堅持政府主導(dǎo)，推進綜合改革

2025/4/11匯報內(nèi)容

一、為什么改？二、改了什么？三、有何成效？四、幾點啟示

五、幾點建議

2025/4/11第一部分為什么改？2025/4/11

看病負擔(dān)加重：醫(yī)改之前，政府辦醫(yī)責(zé)任不明確、投入不到位，導(dǎo)致公立醫(yī)院背離了公益性，醫(yī)院長期靠大處方、大檢查、大化驗來創(chuàng)收，醫(yī)藥費用年年增長，百姓看病負擔(dān)逐年加重，醫(yī)患糾紛逐年增多，社會反映強烈，形勢所迫，不得不改。2025/4/112025/4/11匯報內(nèi)容

一、為什么要改？

二、改了什么？三、有何成效？四、幾點啟示

五、幾點建議2025/4/11第二部分改了什么？2025/4/112025/4/112025/4/112025/4/11

據(jù)統(tǒng)計，全市22家公立醫(yī)院2011年藥品耗材收入10.15億元（其中加成收入1.13億元），如按福建省2012年平均增長29.65%、2013年平均增長27.49%計算，2013年不含加成的藥品耗材收入應(yīng)為14.91億元。而實際發(fā)生數(shù)僅為7.69億元，對比相差7.22億元，即為改革的紅利。2025/4/11三明、福建、全國公立醫(yī)院藥品費用變化比較2025/4/112025/4/114.規(guī)范藥品采購，徹底切斷藥品與醫(yī)院之間的利益鏈條

按照“為用而采、去除灰色、價格真實”的原則，嚴(yán)格“一品兩規(guī)”、“兩票制”和“藥品采購院長負責(zé)制”，實行集中采購配送：第一步：由市衛(wèi)生局藥采辦負責(zé)臨床用藥采購目錄的遴選和審定。第二步：由市醫(yī)管中心將審定的藥品采購目錄及需要量發(fā)布到網(wǎng)上，在網(wǎng)上競價采購，通常按最低價中標(biāo)。最終確定藥品限價采購目錄，并發(fā)放給各醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)，各醫(yī)保定點醫(yī)院每月向市醫(yī)管中心申報藥品采購計劃。為確保臨床專科用藥需求和急救用藥需求，實行150個品規(guī)統(tǒng)一備案采購。個別病種臨時需要的藥品超出采購目錄的，實行備案采購。

2025/4/112025/4/112025/4/117.建立治理醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂院長負責(zé)制

建立治理醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂院長負責(zé)制。各級公立醫(yī)院當(dāng)年內(nèi)凡是有醫(yī)務(wù)人員被刑事處罰或省級以上媒體曝光1人的，扣院長當(dāng)年度年終考評分5分（醫(yī)院班子成員1人扣10分），被刑事處罰或省級以上新聞媒體曝光3人的，實行一票否決，扣院長當(dāng)年度年終考評分30分（院長只拿基本年薪），被刑事處罰或省級以上新聞媒體曝光5人及以上的，按照程序免去其院長職務(wù)。2025/4/11

改了什么？2025/4/111.實行醫(yī)院院長年薪制轉(zhuǎn)化院長角色，代表政府對醫(yī)院進行精細化管理。在全市22家縣級以上公立醫(yī)院實行院長年薪制，并專門建立5大類34項考評指標(biāo)（2014年修訂完善為6大類41項），依據(jù)考核結(jié)果確定院長年薪，由市縣兩級財政全額支付院長年薪。2013年全市22家縣級以上醫(yī)院院長年薪最高達31.51萬元，最低14.71萬元。二、推動醫(yī)療改革

2025/4/112.實行醫(yī)生（技師）年薪制

按照醫(yī)生收入高于一般當(dāng)?shù)貚徠绞杖?-3倍，對醫(yī)生（倍技師、臨床藥師）實行不同等級年薪，按初級、中級、副高、正高設(shè)置四個等級，依據(jù)考核結(jié)果確定年薪。制定醫(yī)院工資總額計算辦法，確保工資總額不與藥品、耗材銷售額掛鉤，不與檢查、化驗收入掛鉤。2013年全市22家公立醫(yī)院發(fā)放工資總額達7.09億元，同比增加42.29%；全市醫(yī)務(wù)人員平均工資為76275元，同比增加40%。2025/4/11

改了什么？2025/4/11

3.嚴(yán)控“大處方”、“大檢查”，減輕患者負擔(dān)嚴(yán)控醫(yī)院門診平均費用和出院平均費用；嚴(yán)控醫(yī)師處方權(quán)，防止醫(yī)生為拿回扣而開“大處方”；嚴(yán)控抗菌藥物使用，執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度，二級以上醫(yī)療機構(gòu)每月必須將抗菌藥物用藥量前10名的品規(guī)及其開具醫(yī)生在院務(wù)公開欄公布，對連續(xù)三個月排名在前三名的抗菌藥物給予暫停使用處理，對責(zé)任醫(yī)生進行誡勉談話。按檢查的實際成本下調(diào)檢查收費價格，平均下調(diào)幅度達20%多，將檢查控制指標(biāo)納入院長考核內(nèi)容，要求二級以上醫(yī)院大型設(shè)備檢查陽性率控制在70%以上，三級醫(yī)院控制在75%以上；三級醫(yī)院全年大型醫(yī)療設(shè)備檢查費用占醫(yī)療總費用控制在5.8%以內(nèi)，二級醫(yī)院控制在3.5%以內(nèi)。2025/4/112025/4/112025/4/11

6.建立病人和家屬巡訪制度要求二級以上醫(yī)院每個月填報門急診就診情況和出院病人情況上報市衛(wèi)生局，由市衛(wèi)生局進行分析、抽查和巡訪，每查實1起有出現(xiàn)分解住院病人、分解門診和住院費用等情況的，扣發(fā)院長年薪5000元。7.開展擇日住院試點工作各試點醫(yī)院制定各病種擇日住院治療管理路徑，嚴(yán)格掌握擇日住院的病例，減少不必要的檢查與治療，做到合理檢查、合理治療，規(guī)范診療行為，有效降低住院天數(shù)，減輕群眾負擔(dān)，提高醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)率。2025/4/11

8.加強醫(yī)療機構(gòu)靜脈輸液管理

今年6月，三明市確定了53種無需輸液治療的常見病，多發(fā)病，要求各級醫(yī)療機構(gòu)在治療規(guī)定的無需輸液疾病時，必須嚴(yán)格掌握靜脈輸液使用指征，一般不采用靜脈輸液，具體實施由臨床醫(yī)生視病情而定，確需輸液的應(yīng)附情況說明。

2025/4/112025/4/11

3.打破門診診察費自付界限

將原自付的門診掛號費、診療費、注射費合并為診察費，分四個等級、分別為25元、20元、15元和10元，每人每次醫(yī)保報銷8元。2025/4/112025/4/114.建立統(tǒng)一診療區(qū)

自2012年5月開始，全市12個縣（市、區(qū)）作為一個診療區(qū)域，明確“三?！痹谌蟹秶鷥?nèi)不分縣內(nèi)縣外，同等級醫(yī)院執(zhí)行同等標(biāo)準(zhǔn)報銷，讓患者自由選擇就醫(yī)醫(yī)院。其目的，一是鼓勵本市各醫(yī)院開展競爭，讓患者有更多的選擇權(quán)、話語權(quán)；二是處于兩縣交界處的群眾，可以擇近擇優(yōu)就醫(yī)，節(jié)省往返費用。2025/4/112025/4/112025/4/112025/4/11

四、推動管理體制創(chuàng)新2025/4/112025/4/11匯報內(nèi)容

一、為什么改？二、改了什么？

三、有何成效？四、幾點啟示

五、幾點建議

2025/4/11第三部分有何成效？2025/4/11兩個增加：

1.醫(yī)院的實際收入大幅提升2013年實際收入（扣除藥品、耗材收入）為12.40億元，比2011年的6.75億元凈增加5.65億元，增長83.7%。

2.醫(yī)務(wù)人員收入大幅增加醫(yī)務(wù)人員年平均收入7.6萬多元，同比增收2.1萬元，其中，年新對象平均9.98萬元，增長47.85%，護理人員平均6.84萬元，增長31.54%，后勤人員平均4.70萬元，增長23.36%。2025/4/112025/4/112025/4/1122家公立醫(yī)院工資報酬統(tǒng)計表（2）2025/4/112025/4/11兩個減少：1.醫(yī)院的醫(yī)藥費用減少

全市22家縣級以上公立醫(yī)院住院人次2013年比2011年增長21.32%，門急診人次2013年比2011年增長15.2%，藥品耗材費用2013年為7.69億元，反而比2011年10.15億元下降2.46億元，如果不改革，按2013年全省27.49%的增長率，2013年的藥品耗材費用是14.91億元，將多開支7.22億元。

2025/4/112.老百姓看病費用減少，看病更加方便（1）人次均出院費用明顯減少。

2013年人次均出院費用4692.32元，比2011年5020.99元，減少328.67元，下降7%；門診次均費用基本持平約120元/人?次。（2）百姓自付比例小幅下降

隨著醫(yī)保對象報銷比例的提高，城鄉(xiāng)居民報銷比例從2011年42%提高到2013年56.13%，城鎮(zhèn)職工報銷比例從2011年57.69%提高到2013年57.86%，自付比例在下降，病人可以自由選擇醫(yī)院就醫(yī)。2025/4/112025/4/112013年三明、福建、全國醫(yī)藥收入結(jié)構(gòu)對比圖2025/4/112025/4/112025/4/112025/4/11匯報內(nèi)容

一、為什么改？二、改了什么？三、有何成效？

四、幾點啟示

五、幾點建議2025/4/11第四部分幾點啟示

1、公立醫(yī)院改革的核心是轉(zhuǎn)換運行機制，向改革要紅利。2025/4/11既要切斷藥品費用和醫(yī)務(wù)人員收入的聯(lián)系，又要切斷化驗收入、檢查收入同醫(yī)務(wù)人員收入的直接聯(lián)系。如果取消加成之后，又允許醫(yī)務(wù)人員收入同檢查、服務(wù)收入掛鉤，或者由政府按藥品費用的15％給予補貼，都起不到控制費用的作用。建立新機制，就是建立有激勵、有約束的公益性運行機制，使控制成本、提高質(zhì)量、改善服務(wù)成為公立醫(yī)院院長和醫(yī)務(wù)人員的內(nèi)在動力，讓醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的行為有了正確的指揮棒，從根本上解決醫(yī)務(wù)人員的激勵問題。2025/4/11

1.取消藥品加成的價格調(diào)整

2.醫(yī)生年薪制的工資總額控制

3.政府辦醫(yī)責(zé)任與醫(yī)院結(jié)余分配2025/4/11

2025/4/11

⑵把好醫(yī)生年薪制的工資總額控制關(guān)

為了防止醫(yī)院濫發(fā)工資獎金、普調(diào)工資的行為，應(yīng)當(dāng)按醫(yī)院的醫(yī)務(wù)性收入核定各個醫(yī)院的工資總額，并與院長考核結(jié)果掛鉤。在醫(yī)院業(yè)務(wù)正常開展的情況下，所核定的工資總額在量上按以下三塊進行控制：崗平工資2--3倍的醫(yī)生年薪、略高于老師工資水平的護士工資、相當(dāng)于其他事業(yè)單位工資水平的行政管理人員工資。

2025/4/11

工資總額核定原則與業(yè)務(wù)量相掛鉤，落實按勞分配的原則。醫(yī)院的藥品耗材收入、檢查化驗收入都屬于增加老百姓看病負擔(dān)的應(yīng)控制的費用，所以核定醫(yī)院的工資總額時，應(yīng)將這部分剔除，只能按純粹體現(xiàn)醫(yī)護人員勞務(wù)價值的醫(yī)務(wù)收入來計算工資總額。

與院長考核結(jié)果相掛鉤，落實人人參與改革的原則。醫(yī)院改革成敗，僅僅依靠院長一人是不行的，必須調(diào)動醫(yī)院管理團隊、全體醫(yī)護人員的積極性、主動性。因此，工資總額的核定應(yīng)將全體醫(yī)護人員與院長考核的結(jié)果聯(lián)系起來。核定工資總額的修訂系數(shù)。由于院長考核結(jié)果不可能得100分，那么按70分合格計算，100÷70≈1.4，也即工資總額核定時應(yīng)乘以1.4倍。2025/4/11

2025/4/112025/4/11

具體計算公式：

工資總額=當(dāng)年醫(yī)務(wù)收入×工資比率×院長年度考核百分值×1.42013年比率=2012年實際發(fā)生工資總額÷（2012年的醫(yī)務(wù)收入+按2011年業(yè)務(wù)量計算的調(diào)整收費標(biāo)準(zhǔn)增加的醫(yī)務(wù)收入）公式中的醫(yī)務(wù)收入均不包括檢查、化驗收入及衛(wèi)生材料收入、藥品收入。以后年度計算工資總額時，工資比率和1.4系數(shù)原則上不再變更。所以，醫(yī)院的工資總額高低，只與當(dāng)年的醫(yī)務(wù)性收入和院長的考核分值相關(guān)。2025/4/11

⑶.把好政府辦醫(yī)責(zé)任與醫(yī)院結(jié)余分配關(guān)

合理確定結(jié)余分配比例，是關(guān)系醫(yī)院今后發(fā)展的重要問題。目前，根據(jù)新的《醫(yī)院財務(wù)制度》，醫(yī)院應(yīng)按規(guī)定提取折舊費，折舊費提取后就可以維持現(xiàn)有醫(yī)療條件，實現(xiàn)簡單再生產(chǎn)；在明確政府辦醫(yī)責(zé)任后，新增設(shè)備等的投入由政府承擔(dān)，醫(yī)院結(jié)余的大部分當(dāng)然應(yīng)屬于政府。2025/4/11

3、實行綜合配套改革，強力推進機制轉(zhuǎn)換2025/4/11

2025/4/11

⑴.整頓藥品流通秩序，取消藥品加成，是公立醫(yī)院改革的最大紅利。2025/4/11

改革之前，對藥品流通領(lǐng)域進行了摸底，發(fā)現(xiàn)：藥品企業(yè)通過省外企業(yè)轉(zhuǎn)票（實質(zhì)是洗錢），省級采購中標(biāo)價達到出廠價的3—4倍，最終患者支付價格是出廠價的4—5倍左右。銷售價和出廠價之間的差額，由醫(yī)療機構(gòu)獲得15％—20％的藥品加價；配送企業(yè)獲得6％的配送費；醫(yī)藥代表獲得20％左右推銷費；醫(yī)生獲得30％左右的處方回扣費；省外過票公司獲得10％的手續(xù)費。

按此計算，如果完全擠出水分，即使把30％的回扣完全轉(zhuǎn)變?yōu)殛柟夤べY直接發(fā)放給醫(yī)生，藥價也起碼可以下降一半，置換醫(yī)療費用增長空間。只要解決藥價虛高問題，財政和醫(yī)保并不需要大幅增加支出。三明市只有274萬人口，藥價就能夠這樣明顯的下降，如果能夠在一省甚至幾省聯(lián)合起來搞帶量采購，藥價下降的空間更大。2025/4/112025/4/11

⑵實行醫(yī)生年薪制，大幅度提高醫(yī)務(wù)人員合法收入，讓醫(yī)護人員受鼓舞，主動拒絕回扣，回歸到看病治病的角色，同時進行人事和分配制度改革，才能真正扭轉(zhuǎn)醫(yī)務(wù)人員激勵機制。2025/4/11

實踐證明，只有把醫(yī)務(wù)人員合法收入提高到合理水平，才有條件真正切斷醫(yī)務(wù)人員收入和藥品、服務(wù)費用的關(guān)系，讓醫(yī)務(wù)人員主動為醫(yī)保和患者節(jié)約費用。這也是國際上的普遍做法，大部分國家和地區(qū)的醫(yī)生收入是社會平均工資的3—5倍。

有人擔(dān)心“按下葫蘆浮起瓢”，財政和醫(yī)保不堪重負，這種危險是存在的。但三明市的實踐表明，改革前，醫(yī)務(wù)人員灰色收入只占虛高藥價的一小部分，只要把這一部分堂堂正正發(fā)給醫(yī)生，甚至再提高一些，同時整頓藥品流通秩序，總費用是可以控制甚至降低的。同時要避免出現(xiàn)新的“養(yǎng)閑人”和“大鍋飯”。三明市不是把工資發(fā)到每個醫(yī)務(wù)人員，而是通過實行工資總額控制，內(nèi)部通過嚴(yán)格的崗位績效考核，根據(jù)服務(wù)量和服務(wù)質(zhì)量拉開差距，這樣院長也就有了管理的抓手。2025/4/11

實行院長年薪制和雙重管理制度，讓院長轉(zhuǎn)變角色成為代表政府管理醫(yī)院的具體實施者，并建立與年薪直接掛鉤的考核評價機制，調(diào)動院長堅持正確辦醫(yī)方向、精心管理醫(yī)院的積極性；實行工資總額制度，保證醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。⑶公立醫(yī)院管理體制改革，重點是落實