家屬拒絕轉(zhuǎn)院協(xié)議書范本?甲方（患者家屬）：姓名：__________________身份證號：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于患者[患者姓名]目前在乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療，因[具體原因]，甲方家屬?zèng)Q定拒絕將患者轉(zhuǎn)院至其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療。為明確雙方權(quán)利義務(wù)，避免糾紛，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)平等、自愿、充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、協(xié)議背景與目的患者[患者姓名]于[入院時(shí)間]因[具體病情]入住乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。在治療過程中，乙方根據(jù)患者病情制定了相應(yīng)的治療方案?，F(xiàn)因[轉(zhuǎn)院相關(guān)因素說明]，乙方建議將患者轉(zhuǎn)至其他具備更專業(yè)治療條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但甲方家屬經(jīng)過慎重考慮，決定拒絕轉(zhuǎn)院，并要求繼續(xù)在乙方接受治療。雙方在此協(xié)議中明確各自在患者拒絕轉(zhuǎn)院后的權(quán)利、義務(wù)及責(zé)任。二、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容乙方將繼續(xù)為患者提供當(dāng)前治療方案下的醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于日常護(hù)理、病情監(jiān)測、藥物治療、必要的檢查檢驗(yàn)等。乙方應(yīng)按照醫(yī)療行業(yè)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，盡最大努力為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)，密切關(guān)注患者病情變化，及時(shí)調(diào)整治療措施。2.治療環(huán)境與設(shè)施乙方應(yīng)為患者提供符合醫(yī)療要求的治療環(huán)境，確保病房設(shè)施齊全、功能完好，保障患者的生活起居需求。同時(shí)，乙方應(yīng)保證其醫(yī)療設(shè)備處于正常運(yùn)行狀態(tài)，能夠滿足患者治療過程中的各項(xiàng)檢查和治療需求。3.醫(yī)護(hù)人員配備乙方應(yīng)安排具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)患者的治療和護(hù)理工作。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)按照規(guī)定的崗位職責(zé)和操作流程，為患者提供專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于病情診斷、治療方案制定、治療操作實(shí)施、護(hù)理服務(wù)等。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)定期與甲方家屬溝通患者病情，解答家屬疑問，提供必要的醫(yī)療建議和指導(dǎo)。三、甲方權(quán)利義務(wù)（一）權(quán)利1.甲方有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定為患者提供持續(xù)、穩(wěn)定的醫(yī)療服務(wù)。2.甲方有權(quán)了解患者的病情變化、治療進(jìn)展及相關(guān)醫(yī)療信息，乙方應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地向甲方通報(bào)。3.在乙方醫(yī)療服務(wù)過程中，甲方發(fā)現(xiàn)乙方存在違反醫(yī)療規(guī)范或損害患者利益的行為時(shí)，有權(quán)提出異議并要求乙方改正。（二）義務(wù)1.甲方應(yīng)積極配合乙方的醫(yī)療工作，如實(shí)向乙方提供患者的病史、過敏史、家族病史等相關(guān)信息，協(xié)助乙方準(zhǔn)確了解患者病情，以便制定合理的治療方案。2.甲方應(yīng)按照乙方要求支付患者的醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于掛號費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等。如甲方未能按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用，乙方有權(quán)按照相關(guān)規(guī)定采取必要措施。3.甲方應(yīng)尊重乙方醫(yī)護(hù)人員的工作，遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度，不得干擾乙方正常的醫(yī)療秩序。4.甲方應(yīng)妥善保管乙方提供的醫(yī)療資料，不得擅自篡改、丟失或轉(zhuǎn)讓。未經(jīng)乙方書面同意，甲方不得將患者的醫(yī)療信息泄露給第三方。四、乙方權(quán)利義務(wù)（一）權(quán)利1.乙方有權(quán)按照本協(xié)議約定及相關(guān)醫(yī)療規(guī)范為患者提供醫(yī)療服務(wù)，并根據(jù)患者病情合理調(diào)整治療方案。2.乙方有權(quán)要求甲方配合醫(yī)療工作，按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用，遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)章制度。3.當(dāng)患者病情出現(xiàn)重大變化或存在其他緊急情況，乙方認(rèn)為需要采取特殊治療措施或轉(zhuǎn)院治療時(shí)，如甲方拒絕，乙方有權(quán)記錄相關(guān)情況，并采取必要的醫(yī)療救治措施以保障患者生命安全，但乙方不承擔(dān)因甲方拒絕轉(zhuǎn)院所導(dǎo)致的不利后果。（二）義務(wù)1.乙方應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德，為患者提供安全、有效、合理的醫(yī)療服務(wù)。2.乙方應(yīng)安排專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行全程治療和護(hù)理，密切觀察患者病情變化，及時(shí)向甲方通報(bào)患者病情及治療進(jìn)展情況，并根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案。3.乙方應(yīng)為患者提供必要的醫(yī)療設(shè)施和設(shè)備，并確保其正常運(yùn)行。如因醫(yī)療設(shè)施設(shè)備故障影響患者治療，乙方應(yīng)及時(shí)采取措施進(jìn)行維修或更換，盡量減少對患者治療的影響。4.乙方應(yīng)建立健全醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控和患者投訴處理機(jī)制，對甲方提出的意見和建議進(jìn)行及時(shí)處理和反饋。如因乙方醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量問題給患者造成損害，乙方應(yīng)依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。5.乙方應(yīng)妥善保管患者的病歷資料等醫(yī)療信息，不得泄露患者隱私。未經(jīng)甲方書面同意，乙方不得將患者的醫(yī)療信息用于非醫(yī)療目的。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照協(xié)議約定支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[x%]向乙方支付違約金。逾期超過[x]日的，乙方有權(quán)暫停對患者的醫(yī)療服務(wù)，直至甲方支付全部費(fèi)用及違約金。因甲方欠費(fèi)導(dǎo)致患者治療延誤或出現(xiàn)其他不利后果的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任。2.若甲方違反乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)章制度，干擾乙方正常醫(yī)療秩序，經(jīng)乙方勸阻無效的，乙方有權(quán)要求甲方離開醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并拒絕繼續(xù)為患者提供醫(yī)療服務(wù)。由此給乙方造成損失的，甲方應(yīng)予以賠償。3.若甲方擅自篡改、丟失或轉(zhuǎn)讓患者醫(yī)療資料，導(dǎo)致乙方無法準(zhǔn)確了解患者病情，影響治療效果的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。如因甲方行為給患者造成損害的，甲方應(yīng)依法賠償患者損失。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定或相關(guān)醫(yī)療規(guī)范為患者提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致患者病情延誤或出現(xiàn)其他損害后果的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金（如造成殘疾）、死亡賠償金（如導(dǎo)致死亡）等直接損失和間接損失。2.若乙方泄露患者隱私，給患者或甲方造成損失的，乙方應(yīng)依法承擔(dān)賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于精神損害撫慰金、因隱私泄露導(dǎo)致的其他經(jīng)濟(jì)損失等。3.若乙方醫(yī)療設(shè)施設(shè)備故障未及時(shí)維修或更換，影響患者治療，乙方應(yīng)采取積極措施彌補(bǔ)損失，并承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍根據(jù)實(shí)際損失情況確定。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至患者本次治療結(jié)束（包括出院、轉(zhuǎn)院或其他終止治療的情形）。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充