門診病歷與處方書寫規(guī)范演講人：日期：目

錄CATALOGUE02處方書寫規(guī)范01門診病歷書寫規(guī)范03特殊病歷與處方的處理04病歷與處方的管理與審核05法律與倫理規(guī)范06案例分析與實踐門診病歷書寫規(guī)范01診斷與處理意見醫(yī)生對患者疾病的診斷及治療方案。體格檢查患者體溫、血壓、脈搏、呼吸等生命體征及專科檢查。既往史患者既往患病、住院、手術(shù)、過敏史等?；颊呋拘畔ㄐ彰?、性別、年齡、職業(yè)、工作單位、聯(lián)系方式等。病歷記錄時間就診時間、病歷書寫時間。主訴與現(xiàn)病史患者當(dāng)前主要疾病或癥狀及其發(fā)生、發(fā)展、就診情況。門診病歷的基本結(jié)構(gòu)010602050304主訴與現(xiàn)病史的書寫要求簡潔明了主訴要突出患者最主要的癥狀或體征，現(xiàn)病史要簡明扼要地描述疾病的發(fā)生、發(fā)展及就診過程。準確無誤突出重點主訴與現(xiàn)病史應(yīng)真實反映患者的情況，避免主觀臆斷和猜測。主訴要突出患者最痛苦、最明顯的癥狀，現(xiàn)病史要圍繞主訴進行，避免偏離主題。123既往史與體格檢查的詳細記錄既往史詳細記錄患者過去的疾病史、手術(shù)史、過敏史等，為當(dāng)前疾病的診斷和治療提供依據(jù)。體格檢查詳細記錄患者的生命體征和?？茩z查，如體溫、血壓、脈搏、呼吸等，以及陽性體征和陰性體征。檢查結(jié)果記錄患者接受的相關(guān)檢查及結(jié)果，如實驗室檢查、影像學(xué)檢查等。診斷根據(jù)患者的癥狀、體征及檢查結(jié)果，確定患者的疾病診斷，包括主要診斷和次要診斷。處理意見針對患者的診斷，提出具體的治療方案和措施，如藥物治療、手術(shù)治療、物理治療等，并明確告知患者注意事項和復(fù)診時間。診斷與處理意見的明確表達處方書寫規(guī)范02處方前記包括患者姓名、性別、年齡、科別、臨床診斷、開具日期等基本信息。處方的基本要素與格式處方正文以Rp或R標示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。處方后記包括醫(yī)師簽名、藥品金額以及審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥的藥師簽名。藥物名稱、劑量與用法的準確書寫藥物名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫。劑量用法應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書中的常用劑量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。應(yīng)當(dāng)清晰、準確地寫明用藥方法，包括用藥次數(shù)、用藥途徑、用藥劑量等。123處方修改應(yīng)當(dāng)遵循規(guī)定，修改處應(yīng)當(dāng)有醫(yī)師簽名及注明修改日期。修改醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在處方上簽署全名及專用簽章，任何未簽名或未加蓋專用簽章的處方都無效。簽名處方的修改與簽名的規(guī)范麻醉藥品應(yīng)當(dāng)使用專用處方，并嚴格管理，禁止非法使用、儲存和轉(zhuǎn)讓。精神藥品應(yīng)當(dāng)嚴格按照國家有關(guān)規(guī)定開具，并加強管理，防止濫用和流失。醫(yī)療用毒性藥品應(yīng)當(dāng)嚴格按照規(guī)定使用，并加強保管，確保用藥安全。易制毒化學(xué)品應(yīng)當(dāng)實行特殊管理，嚴格控制使用，防止流入非法渠道。特殊藥品處方的注意事項特殊病歷與處方的處理03兒童患者處方的特殊要求兒童患者處方需特別注明用藥劑量由于兒童患者的身體發(fā)育尚未完全，藥物劑量需要特別注明，以避免藥物過量或不足。030201兒科用藥范圍限制某些藥品在兒童患者身上的使用需特別小心，甚至可能被禁止使用，醫(yī)生需特別注意。監(jiān)護人同意并簽字兒童患者處方需得到家長或監(jiān)護人的同意并簽字，以確保用藥安全。涉及隱私疾病的代碼使用尊重患者隱私在病歷中應(yīng)盡量避免直接記錄患者敏感信息，如性疾病、精神疾病等。使用標準代碼采用國際通用的疾病代碼，如ICD-10等，既能保護患者隱私，又便于病歷管理。嚴格管理病歷資料病歷資料應(yīng)嚴格保密，只有授權(quán)人員才能查閱，確?；颊唠[私不被泄露。首次門診或急診未確診的處理對于未確診的患者，醫(yī)生應(yīng)詳細記錄其病史、癥狀和體征，為后續(xù)診斷和治療提供依據(jù)。詳細記錄病史和癥狀根據(jù)患者病情，合理安排進一步檢查或觀察，以便明確診斷。合理安排進一步檢查應(yīng)向患者說明病情及未確診的原因，減輕患者焦慮情緒，并妥善處理未確診前的治療問題。告知患者情況并妥善處理病歷與處方的管理與審核04病歷與處方的審核流程審核病歷的完整性確保病歷中包含了患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、體格檢查、診斷、治療計劃等內(nèi)容。審核處方的合理性審核醫(yī)療人員資質(zhì)核查藥物劑量、用法、用藥途徑、藥物相互作用等方面是否合理，是否符合患者診斷和需要。確保病歷和處方的書寫者具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格和資質(zhì)。123確保病歷的完整性、真實性和可追溯性，按照規(guī)定的時間和方式保存病歷。病歷與處方的保存與歸檔病歷保存要求處方需妥善保存，以便日后查詢和審計，保存期限一般不得少于藥品有效期或相關(guān)法規(guī)規(guī)定的期限。處方保存要求病歷和處方應(yīng)按照規(guī)定的歸檔流程進行歸檔，方便查詢和管理。歸檔管理電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用電子處方系統(tǒng)，實現(xiàn)處方的電子化開具、審核、調(diào)配和發(fā)藥，降低處方錯誤和用藥風(fēng)險。電子處方系統(tǒng)數(shù)據(jù)安全與隱私保護加強電子病歷和處方數(shù)據(jù)的安全管理，確保患者隱私和數(shù)據(jù)安全。采用電子病歷系統(tǒng)，實現(xiàn)病歷信息的數(shù)字化存儲和共享，提高工作效率和病歷質(zhì)量。病歷與處方的電子化管理法律與倫理規(guī)范05病歷與處方的法律責(zé)任病歷的法律地位病歷是醫(yī)療行為的重要記錄，具有法律效應(yīng)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴格按照規(guī)定書寫。030201處方的法律地位處方是醫(yī)療行為的重要組成部分，具有法律效應(yīng)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴格按照規(guī)定開具。病歷與處方的證明作用病歷和處方是醫(yī)療糾紛的重要證據(jù)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)確保其真實性、完整性和準確性?；颊唠[私保護的法律要求醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴格遵守病歷保密制度，不得泄露患者個人信息和病情。病歷隱私保護醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴格遵守處方保密制度，不得泄露患者用藥信息。處方隱私保護醫(yī)務(wù)人員違反隱私保護規(guī)定，將承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。隱私保護的法律責(zé)任醫(yī)療安全與倫理規(guī)范醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴格遵守醫(yī)療安全規(guī)章制度，確?；颊甙踩?。醫(yī)療安全規(guī)范醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重患者的人格尊嚴、隱私權(quán)和自主權(quán)，遵循醫(yī)學(xué)倫理原則。醫(yī)療倫理規(guī)范醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極預(yù)防醫(yī)療糾紛的發(fā)生，妥善處理醫(yī)療糾紛，維護醫(yī)療秩序。醫(yī)療糾紛處理案例分析與實踐06典型病歷書寫案例分析病歷記錄不完整某患者主訴頭痛，但現(xiàn)病史中未記錄頭痛的具體癥狀、持續(xù)時間及伴隨癥狀。病歷內(nèi)容不準確病歷書寫不規(guī)范某患者診斷為肺炎，但病歷中記錄的體征與肺炎的診斷不符，如體溫正常、無咳嗽等。某患者的病歷中存在涂改、字跡潦草等問題，導(dǎo)致病歷內(nèi)容無法辨認。123某患者因劑量過大導(dǎo)致不良反應(yīng)，如頭暈、惡心等。常見處方錯誤案例分析藥物劑量錯誤某患者同時使用兩種藥物，但醫(yī)師未注意到藥物之間的相互作用，導(dǎo)致患者不適。藥物相互作用某醫(yī)師的處方存在字跡潦草、藥名簡寫等問題，導(dǎo)致藥師無法準確識別。