個人手術(shù)協(xié)議書_第1頁
個人手術(shù)協(xié)議書_第2頁
個人手術(shù)協(xié)議書_第3頁
個人手術(shù)協(xié)議書_第4頁
個人手術(shù)協(xié)議書_第5頁
已閱讀5頁,還剩1頁未讀 繼續(xù)免費閱讀

下載本文檔

版權(quán)說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請進行舉報或認領(lǐng)

文檔簡介

個人手術(shù)協(xié)議書

甲方(患者):_____________________

身份證號碼:_____________________

聯(lián)系電話:_____________________

地址:_________________________

乙方(醫(yī)療機構(gòu)):_________________

醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證編號:_______________

聯(lián)系電話:_____________________

地址:_________________________

鑒于甲方因健康需要,擬在乙方醫(yī)療機構(gòu)接受手術(shù)治療,為明確雙方權(quán)利義務(wù),保障雙方合法權(quán)益,甲乙雙方本著平等自愿、誠實信用的原則,經(jīng)協(xié)商一致,簽訂本手術(shù)協(xié)議書。

第一條手術(shù)內(nèi)容

1.1手術(shù)名稱:_____________________

1.2手術(shù)目的:_____________________

1.3手術(shù)方法:_____________________

1.4預(yù)計手術(shù)時間:_________________

1.5預(yù)計住院時間:_________________

1.6手術(shù)主刀醫(yī)生:_________________

1.7手術(shù)助手:_____________________

1.8麻醉方式:_____________________

1.9麻醉醫(yī)生:_____________________

1.10手術(shù)風(fēng)險及可能并發(fā)癥:見附件一《手術(shù)風(fēng)險及可能并發(fā)癥告知書》。

第二條甲方權(quán)利與義務(wù)

2.1甲方有權(quán)了解手術(shù)相關(guān)信息,包括但不限于手術(shù)方法、可能的風(fēng)險及并發(fā)癥等。

2.2甲方應(yīng)如實向乙方提供個人健康信息,包括既往病史、藥物過敏史等。

2.3甲方應(yīng)按照乙方要求進行術(shù)前檢查,并配合完成術(shù)前準(zhǔn)備工作。

2.4甲方應(yīng)按照乙方規(guī)定支付手術(shù)費用及其他相關(guān)費用。

2.5甲方應(yīng)遵守乙方醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)章制度,服從醫(yī)護人員的指導(dǎo)和管理。

2.6甲方在手術(shù)過程中應(yīng)保持冷靜,配合醫(yī)護人員完成手術(shù)。

2.7甲方在術(shù)后應(yīng)按照醫(yī)囑進行恢復(fù)和康復(fù),按時復(fù)查。

第三條乙方權(quán)利與義務(wù)

3.1乙方應(yīng)向甲方提供手術(shù)相關(guān)信息,包括手術(shù)方法、可能的風(fēng)險及并發(fā)癥等。

3.2乙方應(yīng)確保手術(shù)由具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)生主刀,并由專業(yè)醫(yī)護人員協(xié)助。

3.3乙方應(yīng)確保手術(shù)環(huán)境、器械等符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn),保障手術(shù)安全。

3.4乙方應(yīng)按照甲方要求提供術(shù)前檢查服務(wù),并確保檢查結(jié)果準(zhǔn)確無誤。

3.5乙方應(yīng)按照甲方支付的費用提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。

3.6乙方應(yīng)尊重甲方的知情權(quán)和選擇權(quán),不得強迫甲方接受手術(shù)。

3.7乙方應(yīng)在手術(shù)過程中采取必要措施,盡量減少手術(shù)風(fēng)險和并發(fā)癥。

3.8乙方應(yīng)在術(shù)后為甲方提供必要的康復(fù)指導(dǎo)和隨訪服務(wù)。

第四條費用及支付

4.1手術(shù)費用:_________________元,包括手術(shù)費、材料費、藥品費等。

4.2住院費用:_________________元/天,包括床位費、護理費等。

4.3其他費用:_________________元,包括檢查費、治療費等。

4.4甲方應(yīng)在手術(shù)前支付全部費用,乙方在收到費用后開具正規(guī)發(fā)票。

4.5如甲方因特殊原因無法一次性支付全部費用,雙方可另行協(xié)商分期支付事宜。

第五條違約責(zé)任

5.1如甲方未按約定支付費用,乙方有權(quán)暫停手術(shù)或終止醫(yī)療服務(wù),并要求甲方支付違約金,違約金為未支付費用的____%。

5.2如乙方未按約定提供醫(yī)療服務(wù),甲方有權(quán)要求乙方繼續(xù)履行合同或解除合同,并要求乙方支付違約金,違約金為已支付費用的____%。

5.3如因不可抗力導(dǎo)致合同無法履行,雙方均不承擔(dān)違約責(zé)任。

第六條爭議解決

6.1本合同在履行過程中發(fā)生爭議,雙方應(yīng)協(xié)商解決;協(xié)商不成的,可向乙方所在地人民法院提起訴訟。

6.2本合同的簽訂、履行、解釋、變更和爭議解決均適用中華人民共和國法律。

第七條其他

7.1本合同自雙方簽字蓋章之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。

7.2本合同未盡事宜,雙方可另行協(xié)商補充,補充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。

7.3本合同附件是本合同不可分割的一部分,與本合同具有同等法律效力。

甲方(簽字):_________________日期:____年__月__日

乙方(蓋章):_________________日期:____年__月__日

附件一:手術(shù)風(fēng)險及可能并發(fā)癥告知書

尊敬的患者:

您好!根據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條的規(guī)定,我們特此向您告知手術(shù)可能存在的風(fēng)險及并發(fā)癥,以便您做出知情選擇。

手術(shù)名稱:_____________________

手術(shù)目的:_____________________

手術(shù)方法:_____________________

手術(shù)風(fēng)險及可能并發(fā)癥:

1.麻醉風(fēng)險:麻醉過程中可能出現(xiàn)過敏反應(yīng)、呼吸抑制等。

2.出血風(fēng)險:手術(shù)過程中可能出現(xiàn)出血,嚴重者需輸血。

3.感染風(fēng)險:手術(shù)切口可能發(fā)生感染,需使用抗生素治療。

4.神經(jīng)損傷風(fēng)險:手術(shù)過程中可能損傷周圍神經(jīng),導(dǎo)致感覺或運動障礙。

5.器官損傷風(fēng)險:手術(shù)過程中可能損傷鄰近器官,需進一步治療。

6.術(shù)后并發(fā)癥:可能出現(xiàn)切口愈合不良、深靜脈血栓等。

7.其他風(fēng)險:手術(shù)過程

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預(yù)覽,若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲空間,僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護處理,對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對任何下載內(nèi)容負責(zé)。
  • 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評論

0/150

提交評論