門診醫(yī)療文書管理制度?一、總則1.目的為加強(qiáng)門診醫(yī)療文書管理，規(guī)范門診醫(yī)療文書書寫、審核、保存等工作流程，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本管理制度。2.適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診各科室及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員。3.基本原則門診醫(yī)療文書管理應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的原則。確保醫(yī)療文書能夠準(zhǔn)確反映患者的病情、診斷、治療過程及結(jié)果，為醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防等工作提供可靠依據(jù)。二、門診醫(yī)療文書分類及基本要求1.分類門診病歷：包括初診病歷、復(fù)診病歷等，是患者在門診就診過程中病情記錄的核心載體。檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)單：如血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢查、影像學(xué)檢查（X光、CT、B超等）申請(qǐng)單，用于向相關(guān)科室或部門申請(qǐng)對(duì)患者進(jìn)行檢查檢驗(yàn)。檢查檢驗(yàn)報(bào)告：記錄患者各項(xiàng)檢查檢驗(yàn)結(jié)果的文件，是診斷疾病的重要依據(jù)之一。處方：是醫(yī)生為患者開具藥物治療的書面文件，包括藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量等信息。治療記錄：如注射記錄、換藥記錄、理療記錄等，記錄患者在門診接受的各種治療操作過程及效果。2.基本要求字跡清晰：所有醫(yī)療文書應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水或符合檔案書寫要求的中性筆書寫，字跡工整、清晰，不得潦草、涂改。如有修改，應(yīng)在修改處簽名并注明修改日期。內(nèi)容完整：各項(xiàng)醫(yī)療文書應(yīng)按照規(guī)定的格式和項(xiàng)目填寫完整，不得遺漏重要信息。例如，門診病歷應(yīng)包括患者基本信息、就診日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、診斷、治療方案等內(nèi)容。表述準(zhǔn)確：醫(yī)療文書中的醫(yī)學(xué)術(shù)語、診斷名稱、治療方法等應(yīng)準(zhǔn)確規(guī)范，符合醫(yī)學(xué)專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。避免使用模糊、歧義或不規(guī)范的詞匯。時(shí)間準(zhǔn)確：記錄醫(yī)療文書中的各項(xiàng)時(shí)間應(yīng)精確到年、月、日、時(shí)、分，確保時(shí)間的一致性和連貫性，以反映醫(yī)療活動(dòng)的實(shí)際順序和進(jìn)程。三、門診病歷書寫規(guī)范1.初診病歷一般項(xiàng)目：首頁應(yīng)填寫患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、民族、籍貫、工作單位、住址、聯(lián)系電話等基本信息。如為兒童患者，還應(yīng)填寫家長姓名及聯(lián)系電話。就診日期：精確記錄就診年、月、日、時(shí)、分。主訴：患者就診的主要原因，應(yīng)簡(jiǎn)明扼要地概括患者最痛苦、最突出的癥狀或體征，字?jǐn)?shù)一般不宜超過20個(gè)字。例如："咳嗽、咳痰3天"?，F(xiàn)病史：詳細(xì)描述患者當(dāng)前疾病的發(fā)生、發(fā)展過程。包括起病緩急、主要癥狀的特點(diǎn)（部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素、緩解因素等）、病情的演變情況、伴隨癥狀、診療經(jīng)過（是否就診過其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、做過哪些檢查、診斷結(jié)果及治療情況）等。既往史：記錄患者過去的健康狀況，包括曾患疾病、手術(shù)史、外傷史、輸血史、過敏史等。重點(diǎn)描述與本次就診疾病相關(guān)的既往病史。個(gè)人史：涉及患者的生活習(xí)慣、職業(yè)、嗜好、冶游史等方面的信息，某些疾病可能與個(gè)人史有關(guān)時(shí)應(yīng)詳細(xì)記錄。家族史：詢問患者家族中是否有類似疾病、遺傳性疾病、傳染病等病史，對(duì)某些遺傳性疾病的診斷有重要參考價(jià)值。體格檢查：按照系統(tǒng)順序進(jìn)行全面、細(xì)致的體格檢查，記錄檢查結(jié)果。檢查項(xiàng)目應(yīng)根據(jù)患者病情需要有針對(duì)性地進(jìn)行，重點(diǎn)突出與診斷相關(guān)的陽性體征和重要陰性體征。輔助檢查：記錄本次就診時(shí)已進(jìn)行的各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果，如實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等，并注明檢查日期及檢查機(jī)構(gòu)。尚未進(jìn)行但已申請(qǐng)的檢查項(xiàng)目也應(yīng)記錄在案。初步診斷：根據(jù)患者的病史、體格檢查及輔助檢查結(jié)果，做出初步的疾病診斷。診斷名稱應(yīng)規(guī)范準(zhǔn)確，如有多個(gè)診斷，應(yīng)按主次順序排列。處理意見：包括治療方案（藥物治療、手術(shù)治療、物理治療等）、飲食建議、休息要求、復(fù)診時(shí)間等內(nèi)容。醫(yī)生應(yīng)向患者或家屬詳細(xì)交代治療注意事項(xiàng)，并記錄患者或家屬對(duì)治療的意見和態(tài)度。2.復(fù)診病歷一般項(xiàng)目：同初診病歷。就診日期：記錄本次復(fù)診的年、月、日、時(shí)、分。復(fù)診記錄：重點(diǎn)記錄本次復(fù)診時(shí)患者癥狀、體征的變化情況，治療效果及調(diào)整后的治療方案。如癥狀緩解，應(yīng)記錄緩解程度；如癥狀未改善或加重，應(yīng)分析原因并調(diào)整治療措施。同時(shí)，應(yīng)記錄患者在復(fù)診期間的用藥情況、不良反應(yīng)等信息。輔助檢查：記錄復(fù)診時(shí)新進(jìn)行的輔助檢查結(jié)果，以及對(duì)之前檢查結(jié)果的動(dòng)態(tài)觀察和分析。診斷與處理：根據(jù)復(fù)診情況，對(duì)初步診斷進(jìn)行修正或補(bǔ)充診斷，并調(diào)整相應(yīng)的治療方案。處理意見應(yīng)明確、具體，告知患者下一步的治療計(jì)劃和注意事項(xiàng)。四、檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)單管理1.申請(qǐng)單填寫要求醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者病情需要，合理選擇檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目，并在申請(qǐng)單上準(zhǔn)確填寫患者基本信息、申請(qǐng)科室、申請(qǐng)日期、患者診斷、檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目名稱等內(nèi)容。對(duì)于特殊檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目，如具有創(chuàng)檢查、高風(fēng)險(xiǎn)檢查、需特殊準(zhǔn)備的檢查等，醫(yī)生應(yīng)向患者或家屬詳細(xì)說明檢查目的、方法、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)等情況，并在申請(qǐng)單上注明患者或家屬已了解相關(guān)情況并簽字同意。2.申請(qǐng)單審核檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)單開具后，應(yīng)由上級(jí)醫(yī)生或科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目的合理性、必要性、患者信息的準(zhǔn)確性、申請(qǐng)單填寫的完整性等。如發(fā)現(xiàn)申請(qǐng)單存在問題，審核醫(yī)生應(yīng)及時(shí)與申請(qǐng)醫(yī)生溝通，要求其修改或補(bǔ)充相關(guān)信息，確保申請(qǐng)單內(nèi)容準(zhǔn)確無誤后再提交至檢查檢驗(yàn)科室。3.申請(qǐng)單提交經(jīng)審核無誤的檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)單，由專人負(fù)責(zé)按照規(guī)定的流程和時(shí)間要求提交至相應(yīng)的檢查檢驗(yàn)科室。提交時(shí)應(yīng)確保申請(qǐng)單的順序與患者就診順序一致，以便檢查檢驗(yàn)科室及時(shí)安排檢查檢驗(yàn)工作。五、檢查檢驗(yàn)報(bào)告管理1.報(bào)告領(lǐng)取檢查檢驗(yàn)報(bào)告完成后，應(yīng)由專人負(fù)責(zé)及時(shí)通知患者或家屬前來領(lǐng)取。領(lǐng)取報(bào)告時(shí)，應(yīng)核對(duì)患者身份信息，確認(rèn)無誤后發(fā)放報(bào)告。對(duì)于一些緊急、重要的檢查檢驗(yàn)報(bào)告，如危急值報(bào)告，應(yīng)立即電話通知相關(guān)醫(yī)生，并做好記錄。醫(yī)生接到通知后應(yīng)及時(shí)處理患者病情，并在病歷中記錄危急值報(bào)告的相關(guān)情況。2.報(bào)告粘貼患者或家屬領(lǐng)取報(bào)告后，醫(yī)生應(yīng)及時(shí)將檢查檢驗(yàn)報(bào)告粘貼在門診病歷相應(yīng)位置。粘貼時(shí)應(yīng)注意報(bào)告的順序和完整性，確保病歷資料的系統(tǒng)性和連貫性。3.報(bào)告審核檢查檢驗(yàn)報(bào)告粘貼后，上級(jí)醫(yī)生或科室負(fù)責(zé)人應(yīng)對(duì)報(bào)告結(jié)果進(jìn)行審核。審核重點(diǎn)包括報(bào)告結(jié)果的準(zhǔn)確性、與臨床癥狀及診斷的相關(guān)性、報(bào)告中是否存在異常數(shù)據(jù)或可疑結(jié)果等。如發(fā)現(xiàn)報(bào)告結(jié)果存在疑問或與臨床不符，應(yīng)及時(shí)與檢查檢驗(yàn)科室聯(lián)系，進(jìn)行復(fù)查或進(jìn)一步會(huì)診，確保診斷的準(zhǔn)確性。六、處方管理1.處方開具醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者病情和診斷，合理選用藥物，按照《處方管理辦法》及相關(guān)規(guī)定開具處方。處方內(nèi)容應(yīng)包括患者姓名、性別、年齡、門診號(hào)、科別、診斷、藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量、用藥起止日期、醫(yī)師簽名等。藥品名稱應(yīng)使用通用名，不得使用商品名、自行編制的縮寫名或代號(hào)等。藥品劑型、規(guī)格應(yīng)準(zhǔn)確填寫，用法用量應(yīng)明確、具體，符合藥品說明書及臨床用藥規(guī)范。開具處方時(shí)應(yīng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，嚴(yán)格控制藥物的使用劑量和療程，避免大處方、重復(fù)用藥等不合理用藥現(xiàn)象。2.處方審核處方開具后，應(yīng)由藥房藥師進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括處方的規(guī)范性、用藥的合理性、藥品劑量及用法的準(zhǔn)確性、患者信息的完整性等。藥師如發(fā)現(xiàn)處方存在問題，應(yīng)及時(shí)與開具處方的醫(yī)生溝通，要求其修改或調(diào)整處方。對(duì)于不合理處方，藥師有權(quán)拒絕調(diào)配，并向醫(yī)生說明原因。3.處方調(diào)配與發(fā)藥經(jīng)審核合格的處方，由藥房藥師按照處方內(nèi)容進(jìn)行調(diào)配。調(diào)配藥品時(shí)應(yīng)認(rèn)真核對(duì)藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量等信息，確保調(diào)配準(zhǔn)確無誤。調(diào)配完成后，藥師應(yīng)再次核對(duì)處方與藥品，確認(rèn)無誤后向患者發(fā)放藥品，并詳細(xì)交代患者藥品的用法用量、注意事項(xiàng)等。對(duì)于特殊藥品，如麻醉藥品、精神藥品等，應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行管理和發(fā)放。七、治療記錄管理1.治療操作記錄醫(yī)務(wù)人員在為患者進(jìn)行各種治療操作后，應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄治療操作過程及結(jié)果。記錄內(nèi)容包括治療日期、操作名稱、操作部位、操作方法、治療效果、患者反應(yīng)等。對(duì)于注射治療，應(yīng)記錄注射藥物名稱、劑量、注射部位、注射方法等信息；對(duì)于換藥治療，應(yīng)記錄傷口情況、換藥時(shí)間、換藥方法、使用的敷料等內(nèi)容；對(duì)于理療治療，應(yīng)記錄理療項(xiàng)目、治療時(shí)間、治療參數(shù)、患者反應(yīng)等。2.治療醫(yī)囑執(zhí)行記錄護(hù)士應(yīng)按照醫(yī)生開具的治療醫(yī)囑，及時(shí)為患者執(zhí)行各項(xiàng)治療措施，并做好執(zhí)行記錄。執(zhí)行記錄應(yīng)包括醫(yī)囑內(nèi)容、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行者簽名等信息。如醫(yī)囑執(zhí)行過程中出現(xiàn)特殊情況或患者有特殊反應(yīng)，護(hù)士應(yīng)及時(shí)記錄并向醫(yī)生報(bào)告，以便及時(shí)調(diào)整治療方案。八、門診醫(yī)療文書審核制度1.審核人員職責(zé)各科室應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)本科室門診醫(yī)療文書的初步審核工作，確保本科室醫(yī)療文書書寫規(guī)范、內(nèi)容完整、信息準(zhǔn)確。醫(yī)院應(yīng)成立醫(yī)療文書審核小組，由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科等相關(guān)部門人員組成，負(fù)責(zé)對(duì)全院門診醫(yī)療文書進(jìn)行定期審核和抽查審核。審核小組應(yīng)制定審核標(biāo)準(zhǔn)和流程，明確審核人員的職責(zé)和分工。2.審核內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)審核內(nèi)容包括醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量、格式規(guī)范、內(nèi)容完整性、診斷準(zhǔn)確性、治療合理性、用藥安全性等方面。審核標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)參照國家相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及本醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定的醫(yī)療文書書寫規(guī)范和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。例如，門診病歷應(yīng)符合初診病歷和復(fù)診病歷的書寫要求，檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)單應(yīng)填寫準(zhǔn)確、合理，處方應(yīng)規(guī)范開具、用藥合理等。3.審核方式與頻率審核方式可采用定期審核、隨機(jī)抽查審核、重點(diǎn)病歷審核等多種形式。定期審核應(yīng)每月或每季度進(jìn)行一次，對(duì)全院門診各科室的醫(yī)療文書進(jìn)行全面審核；隨機(jī)抽查審核應(yīng)不定期進(jìn)行，從各科室門診醫(yī)療文書中隨機(jī)抽取一定數(shù)量的病歷進(jìn)行審核；重點(diǎn)病歷審核主要針對(duì)疑難復(fù)雜病例、醫(yī)療糾紛病例、死亡病例等進(jìn)行重點(diǎn)審核。審核結(jié)果應(yīng)及時(shí)反饋給相關(guān)科室和醫(yī)務(wù)人員，并要求其對(duì)存在的問題進(jìn)行整改。對(duì)于問題較多或整改不力的科室和個(gè)人，應(yīng)進(jìn)行全院通報(bào)批評(píng)，并納入績(jī)效考核。九、門診醫(yī)療文書保存制度1.保存期限門診病歷、檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)單、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、處方、治療記錄等醫(yī)療文書應(yīng)按照國家相關(guān)法律法規(guī)和本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)定進(jìn)行保存。一般門診醫(yī)療文書的保存期限不少于15年；涉及患者個(gè)人隱私、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故等重要醫(yī)療文書應(yīng)永久保存。2.保存方式門診醫(yī)療文書應(yīng)采用紙質(zhì)病歷與電子病歷相結(jié)合的方式進(jìn)行保存。紙質(zhì)病歷應(yīng)按照規(guī)定的病歷夾順序整理裝訂，妥善存放在病歷檔案室；電子病歷應(yīng)按照醫(yī)院信息系統(tǒng)的管理要求進(jìn)行備份存儲(chǔ)，確保數(shù)據(jù)的安全性和完整性。病歷檔案室應(yīng)具備防火、防潮、防蟲、防盜等安全設(shè)施，定期對(duì)紙質(zhì)病歷進(jìn)行檢查和維護(hù)，防止病歷損壞、丟失。同時(shí)，應(yīng)建立電子病歷數(shù)據(jù)備份制度，定期將電子病歷數(shù)據(jù)備份至外部存儲(chǔ)設(shè)備，并異地存放，以防止數(shù)據(jù)丟失。3.查閱與借閱因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要查閱門診醫(yī)療文書的，應(yīng)填寫查閱申請(qǐng)表，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，在病歷檔案室指定地點(diǎn)查閱。查閱人員不得擅自涂改、偽造、銷毀醫(yī)療文書。如需借閱門診醫(yī)療文書，應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)院借閱管理制度辦理借閱手續(xù)。借閱期限一般不得超過7個(gè)工作日，借閱人員應(yīng)按時(shí)歸還。歸還時(shí)，病歷檔案室管理人員應(yīng)對(duì)借閱的醫(yī)療文書進(jìn)行檢查，確保文書完好無損。十、門診醫(yī)療文書保密制度1.保密原則門診醫(yī)療文書涉及患者的個(gè)人隱私和醫(yī)療信息，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密制度，保護(hù)患者的隱私和信息安全。未經(jīng)患者書面同意，不得向任何第三方泄露患者的醫(yī)療文書內(nèi)容。2.保密措施加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的保密教育，提高保密意識(shí)，使其充分認(rèn)識(shí)到保護(hù)患者醫(yī)療文書信息安全的重要性。在醫(yī)療文書的書寫、傳遞、存儲(chǔ)、查閱、借閱等過程中，應(yīng)采取必要的保密措施。例如，病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免泄露患者隱私信息；醫(yī)療文書的傳遞應(yīng)采用密封、專人送達(dá)等方式，防止信息泄露；病歷檔案室應(yīng)設(shè)置專門的查閱