皮膚真菌感染探索真菌世界與皮膚的相互作用課程目標了解基本概念掌握皮膚真菌感染的基礎理論掌握常見類型識別各種皮膚真菌感染特征學習診療方法什么是真菌？定義真核生物界的成員具有細胞壁特征營養(yǎng)方式為腐生繁殖方式多樣區(qū)別于細菌真核細胞結構對抗生素不敏感皮膚真菌感染概述定義真菌侵入皮膚、毛發(fā)或指甲引起的局部或系統(tǒng)性感染發(fā)病率全球約20-25%人群熱帶地區(qū)更高全球分布溫暖潮濕地區(qū)多見不同地區(qū)菌種差異真菌感染的類型系統(tǒng)性真菌感染侵犯多個器官系統(tǒng)深部真菌感染侵及真皮及皮下組織淺部真菌感染限于表皮、毛發(fā)、指甲常見致病真菌皮膚癬菌毛發(fā)、皮膚、指甲感染酵母菌主要為白色念珠菌霉菌曲霉菌、毛霉菌等皮膚真菌感染的風險因素潮濕環(huán)境高濕度促進真菌生長免疫功能低下糖尿病、HIV、使用免疫抑制劑抗生素使用破壞正常菌群平衡皮膚真菌感染的傳播途徑直接接觸與感染者皮膚直接接觸間接接觸共用毛巾、鞋襪、衣物自身感染從一處感染擴散到身體其他部位淺部真菌感染：概述皮膚癬病足癬、體癬、頭癬等念珠菌病口腔、陰道、皮膚感染花斑癬又稱花斑糠疹足癬（香港腳）定義皮膚癬菌感染足部皮膚病因紅色毛癬菌、須癬毛癬菌、斷發(fā)毛癬菌臨床表現趾間浸漬、水皰型、角化型足癬的診斷與治療診斷方法直接鏡檢、真菌培養(yǎng)治療原則局部抗真菌藥物、嚴重者口服藥預防措施保持足部干燥、避免赤腳行走體癬80%由皮膚癬菌引起主要為紅色毛癬菌5-7天潛伏期接觸感染后出現癥狀30天治療周期局部用藥通常需一個月體癬的診斷與治療診斷環(huán)形紅斑、鱗屑、邊緣活動治療局部抗真菌藥、范圍廣者口服預防保持皮膚清潔干燥、不共用物品頭癬兒童(3-10歲)青少年(11-18歲)成人(>18歲)頭癬的診斷與治療臨床檢查脫發(fā)、斷發(fā)、炎癥伍德燈檢查小孢子菌感染顯綠色熒光系統(tǒng)治療必須口服抗真菌藥隨訪復查評估治療效果甲真菌病遠端側位型從甲遠端和側緣開始白色表淺型甲板表面白色斑點近端甲下型從近端甲皺襞開始甲真菌病的診斷與治療股癬股癬的診斷與治療診斷方法臨床表現真菌直接鏡檢真菌培養(yǎng)治療原則局部抗真菌藥保持局部干燥嚴重者口服藥預防措施勤換內衣避免共用毛巾控制出汗過多念珠菌感染病原體主要為白色念珠菌易感人群嬰兒、肥胖者、糖尿病患者好發(fā)部位皮膚皺褶處、指甲周圍、黏膜念珠菌感染的診斷與治療診斷直接鏡檢見卵圓形芽生孢子局部治療唑類抗真菌藥膏全身治療氟康唑等口服藥預防復發(fā)控制基礎疾病花斑糠疹病原體馬拉色菌（卵圓形馬拉色菌）好發(fā)部位上胸、背部、頸部、上臂臨床表現淡褐色或淡白色斑片、細糠狀鱗屑特點多見于青少年、夏季加重、無自覺癥狀花斑糠疹的診斷與治療伍德燈檢查呈黃綠色或棕黃色熒光外用治療硫化硒洗劑、酮康唑洗液口服治療伊曲康唑、氟康唑深部真菌感染：概述定義特點侵犯真皮及皮下組織可造成組織破壞常見類型著色真菌病皮膚曲霉病皮膚毛霉病危險因素免疫缺陷創(chuàng)傷慢性疾病著色真菌病90%由著色真菌引起主要是交鏈孢霉3類臨床分型結節(jié)型、疣狀型、斑片型40%外傷史感染者有明確外傷史比例著色真菌病的診斷與治療病理檢查真菌元素圍繞膠原纖維1手術治療小病灶可手術切除2藥物治療伊曲康唑、特比萘芬3理化治療冷凍、激光等輔助4皮膚曲霉病皮膚曲霉病的診斷與治療1實驗室檢查真菌涂片、培養(yǎng)、組織病理全身治療伏立康唑、兩性霉素B局部處理清創(chuàng)、引流、壞死組織切除免疫調節(jié)改善免疫狀態(tài)皮膚毛霉病皮膚毛霉病的診斷與治療直接檢查KOH制片見寬帶狀無隔菌絲培養(yǎng)快速生長的棉絮狀菌落病理特殊染色可見菌絲組織侵入系統(tǒng)性真菌感染：概述病死率高免疫缺陷患者可達30-50%需住院治療通常需靜脈給藥多器官受累肺、肝、脾、中樞神經系統(tǒng)皮膚表現可有特征性皮膚損害皮膚隱球菌病主要感染途徑呼吸道吸入，播散至皮膚高危人群艾滋病患者、器官移植者皮膚表現丘疹、膿皰、潰瘍、結節(jié)皮膚隱球菌病的診斷與治療實驗室檢查墨汁染色、抗原檢測、培養(yǎng)影像學檢查頭顱CT/MRI排查中樞神經系統(tǒng)受累抗真菌治療兩性霉素B、氟康唑、伏立康唑皮膚播散性念珠菌病病原菌白色念珠菌、熱帶念珠菌發(fā)病機制血行播散至皮膚臨床表現紅色丘疹、小膿皰、衛(wèi)星樣損害皮膚播散性念珠菌病的診斷與治療培養(yǎng)確診血培養(yǎng)和皮損活檢培養(yǎng)靜脈用藥棘白菌素類或兩性霉素B查找感染源血管內導管、腹腔感染等皮膚真菌感染的診斷方法臨床表現特征性皮損形態(tài)皮膚鏡檢查特征性皮膚鏡表現木燈檢查特定真菌顯特征性熒光真菌培養(yǎng)與鑒定取材方法鱗屑、毛發(fā)、指甲碎屑培養(yǎng)基選擇沙氏培養(yǎng)基、米糊培養(yǎng)基結果判讀菌落形態(tài)、顯微特征分子生物學診斷技術PCR技術快速檢測真菌DNA可鑒定難培養(yǎng)菌種基因測序精確鑒定菌種可發(fā)現新型致病菌優(yōu)缺點優(yōu)點：快速準確缺點：成本高皮膚活檢適應癥深部真菌感染、診斷不明確病例操作方法沖孔活檢、切除活檢染色方法PAS染色、甲醛銀染色病理特征真菌菌絲、胞子、組織反應血清學檢查抗原檢測隱球菌莢膜多糖抗原曼南抗原β-D-葡聚糖抗體檢測酶聯(lián)免疫吸附試驗免疫擴散試驗免疫印跡法臨床應用系統(tǒng)性真菌感染診斷治療監(jiān)測預后評估皮膚真菌感染的鑒別診斷濕疹銀屑病細菌感染接觸性皮炎其他抗真菌藥物：概述作用機制干擾麥角固醇合成破壞細胞膜結構1分類唑類烯丙胺類多烯類給藥途徑外用口服靜脈注射常用外用抗真菌藥物唑類酮康唑、咪康唑、克霉唑烯丙胺類特比萘芬其他類別環(huán)吡酮胺、制霉菌素常用口服抗真菌藥物唑類氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑烯丙胺類特比萘芬多烯類兩性霉素B、制霉菌素棘白菌素類卡泊芬凈、米卡芬凈抗真菌藥物的選擇原則感染類型淺部感染通常外用，深部需口服或靜脈病原菌種類不同真菌對藥物敏感性不同患者情況肝腎功能、年齡、妊娠等抗真菌藥物不良反應真菌耐藥性耐藥機制藥物外排增加靶點突變代謝途徑改變耐藥趨勢唑類耐藥率上升念珠菌耐藥增多應對策略藥敏試驗聯(lián)合用藥輪換用藥皮膚真菌感染的非藥物治療50%物理治療去除感染組織80%光動力療法針對頑固甲真菌病有效率90%激光治療結合藥物治療的治愈率皮膚真菌感染的預防高危人群管理糖尿病、免疫抑制患者定期檢查環(huán)境控制保持干燥通風個人衛(wèi)生勤洗澡、勤換衣物、保持皮膚干燥特殊人群的皮膚真菌感染兒童頭癬多見、藥物劑量需調整孕婦優(yōu)先外用藥物、避免口服唑類老年人治療療程可能延長、注意藥物相互作用免疫功能低下患者的真菌感染1HIV/AIDS患者口腔念珠菌病、播散性感染2器官移植患者曲霉菌、毛霉菌、隱球菌3腫瘤患者念珠菌病、侵襲性真菌感染醫(yī)院獲得性真菌感染真菌感染與其他皮膚病的關系濕疹局部免疫功能異常助長真菌生長銀屑病真菌感染可誘發(fā)銀屑病痤瘡糖皮質激素治療后易繼發(fā)真菌感染真菌感染的并發(fā)癥細菌繼發(fā)感染皮膚屏障破壞瘢痕形成深部感染后組織破壞全身播散免疫功能低下者過敏反應對真菌抗原過敏皮膚真菌感染的隨訪管理隨訪時間治療后2周、1個月、3個月隨訪內容臨床評估、必要時真菌學檢查復發(fā)處理重新評估、調整藥物新型抗真菌藥物研究進展作用機制新靶點：葡聚糖合成酶、幾丁質合成酶臨床試驗Ibrexafungerp、Olorofim等未來展望納米技術、目標遞送系統(tǒng)皮膚真菌感染的診療指南解讀國內指南中國皮膚病學會指南中華醫(yī)學會指南國際指南歐洲皮膚病學會指南美國皮膚病學會指南實踐建議結合患者具