醫(yī)院信息系統(tǒng)參考資料金新正、陳敏編著《醫(yī)院信息系統(tǒng)》，科學(xué)出版社，2004年1月第一版衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的通知（衛(wèi)辦發(fā)［2002］116號）衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《電子病歷基本規(guī)范（試行）》的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕24號）衛(wèi)生部《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準（試行）》（二○○九年十二月）本講的內(nèi)容一般情況說明醫(yī)院信息系統(tǒng)簡介醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范電子病歷基本規(guī)范（一）一般情況說明HIS系統(tǒng)選擇的困惑中國醫(yī)院信息化市場HIS的發(fā)展趨勢信息系統(tǒng)開發(fā)的構(gòu)架ERP兩難何為ERP?ERP組成部分——HIS系統(tǒng)選擇的困惑國外的軟件不適合國情，國內(nèi)尚沒有出色的HIS系統(tǒng)還比較少希望有一個完整的系統(tǒng)，把醫(yī)院所有資源整合到一個平臺上目前國內(nèi)還沒有成熟的醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，各個廠家的軟件各有所長，但都不能做到全面、完整——HIS系統(tǒng)選擇的困惑國外的軟件不適合國情，國內(nèi)尚沒有出色的HIS系統(tǒng)還比較少希望有一個完整的系統(tǒng)，把醫(yī)院所有資源整合到一個平臺上目前國內(nèi)還沒有成熟的醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，各個廠家的軟件各有所長，但都不能做到全面、完整——中國醫(yī)院信息化市場國內(nèi)目前有近400多家公司從事醫(yī)院信息管理系統(tǒng)業(yè)務(wù),技術(shù)相對比較薄弱，產(chǎn)品比較落后多家的HIS系統(tǒng)雖然曾經(jīng)衛(wèi)生部有關(guān)部門認證，但這些系統(tǒng)還停留在局部的信息化管理上還是主要面向財務(wù)的軟件系統(tǒng)，偏重于局部，沒有及時進行“以病人為中心，醫(yī)護人員為主體”的改造未來中國醫(yī)院信息化市場中，90%的份額將由國內(nèi)IT廠商分得(中國經(jīng)營報：2003-12-10)——HIS的發(fā)展趨勢-ERP/CRM國外醫(yī)院迄今也沒有統(tǒng)一的HIS，都是各種系統(tǒng)拼湊而成(集成)在美國醫(yī)療信息和管理系統(tǒng)協(xié)會(HIMSS)的年度調(diào)研報告認為，電子病歷（EPR）系統(tǒng)是今后需要重點建設(shè)的系統(tǒng)在醫(yī)院經(jīng)營管理過程中，節(jié)約成本主要在于如何控制消耗和提高效率，這正是EPR系統(tǒng)的實現(xiàn)目標(biāo)在醫(yī)院中如何改造傳統(tǒng)流程，實現(xiàn)供應(yīng)鏈管理，還是一個新課題由ERP→CRM是醫(yī)院信息系統(tǒng)發(fā)展的趨勢——信息系統(tǒng)開發(fā)的構(gòu)架信息管理系統(tǒng)外包開發(fā)系統(tǒng)軟件包系統(tǒng)開發(fā)壽命周期聯(lián)合應(yīng)用軟件開發(fā)/原型快速應(yīng)用軟件開發(fā)目標(biāo)導(dǎo)向系統(tǒng)開發(fā)——ERP兩難不上ERP?等死!上ERP?找死!!就別無選擇嗎？——何為ERP?企業(yè)資源規(guī)劃：EnterpriseResourcePlanning將公司的計劃、生產(chǎn)、銷售和營銷整合如一個管理系統(tǒng)的實踐ERP系統(tǒng)是一個先進的信息系統(tǒng)，這個系統(tǒng)允許不同業(yè)務(wù)功能的無縫連接它通過通用數(shù)據(jù)庫和共享管理報告工具，幫助管理者管理企業(yè)范圍內(nèi)的業(yè)務(wù)流程——ERP組成部分財務(wù)：支持簿記和及時付款的模塊。如:總分類帳應(yīng)收帳戶應(yīng)付帳戶人力資源：為公司經(jīng)理和員工處理人力資源相關(guān)工作的軟件，如：人力資源管理薪資管理自服務(wù)管理制造及物流：一系列支持生產(chǎn)計劃、接受訂單、傳遞給顧客地應(yīng)用軟件。如：生產(chǎn)計劃物料管理訂單錄入和處理倉儲管理（二）醫(yī)院信息系統(tǒng)——簡介醫(yī)院信息發(fā)展趨勢醫(yī)院信息建設(shè)基本原則醫(yī)院信息建設(shè)主要任務(wù)信息系統(tǒng)基本功能醫(yī)院信息建設(shè)基本原則信息技術(shù)（略）醫(yī)院信息系統(tǒng)內(nèi)容醫(yī)院信息系統(tǒng)主要功能信息分類與結(jié)構(gòu)信息系統(tǒng)——字典信息系統(tǒng)——運行環(huán)境——發(fā)展趨勢重點有HMIS向CISHIS向包括醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HMIS）、臨床信息系統(tǒng)（CIS）局域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)（GMIS）方面發(fā)展發(fā)展遠程醫(yī)療開發(fā)完善醫(yī)療保險信息系統(tǒng)統(tǒng)一的接口標(biāo)準：如HL7（美國衛(wèi)生信息傳輸標(biāo)準）——主要任務(wù)三級醫(yī)院：臨床信息系統(tǒng)的應(yīng)用，如電子病歷、數(shù)字化醫(yī)學(xué)影像、醫(yī)生和護士工作站→數(shù)字化示范醫(yī)院二級醫(yī)院：HIS向CIS過度完善醫(yī)學(xué)科學(xué)信息系統(tǒng)：網(wǎng)絡(luò)化醫(yī)學(xué)文獻情報數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)，醫(yī)學(xué)數(shù)字化圖書館等區(qū)域醫(yī)藥衛(wèi)生信息化系統(tǒng)：電子政務(wù)、醫(yī)療保險互通、社區(qū)服務(wù)、網(wǎng)絡(luò)轉(zhuǎn)診、居民健康檔案、遠程醫(yī)療、網(wǎng)絡(luò)健康教育與咨詢，實現(xiàn)預(yù)防保健、醫(yī)療服務(wù)和衛(wèi)生管理一體化的信息化應(yīng)用系統(tǒng)——基本功能輸入功能存儲功能處理功能輸出功能控制功能——基本原則標(biāo)準統(tǒng)一保證安全依法治業(yè)經(jīng)濟實效因地制宜——信息技術(shù)（略）計算機技術(shù)：軟件、硬件網(wǎng)絡(luò)技術(shù)：體系結(jié)構(gòu)、通信技術(shù)、互聯(lián)協(xié)議、網(wǎng)絡(luò)軟件和硬件數(shù)據(jù)庫技術(shù)：數(shù)據(jù)倉庫、數(shù)據(jù)挖掘多媒體技術(shù)：影像壓縮技術(shù)結(jié)構(gòu)化布線技術(shù)：智能布線、綜合布線——內(nèi)容門診管理子系統(tǒng)住院管理子系統(tǒng)藥品管理子系統(tǒng)經(jīng)濟管理子系統(tǒng)物資管理子系統(tǒng)檢驗管理子系統(tǒng)管理子系統(tǒng)病案醫(yī)療衛(wèi)生統(tǒng)計系統(tǒng)電子病歷影像系統(tǒng)遠程醫(yī)療系統(tǒng)（監(jiān)護、會診）視頻電教示教系統(tǒng)自動化辦公系統(tǒng)財務(wù)管理軟件人力資源系統(tǒng)等等——主要功能信息服務(wù)功能：輔助決策、統(tǒng)計服務(wù)、醫(yī)療教學(xué)科研服務(wù)、醫(yī)療費用信息事務(wù)管理功能：門診管理、住院管理、藥品管理、經(jīng)濟管理、其他綜合信息管理系統(tǒng)功能滿足用戶需要：為醫(yī)院管理者提供服務(wù)；為直接使用者帶來便利（醫(yī)生、護士）；為維護人員提供所需工具——信息分類與結(jié)構(gòu)基本信息流向：病人信息結(jié)構(gòu)：基礎(chǔ)層——病人索引診療層——各種診療活動記錄高層：上述產(chǎn)生的醫(yī)療信息和管理信息組成住院病人流動過程醫(yī)療費用信息結(jié)構(gòu)——字典項目字典科室字典藥品字典疾病字典醫(yī)囑字典等等…——運行環(huán)境服務(wù)器：硬件軟件：W2000操作系統(tǒng)；Oracle或SQL-Server數(shù)據(jù)庫客戶機應(yīng)用軟件:門診系統(tǒng)；住院系統(tǒng)（三）醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范

概要

目錄總則技術(shù)文檔系統(tǒng)的劃分臨床診療部分藥品管理部分經(jīng)濟管理部分綜合管理與統(tǒng)計分析部分外部接口部分基本功能規(guī)范——概要

衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的通知（衛(wèi)辦發(fā)［2002］116號）

醫(yī)院信息系統(tǒng)已成為現(xiàn)代化醫(yī)院必不可少的重要基礎(chǔ)設(shè)施與支撐環(huán)境是一項應(yīng)用資金較大，開發(fā)周期較長的系統(tǒng)工程建立醫(yī)院信息系統(tǒng)的過程，應(yīng)是醫(yī)院自身規(guī)范管理模式和管理流程，提高工作效率，不斷完善機制的過程。建立醫(yī)院信息系統(tǒng)根據(jù)具體情況，做好需求分析，制定出系統(tǒng)建設(shè)的總體技術(shù)方案，有計劃、有步驟、分期分批實施《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》是各級醫(yī)院進行信息化建設(shè)的指導(dǎo)性文件以及用于評估醫(yī)院信息化建設(shè)程度的基本標(biāo)準基本功能規(guī)范——目錄總則總則和數(shù)據(jù)、數(shù)據(jù)庫、數(shù)據(jù)字典標(biāo)準化醫(yī)院信息系統(tǒng)是一個綜合性的信息系統(tǒng)，功能涉及到國家有關(guān)部委制定的法律、法規(guī)。包括醫(yī)療、教育、科研、財務(wù)、會計、審計、統(tǒng)計、病案、人事、藥品、保險、物資、設(shè)備…等等。在系統(tǒng)建設(shè)中，必須有相應(yīng)的組織落實與保證，其中院長重視并親自領(lǐng)導(dǎo)是系統(tǒng)建設(shè)的關(guān)鍵，重視培養(yǎng)自己的技術(shù)骨干隊伍，調(diào)動各級、各類醫(yī)護人員使用信息的積極性是系統(tǒng)實施的先決條件基本功能規(guī)范——目錄總則醫(yī)院信息系統(tǒng)運行基本要求：操作系統(tǒng)、數(shù)據(jù)庫、網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的選擇要求安全、穩(wěn)定、可靠，開發(fā)單位應(yīng)提供該方面的保證，并提供技術(shù)培訓(xùn)、技術(shù)支持與技術(shù)服務(wù)系統(tǒng)須設(shè)置初始化及各級權(quán)限管理系統(tǒng)應(yīng)根據(jù)需要可隨時調(diào)整設(shè)置各種單據(jù)、報表等的打印輸出格式。系統(tǒng)須保證“7天24小時”安全運行，并有冗余備份。系統(tǒng)具有友好的用戶界面，必須設(shè)置為鼠標(biāo)或鍵盤均可單獨操作的方式，以便提高操作速度，減少兩者互換帶來的不便。要求系統(tǒng)數(shù)據(jù)處理必須準確無誤，否則為不合格產(chǎn)品。系統(tǒng)開發(fā)應(yīng)——技術(shù)文檔1.總體設(shè)計報告2.需求分析說明書3.概要設(shè)計說明書4.詳細設(shè)計說明書5.數(shù)據(jù)字典6.數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)與流程7.測試報告8.操作使用說明書9.系統(tǒng)維護手冊醫(yī)院信息系統(tǒng)——劃分1.臨床診療部分2.藥品管理部分3.經(jīng)濟管理部分4.綜合管理與統(tǒng)計分析部分5.外部接口部分基本功能規(guī)范——臨床診療部分

門診醫(yī)生工作站分系統(tǒng)功能規(guī)范住院醫(yī)生工作站分系統(tǒng)功能規(guī)范護士工作站分系統(tǒng)功能規(guī)范臨床檢驗分系統(tǒng)功能規(guī)范輸血管理分系統(tǒng)功能規(guī)范醫(yī)學(xué)影像分系統(tǒng)功能規(guī)范手術(shù)、麻醉管理系統(tǒng)功能規(guī)范基本功能規(guī)范——藥品管理部分藥品管理分系統(tǒng)功能規(guī)范主要包括藥品的管理與臨床使用。在醫(yī)院中藥品從入庫到出庫直到病人的使用，是一個比較復(fù)雜的流程，它貫穿于病人的整個診療活動中。這部分主要處理的是與藥品有關(guān)的所有數(shù)據(jù)與信息。共分為兩部分，一部分是基本部分，包括：藥庫、藥房及發(fā)藥管理；另一部分是臨床部分，包括：合理用藥的各種審核及用藥咨詢與服務(wù)基本功能規(guī)范——經(jīng)濟管理部分門急診掛號分系統(tǒng)功能規(guī)范門急診劃價收費分系統(tǒng)功能規(guī)范住院病人入、出、轉(zhuǎn)管理分系統(tǒng)功能規(guī)范住院收費分系統(tǒng)功能規(guī)范物資管理分系統(tǒng)功能規(guī)范設(shè)備管理分系統(tǒng)功能規(guī)范財務(wù)管理分系統(tǒng)與經(jīng)濟核算管理分系統(tǒng)功能規(guī)范基本功能規(guī)范—綜合管理與統(tǒng)計分析部分病案管理分系統(tǒng)功能規(guī)范醫(yī)療統(tǒng)計分系統(tǒng)功能規(guī)范院長綜合查詢與分析分系統(tǒng)功能規(guī)范病人咨詢服務(wù)分系統(tǒng)功能規(guī)范基本功能規(guī)范——外部接口部分醫(yī)療保險接口功能規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)接口功能規(guī)范遠程醫(yī)療咨詢系統(tǒng)接口功能規(guī)范（四）電子病歷基本規(guī)范概要基本要求基本條件電子病歷的管理電子病歷基本規(guī)范——概要二〇一〇年二月二十二日，衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《電子病歷基本規(guī)范（試行）》的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕24號），共5章36條本規(guī)范適用于醫(yī)療機構(gòu)電子病歷的建立、使用、保存和管理電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中,使用醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息,并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式（使用文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，不屬于本規(guī)范所稱的電子病歷）電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)應(yīng)當(dāng)滿足臨床工作需要，遵循醫(yī)療工作流程，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全電子病歷——基本要求錄入應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語；通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文；記錄日期應(yīng)當(dāng)使用阿拉伯?dāng)?shù)字，記錄時間應(yīng)當(dāng)采用24小時制。包括門（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫(yī)療記錄；內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行；使用衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的項目名稱、格式和內(nèi)容，不得擅自變更系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)提供專有的身份標(biāo)識和識別手段，并設(shè)置有相應(yīng)權(quán)限操作人員對本人身份標(biāo)識的使用負責(zé)；醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項記錄等操作并予確認后，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)顯示醫(yī)務(wù)人員電子簽名電子病歷——基本要求電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改的權(quán)限和時限。醫(yī)務(wù)人員修改時，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進行身份識別、保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準確的修改時間和修改人信息為患者建立個人信息數(shù)據(jù)庫，授予唯一標(biāo)識號碼并確保與患者的醫(yī)療記錄相對應(yīng)。具有嚴格的復(fù)制管理功能。同一患者的相同信息可以復(fù)制，復(fù)制內(nèi)容必須校對，不同患者的信息不得復(fù)制。滿足國家信息安全等級保護制度與標(biāo)準。嚴禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。電子病歷——基本要求應(yīng)當(dāng)為病歷質(zhì)量監(jiān)控、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析和醫(yī)療保險費用審核提供技術(shù)支持包括：醫(yī)療費用分類查詢、手術(shù)分級管理、臨床路徑管理、單病種質(zhì)量控制、平均住院日、術(shù)前平均住院日、床位使用率、合理用藥監(jiān)控、藥物占總收入比例等醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)的統(tǒng)計，利用系統(tǒng)優(yōu)勢建立醫(yī)療質(zhì)量考核體系，提高工作效率，保證醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)院管理水平電子病歷——基本條件電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具備以下條件：（一）具有專門的管理部門和人員，負責(zé)電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)、運行和維護。（二）具備電子病歷系統(tǒng)運行和維護的信息技術(shù)、設(shè)備和設(shè)施，確保電子病歷系統(tǒng)的安全、穩(wěn)定運行。（三）建立、健全電子病歷使用的相關(guān)制度和規(guī)程，包括人員操作、系統(tǒng)維護和變更的管理規(guī)程，出現(xiàn)系統(tǒng)故障時的應(yīng)急預(yù)案等電子病歷——基本條件電子病歷系統(tǒng)運行應(yīng)當(dāng)符合以下要求：（一）具備保障電子病歷數(shù)據(jù)安全的制度和措施，有數(shù)據(jù)備份機制，有條件的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立信息系統(tǒng)災(zāi)備體系。應(yīng)當(dāng)能夠落實系統(tǒng)出現(xiàn)故障時的應(yīng)急預(yù)案，確保電子病歷業(yè)務(wù)的連續(xù)性。（二）對操作人員的權(quán)限實行分級管理，保護患者的隱私。（三）具備對電子病歷創(chuàng)建、編輯、歸檔等操作的追溯能力。（四）電子病歷使用的術(shù)語、編碼、模板和標(biāo)準數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)符合有關(guān)規(guī)范要求電子病歷的管理成立電子病歷管理部門并配備專職人員，具體負責(zé)本機構(gòu)門（急）診電子病歷和住院電子病歷的收集、保存、調(diào)閱、復(fù)制等管理工作。保證醫(yī)務(wù)人員查閱病歷的需要，能夠及時提供并完整呈現(xiàn)該患者的電子病歷資料診療活動的非文字資料（CT、磁共振、超聲等醫(yī)學(xué)影像信息，心電圖，錄音，錄像等）應(yīng)當(dāng)納入電子病歷系統(tǒng)管理，應(yīng)確保隨時調(diào)閱、內(nèi)容完整。電子病歷的管理門診電子病歷中的門（急）診病歷記錄以接診醫(yī)師錄入確認即為歸檔，歸檔后不得修改住院電子病歷隨患者出院經(jīng)上級醫(yī)師于患者出院審核確認后歸檔，歸檔后由電子病歷管理部門統(tǒng)一管理。對目前還不能電子化的植入材料條形碼、知情同意書等醫(yī)療信息資料，可以采取措施使之信息數(shù)字化后納入電子病歷并留存原件。歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存，必要時可打印紙質(zhì)版本，打印的電子病歷紙質(zhì)