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文檔簡介
個人手術(shù)協(xié)議書
甲方(患者):_____________________
身份證號碼:_____________________
聯(lián)系電話:_____________________
地址:_________________________
乙方(醫(yī)療機構(gòu)):_________________
醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證編號:_______________
聯(lián)系電話:_____________________
地址:_________________________
鑒于甲方因健康需要,擬在乙方醫(yī)療機構(gòu)接受手術(shù)治療,為明確雙方權(quán)利義務(wù),保障雙方合法權(quán)益,甲乙雙方本著平等自愿、誠實信用的原則,經(jīng)協(xié)商一致,簽訂本手術(shù)協(xié)議書。
第一條手術(shù)內(nèi)容
1.1手術(shù)名稱:_____________________
1.2手術(shù)目的:_____________________
1.3手術(shù)方法:_____________________
1.4預(yù)計手術(shù)時間:_________________
1.5預(yù)計住院時間:_________________
1.6手術(shù)主刀醫(yī)生:_________________
1.7手術(shù)助手:_____________________
1.8麻醉方式:_____________________
1.9麻醉醫(yī)生:_____________________
1.10手術(shù)風(fēng)險及可能并發(fā)癥:見附件一《手術(shù)風(fēng)險及可能并發(fā)癥告知書》。
第二條甲方權(quán)利與義務(wù)
2.1甲方有權(quán)了解手術(shù)相關(guān)信息,包括但不限于手術(shù)方法、可能的風(fēng)險及并發(fā)癥等。
2.2甲方應(yīng)如實向乙方提供個人健康信息,包括既往病史、藥物過敏史等。
2.3甲方應(yīng)按照乙方要求進行術(shù)前檢查,并配合完成術(shù)前準(zhǔn)備工作。
2.4甲方應(yīng)按照乙方規(guī)定支付手術(shù)費用及其他相關(guān)費用。
2.5甲方應(yīng)遵守乙方醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)章制度,服從醫(yī)護人員的指導(dǎo)和管理。
2.6甲方在手術(shù)過程中應(yīng)保持冷靜,配合醫(yī)護人員完成手術(shù)。
2.7甲方在術(shù)后應(yīng)按照醫(yī)囑進行恢復(fù)和康復(fù),按時復(fù)查。
第三條乙方權(quán)利與義務(wù)
3.1乙方應(yīng)向甲方提供手術(shù)相關(guān)信息,包括手術(shù)方法、可能的風(fēng)險及并發(fā)癥等。
3.2乙方應(yīng)確保手術(shù)由具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)生主刀,并由專業(yè)醫(yī)護人員協(xié)助。
3.3乙方應(yīng)確保手術(shù)環(huán)境、器械等符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn),保障手術(shù)安全。
3.4乙方應(yīng)按照甲方要求提供術(shù)前檢查服務(wù),并確保檢查結(jié)果準(zhǔn)確無誤。
3.5乙方應(yīng)按照甲方支付的費用提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。
3.6乙方應(yīng)尊重甲方的知情權(quán)和選擇權(quán),不得強迫甲方接受手術(shù)。
3.7乙方應(yīng)在手術(shù)過程中采取必要措施,盡量減少手術(shù)風(fēng)險和并發(fā)癥。
3.8乙方應(yīng)在術(shù)后為甲方提供必要的康復(fù)指導(dǎo)和隨訪服務(wù)。
第四條費用及支付
4.1手術(shù)費用:_________________元,包括手術(shù)費、材料費、藥品費等。
4.2住院費用:_________________元/天,包括床位費、護理費等。
4.3其他費用:_________________元,包括檢查費、治療費等。
4.4甲方應(yīng)在手術(shù)前支付全部費用,乙方在收到費用后開具正規(guī)發(fā)票。
4.5如甲方因特殊原因無法一次性支付全部費用,雙方可另行協(xié)商分期支付事宜。
第五條違約責(zé)任
5.1如甲方未按約定支付費用,乙方有權(quán)暫停手術(shù)或終止醫(yī)療服務(wù),并要求甲方支付違約金,違約金為未支付費用的____%。
5.2如乙方未按約定提供醫(yī)療服務(wù),甲方有權(quán)要求乙方繼續(xù)履行合同或解除合同,并要求乙方支付違約金,違約金為已支付費用的____%。
5.3如因不可抗力導(dǎo)致合同無法履行,雙方均不承擔(dān)違約責(zé)任。
第六條爭議解決
6.1本合同在履行過程中發(fā)生爭議,雙方應(yīng)協(xié)商解決;協(xié)商不成的,可向乙方所在地人民法院提起訴訟。
6.2本合同的簽訂、履行、解釋、變更和爭議解決均適用中華人民共和國法律。
第七條其他
7.1本合同自雙方簽字蓋章之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。
7.2本合同未盡事宜,雙方可另行協(xié)商補充,補充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。
7.3本合同附件是本合同不可分割的一部分,與本合同具有同等法律效力。
甲方(簽字):_________________日期:____年__月__日
乙方(蓋章):_________________日期:____年__月__日
附件一:手術(shù)風(fēng)險及可能并發(fā)癥告知書
尊敬的患者:
您好!根據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條的規(guī)定,我們特此向您告知手術(shù)可能存在的風(fēng)險及并發(fā)癥,以便您做出知情選擇。
手術(shù)名稱:_____________________
手術(shù)目的:_____________________
手術(shù)方法:_____________________
手術(shù)風(fēng)險及可能并發(fā)癥:
1.麻醉風(fēng)險:麻醉過程中可能出現(xiàn)過敏反應(yīng)、呼吸抑制等。
2.出血風(fēng)險:手術(shù)過程中可能出現(xiàn)出血,嚴重者需輸血。
3.感染風(fēng)險:手術(shù)切口可能發(fā)生感染,需使用抗生素治療。
4.神經(jīng)損傷風(fēng)險:手術(shù)過程中可能損傷周圍神經(jīng),導(dǎo)致感覺或運動障礙。
5.器官損傷風(fēng)險:手術(shù)過程中可能損傷鄰近器官,需進一步治療。
6.術(shù)后并發(fā)癥:可能出現(xiàn)切口愈合不良、深靜脈血栓等。
7.其他風(fēng)險:手術(shù)過程
溫馨提示
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