDD,KaikoRF.Steady-statebioavailabilityofcontrolled-releaseoxycodoneinnormalsubjects.ClinTher1996;18(1):95–105.CurtisGB,JohnsonGH,ClarkP,TaylorR,BrownJ,O'CallaghanRetal.Relativepotencyofcontrolled-releaseoxycodoneandcontrolled-releasemorphineinapostoperativepainmodel.EurJClinPharmacol1999;55(6):425–429.癌痛治療,我們?cè)摵稳ズ螐模看x…………嗎啡

UGT癌痛治療,我們?cè)摵稳ズ螐?？羥考酮

去甲羥考酮

3A4

2D6 2D6 3A4羥嗎啡酮

去甲羥嗎啡酮

藥效是奧施康定?

的4倍，＜10%代謝產(chǎn)物鎮(zhèn)痛效果具有爭(zhēng)議和μ受體的親和力很低，≥90%的奧施康定?

代謝物活性？腦組織中含量很低—其親脂性很低代謝…奧施康定?

CYP450癌痛治療,我們?cè)摵稳ズ螐?？受體奧施康定?

的鎮(zhèn)痛效果比嗎啡高1.5-2倍，盡管其和μ-阿片類受體的結(jié)合力要弱于嗎啡

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明奧施康定?的抗疼痛反射作用是由κ-阿片類受體所介導(dǎo)，這可能是其在人體中鎮(zhèn)痛效果存在差異的部分原因PoyhiaR,VainioA,KalsoE.Areviewofoxycodone'sclinicalpharmacokineticsandpharmacodynamics.JPainSymptomManage1993;8(2):63–67.RossFB,SmithMT.Theintrinsicantinociceptiveeffectsofoxycodoneappeartobekappa-opioidreceptormediated.Pain1997;73(2):151–157.癌痛治療,我們?cè)摵稳ズ螐模拷Y(jié)果228名患者參加研究

164名有效64名藥物轉(zhuǎn)換者57名成功轉(zhuǎn)換藥物6名失敗1名未知48名患者轉(zhuǎn)換了一次5名轉(zhuǎn)換了兩次4名轉(zhuǎn)換了三次癌痛治療,我們?cè)摵稳ズ螐?？需轉(zhuǎn)換成其他可選用阿片類藥物的最常見(jiàn)原因χ2P疼痛緩解百分率30.52.4x10-6平均疼痛評(píng)分25.72.7x0-6較差疼痛評(píng)分246.1x10-6

精神混亂和嗜睡47.75x0-12

夜驚16.55x0-5惡心7.27.3x0-3

癌痛治療,我們?cè)摵稳ズ螐?？不同研究中心間轉(zhuǎn)換決策的比較如果不同單位的研究人員使用相同的指南，那么結(jié)果具有可重復(fù)性其中一個(gè)研究單位的患者相對(duì)年輕（55.5±12.9vs62.6±11.8，t=-3.49P＜0.001）另一研究單位，少數(shù)種族患者所占的百分比相對(duì)較高（4/54vs20/112，χ28.7P＜0.05）另一研究單位的肺癌和血液系統(tǒng)腫瘤的腫瘤調(diào)查分析不一致（分別為25/112vs1/54，χ211.6，P＜0.001，9/112vs11/54χ227.5，P＜0.05，3/112vs8/54χ29.7P＜0.05）某一研究單位對(duì)乙酰氨基酚的使用相對(duì)較少，反映了臨床醫(yī)生的個(gè)人偏好（7/54vs57/112，χ213.4P＜0.001）癌痛治療,我們?cè)摵稳ズ螐?？轉(zhuǎn)換成奧施康定和嗎啡有效者之間短效和長(zhǎng)效阿片類藥物使用的差異對(duì)于藥物轉(zhuǎn)換者，醫(yī)生更有可能選用短效嗎啡制劑而不是緩釋制劑治療（27/48vs16/138，χ240.0，P＜0.0001）癌痛治療,我們?cè)摵稳ズ螐?？藥物轉(zhuǎn)換之前和轉(zhuǎn)換后阿片類劑量的比較。44名對(duì)二線阿片類藥物奧施康定?治療有效的藥物轉(zhuǎn)換者中嗎啡劑量（mg/24hr）與奧施康定?

最終劑量（mg/hr）的比較。嗎啡：奧施康定?

劑量比的中位數(shù)（范圍）為1.7（0.25-12）。圖2：藥物轉(zhuǎn)換之前和轉(zhuǎn)換后阿片類劑量的比較。44名對(duì)二線阿片類藥物奧施康定?

治療有效的藥物轉(zhuǎn)換者中嗎啡劑量（mg/24hr）與奧施康定?

最終劑量（mg/hr）的比較。嗎啡：奧施康定?

劑量比的中位數(shù)（范圍）為1.7（0.25-12）。嗎啡奧施康定?

050100150200250300350400450阿片類藥物劑量(mg//24hr)癌痛治療,我們?cè)摵稳ズ螐?？認(rèn)識(shí)芬太尼最早被推薦用于外科手術(shù)后的鎮(zhèn)疼治療，因數(shù)名患者引起通氣不足（發(fā)生率4%）死亡而停止應(yīng)用１９９４年修改藥物說(shuō)明書(shū)并開(kāi)始應(yīng)用于癌癥疼痛治療盡管此種給藥途徑的方便性好于其它途徑，但是透皮吸收的藥物動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)導(dǎo)致其潛在危險(xiǎn)性，甚至危及生命。癌痛治療,我們?cè)摵稳ズ螐?？芬太尼的禁忌癥急性疼痛或術(shù)后疼輕微疼痛或間斷性疼痛，非甾體類藥物或短小阿片類藥物有效者初始劑量超過(guò)25ug/h者12歲以下兒童以及18歲以下體重抵于50kg者慎用：年齡大于60歲者；肝腎功能異常者癌痛治療,我們?cè)摵稳ズ螐?？芬太尼說(shuō)明書(shū)列舉的禁忌癥癌痛治療,我們?cè)摵稳ズ螐模糠姨嵴f(shuō)明書(shū)列舉的注意事項(xiàng)癌痛治療,我們?cè)摵稳ズ螐?？芬太尼的劑量調(diào)整和藥物動(dòng)力學(xué)

特點(diǎn)透皮吸收率和體內(nèi)清除率個(gè)體之間差異很大，因此其血漿濃度具有較大個(gè)體差異峰濃度在使用1-3d后才能達(dá)到，穩(wěn)態(tài)血漿濃度需在6天甚至更長(zhǎng)時(shí)間即連續(xù)使用2-3貼后。說(shuō)明劑量調(diào)整的間隔應(yīng)該不低于6d體溫升高在38.88oC時(shí)，皮膚滲透性增加導(dǎo)致吸收加快平均清除半衰期為17h或更長(zhǎng)按照每日90mg相當(dāng)于25ug/h劑量增加，高于25ug/h的貼劑只適用于阿片類耐受患者癌痛治療,我們?cè)摵稳ズ螐?？關(guān)于口服嗎啡和使用芬太尼的效果、副作用和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)比較癌痛治療,我們?cè)摵稳ズ螐?？上述研究的結(jié)論需要注明的是：具體到“芬太尼貼劑”便秘較少的問(wèn)題，沒(méi)有得到公認(rèn)（目前雖有一些研究提示這點(diǎn)，但沒(méi)有得到多中心的大樣本的臨床觀察的驗(yàn)證，故這一點(diǎn)并沒(méi)有得到公認(rèn)，因此，美國(guó)ＦＤＡ曾給強(qiáng)生公司發(fā)過(guò)警告信，就其聲稱芬太尼貼劑的胃腸道