正畸退費協(xié)議書范本?甲方（患者姓名）：性別：身份證號：聯系地址：聯系電話：乙方（正畸醫(yī)療機構名稱）：統(tǒng)一社會信用代碼：法定代表人：聯系地址：聯系電話：鑒于甲方在乙方處接受正畸治療服務，現因[具體退費原因]，經雙方友好協(xié)商，就正畸退費事宜達成如下協(xié)議：一、標的物或服務具體描述1.甲方于[起始日期]開始在乙方處接受正畸治療服務，治療項目包括但不限于牙齒檢查、診斷、制定正畸方案、矯治器佩戴及定期復診等。2.乙方為甲方提供的正畸治療服務應符合國家相關醫(yī)療規(guī)范和行業(yè)標準，確保治療的安全性、有效性和專業(yè)性。乙方應配備專業(yè)的正畸醫(yī)生團隊，使用符合質量要求的正畸材料和器械。3.在治療過程中，乙方應為甲方建立詳細的病歷檔案，記錄每次治療的情況、治療時間、使用的材料及費用明細等信息，并向甲方提供相關的治療記錄和報告。二、權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權了解正畸治療的詳細方案、預期效果、治療風險及費用構成等信息。在治療過程中，如對治療方案、治療效果、醫(yī)生服務等方面有任何疑問或不滿意之處，有權向乙方提出咨詢和建議。按照本協(xié)議約定的條件和方式，享有退費的權利。2.義務向乙方如實提供個人基本信息、口腔健康狀況及病史等相關資料，積極配合乙方進行各項檢查和治療。按照乙方制定的正畸治療方案按時接受治療，遵守乙方的治療安排和復診時間，如有特殊情況需要變更，應提前通知乙方。按照本協(xié)議約定的金額和方式支付正畸治療費用。（二）乙方權利與義務1.權利有權按照本協(xié)議約定及相關法律法規(guī)的規(guī)定，收取正畸治療費用。根據甲方的口腔狀況和治療需求，制定合理、有效的正畸治療方案，并有權根據治療過程中的實際情況進行必要的調整。在甲方未按照本協(xié)議約定支付費用或違反治療安排時，有權暫停治療服務，并要求甲方履行相應義務。2.義務按照國家相關醫(yī)療規(guī)范和行業(yè)標準為甲方提供優(yōu)質、專業(yè)的正畸治療服務，確保治療效果和醫(yī)療安全。向甲方詳細說明正畸治療的方案、預期效果、治療風險及費用構成等信息，確保甲方充分了解并同意治療方案。按照本協(xié)議約定的退費條件和方式，及時為甲方辦理退費手續(xù)。妥善保管甲方的病歷檔案及相關治療記錄，確保信息的完整性和保密性。三、費用及退費相關約定（一）已支付費用明細甲方已向乙方支付正畸治療費用共計人民幣[x]元，支付方式為[具體支付方式，如現金支付、銀行轉賬等]，支付時間為[每次支付的具體日期]。（二）退費計算方式1.根據甲方實際接受正畸治療的項目、時間及使用的材料等情況，按照以下方式計算退費金額：已完成治療項目的費用不予退還，但已支付費用中超出實際發(fā)生費用的部分，乙方應予以退還。未開始治療的項目，按照該項目費用的[x]%退還甲方。對于已開始但未完成的治療項目，根據已進行治療的進度和實際使用材料的價值，按照以下公式計算應退還金額：應退還金額=該項目總費用×（1已完成治療進度比例）×[x]%。其中，已完成治療進度比例根據乙方的治療記錄和實際情況確定。2.例如，若甲方正畸治療總費用為[x]元，其中包含牙齒檢查費[x]元、正畸方案設計費[x]元、矯治器費用[x]元及后續(xù)復診費[x]元。截至退費申請日，甲方已完成牙齒檢查、正畸方案設計及部分矯治器佩戴，其中牙齒檢查費已實際發(fā)生，正畸方案設計費已全額收取，矯治器已使用部分價值為[x]元，該矯治器總費用為[x]元。則按照上述退費計算方式，應退還金額為：（[x][x]）+（[x][x]）×（1[已完成矯治器使用進度比例]）×[x]%。（三）退費時間及方式1.乙方應在收到甲方完整的退費申請及相關證明材料后的[x]個工作日內，對退費金額進行審核確認。如審核通過，乙方應在審核通過后的[x]個工作日內，將應退款項一次性退還至甲方指定的銀行賬戶。2.甲方指定的銀行賬戶信息如下：開戶銀行：賬戶名稱：賬號：四、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定按時支付正畸治療費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[x]%向乙方支付違約金。逾期超過[x]日的，乙方有權暫停治療服務，并要求甲方支付已發(fā)生的治療費用及違約金。2.若甲方提供虛假資料或故意隱瞞重要信息，導致乙方在不知情的情況下為甲方提供治療服務，甲方應承擔因此給乙方造成的全部損失，包括但不限于治療費用損失、醫(yī)療糾紛賠償費用、名譽損失等。3.若甲方違反本協(xié)議約定的退費條件和方式，擅自要求乙方退費或采取其他不當行為影響乙方正常經營秩序的，甲方應向乙方支付違約金人民幣[x]元，并賠償乙方因此遭受的全部損失。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照國家相關醫(yī)療規(guī)范和行業(yè)標準為甲方提供正畸治療服務，導致治療效果不佳或出現醫(yī)療事故，乙方應承擔相應的賠償責任，賠償范圍包括但不限于甲方的治療費用損失、后續(xù)治療費用、精神損害撫慰金等。2.若乙方未按照本協(xié)議約定的時間和方式為甲方辦理退費手續(xù)，每逾期一日，應按照應退金額的[x]%向甲方支付違約金。逾期超過[x]日的，甲方有權要求乙方一次性支付應退款項及違約金，并追究乙方的違約責任。3.若乙方泄露甲方的病歷檔案及相關治療記錄等信息，導致甲方個人隱私受到侵犯，乙方應承擔相應的法律責任，并賠償甲方因此遭受的全部損失。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處，以補充協(xié)議為準。甲方（簽字或蓋章）：日期：乙方（簽字或蓋章