疾病免責(zé)協(xié)議書(shū)范本?甲方（患者或其家屬）：姓名：__________性別：__________年齡：__________身份證號(hào)碼：__________聯(lián)系地址：__________聯(lián)系電話(huà)：__________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱(chēng)：__________法定代表人：__________地址：__________聯(lián)系電話(huà)：__________鑒于甲方因自身疾病前往乙方處接受治療，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就甲方在乙方處接受治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、治療服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物描述乙方為甲方提供的治療服務(wù)內(nèi)容為針對(duì)甲方所患[具體疾病名稱(chēng)]的診斷、治療、護(hù)理等相關(guān)醫(yī)療服務(wù)。乙方應(yīng)根據(jù)甲方的病情，按照醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)用專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能，為甲方制定合理的治療方案，并采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧?，以緩解甲方的病情，提高甲方的健康狀況。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.甲方有權(quán)了解自身病情、治療方案、治療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用等相關(guān)信息，乙方應(yīng)如實(shí)向甲方進(jìn)行告知和說(shuō)明。2.甲方應(yīng)如實(shí)向乙方陳述自己的病情、病史、過(guò)敏史等與治療相關(guān)的信息，以便乙方準(zhǔn)確診斷和治療。若因甲方隱瞞或虛假陳述導(dǎo)致治療出現(xiàn)不良后果，乙方不承擔(dān)責(zé)任。3.甲方應(yīng)按照乙方的要求按時(shí)接受治療，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，配合乙方的治療工作。如甲方不配合治療，影響治療效果或?qū)е虏∏榧又?，乙方不承?dān)責(zé)任。4.甲方應(yīng)按照約定支付醫(yī)療費(fèi)用。如甲方逾期未支付，乙方有權(quán)暫停相關(guān)治療服務(wù)。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.乙方有權(quán)按照國(guó)家法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)以及本協(xié)議的約定，對(duì)甲方進(jìn)行診斷、治療和護(hù)理。2.乙方應(yīng)盡最大努力為甲方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)，配備專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療人員和必要的醫(yī)療設(shè)備。3.乙方應(yīng)在治療前向甲方詳細(xì)告知病情、治療方案、治療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用等相關(guān)信息，并取得甲方或其家屬的書(shū)面同意。如因乙方未履行告知義務(wù)導(dǎo)致甲方受到損害，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。4.乙方應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作規(guī)程，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。如因乙方過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致甲方出現(xiàn)醫(yī)療事故或其他不良后果，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。5.乙方應(yīng)妥善保管甲方的病歷、檢查報(bào)告等醫(yī)療資料，不得泄露甲方的隱私信息。三、疾病免責(zé)條款（一）不可抗力1.因不可抗力因素（如自然災(zāi)害、政府行為、社會(huì)異常事件等）導(dǎo)致甲方在乙方處接受治療過(guò)程中出現(xiàn)意外情況或病情加重，乙方不承擔(dān)責(zé)任。但乙方應(yīng)及時(shí)采取合理措施減輕損失，并在不可抗力事件結(jié)束后及時(shí)通知甲方。2.若因不可抗力導(dǎo)致乙方無(wú)法按照本協(xié)議約定提供全部或部分治療服務(wù)，乙方應(yīng)及時(shí)告知甲方，并協(xié)助甲方轉(zhuǎn)至其他具備相應(yīng)治療條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療。乙方不承擔(dān)因轉(zhuǎn)院等造成的額外費(fèi)用及損失。（二）甲方自身疾病風(fēng)險(xiǎn)1.甲方所患[具體疾病名稱(chēng)]本身具有一定的風(fēng)險(xiǎn)和不確定性，治療過(guò)程中可能出現(xiàn)各種并發(fā)癥、不良反應(yīng)或病情惡化等情況，乙方對(duì)此不承擔(dān)責(zé)任。乙方將盡最大努力采取合理的治療措施，但無(wú)法保證治療結(jié)果一定達(dá)到預(yù)期效果。2.若甲方在治療過(guò)程中因自身疾病原因?qū)е鲁霈F(xiàn)其他身體不適或損害，乙方不承擔(dān)責(zé)任。但乙方應(yīng)積極配合對(duì)甲方進(jìn)行進(jìn)一步檢查和治療，提供必要的協(xié)助。（三）醫(yī)療技術(shù)局限性1.由于目前醫(yī)療技術(shù)水平的限制，對(duì)于某些疾病的治療可能存在一定的局限性，乙方已按照行業(yè)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)盡最大努力進(jìn)行治療，但仍無(wú)法避免出現(xiàn)治療效果不理想或其他不良后果的情況，乙方不承擔(dān)責(zé)任。2.對(duì)于罕見(jiàn)病、疑難病癥或新出現(xiàn)的疾病，乙方在治療過(guò)程中可能會(huì)根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和研究探索新的治療方法，但因治療方法的創(chuàng)新性和不確定性導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)，乙方不承擔(dān)責(zé)任。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照約定支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方支付已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及違約金。2.若甲方違反乙方醫(yī)院的規(guī)章制度，影響治療秩序或?qū)ζ渌颊咴斐刹涣加绊?，乙方有?quán)要求甲方改正，并可根據(jù)情節(jié)輕重給予相應(yīng)的處罰。如甲方的行為給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。3.若甲方在治療過(guò)程中擅自中斷治療或拒絕配合乙方的治療工作，導(dǎo)致治療效果受到影響或病情加重，甲方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任。乙方已收取的醫(yī)療費(fèi)用不予退還，且甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定支付剩余未支付的醫(yī)療費(fèi)用。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照國(guó)家法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)以及本協(xié)議約定為甲方提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致甲方受到損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等；造成殘疾的，還應(yīng)賠償殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)，以及因康復(fù)護(hù)理、繼續(xù)治療實(shí)際發(fā)生的必要的康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)；造成死亡的，還應(yīng)賠償喪葬費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、死亡補(bǔ)償費(fèi)以及受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費(fèi)、住宿費(fèi)和誤工損失等其他合理費(fèi)用。2.若乙方泄露甲方的隱私信息，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。賠償金額根據(jù)甲方的實(shí)際損失確定。3.若乙方未按照約定的時(shí)間和方式為甲方提供治療服務(wù)，影響治療效果的，乙方應(yīng)采取積極措施彌補(bǔ)，并根據(jù)影響程度給予甲方相應(yīng)的補(bǔ)償。補(bǔ)償方式和金額由雙方協(xié)商確定。五、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至甲方治療結(jié)束并結(jié)清所有醫(yī)療費(fèi)用之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事