男科醫(yī)院退費(fèi)協(xié)議書?甲方（患者/委托人）：姓名：__________________性別：__________________身份證號(hào)碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（男科醫(yī)院）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方曾在乙方處接受男科相關(guān)的診斷、治療等服務(wù)（以下統(tǒng)稱"服務(wù)"），現(xiàn)因[具體退費(fèi)原因]，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就服務(wù)費(fèi)用的退還事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及費(fèi)用說(shuō)明1.服務(wù)內(nèi)容甲方在乙方處接受了一系列男科檢查和治療服務(wù)，具體包括但不限于[詳細(xì)列舉服務(wù)項(xiàng)目，如精液分析檢查、前列腺液檢查、陰莖敏感度檢測(cè)、前列腺炎治療、早泄治療等]。2.費(fèi)用明細(xì)甲方因上述服務(wù)共支付費(fèi)用總計(jì)人民幣[x]元，其中各項(xiàng)服務(wù)收費(fèi)明細(xì)如下：[檢查項(xiàng)目1]：收費(fèi)金額[x1]元，收費(fèi)依據(jù)為[具體收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)文件名稱及文號(hào)]。[檢查項(xiàng)目2]：收費(fèi)金額[x2]元，收費(fèi)依據(jù)為[具體收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)文件名稱及文號(hào)]。[治療項(xiàng)目1]：收費(fèi)金額[x3]元，收費(fèi)依據(jù)為[具體收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)文件名稱及文號(hào)]。......二、退費(fèi)原因甲方表示，在接受乙方服務(wù)過程中，認(rèn)為乙方提供的服務(wù)存在[具體問題描述，如診斷不準(zhǔn)確、治療效果未達(dá)預(yù)期、服務(wù)未完全履行等]，導(dǎo)致甲方對(duì)服務(wù)不滿意，故要求乙方退還相應(yīng)費(fèi)用。三、退費(fèi)金額及方式1.退費(fèi)金額經(jīng)雙方協(xié)商一致，乙方同意退還甲方服務(wù)費(fèi)用共計(jì)人民幣[x]元。該退費(fèi)金額是綜合考慮甲方接受服務(wù)的實(shí)際情況以及上述退費(fèi)原因后確定的。2.退費(fèi)方式乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[x]個(gè)工作日內(nèi)，將上述退費(fèi)金額一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號(hào)：__________________四、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定退還服務(wù)費(fèi)用。有權(quán)對(duì)乙方的服務(wù)質(zhì)量及退費(fèi)相關(guān)事宜提出合理疑問，并要求乙方作出解釋。2.義務(wù)向乙方提供真實(shí)、準(zhǔn)確的個(gè)人信息及相關(guān)病歷資料，以便乙方核實(shí)服務(wù)情況及辦理退費(fèi)手續(xù)。在簽署本協(xié)議前，應(yīng)如實(shí)告知乙方其認(rèn)為服務(wù)存在問題的具體情況及相關(guān)證據(jù)。配合乙方完成與退費(fèi)相關(guān)的必要手續(xù)，如簽署文件、提供證明材料等。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方提供與服務(wù)及退費(fèi)相關(guān)的真實(shí)、完整信息及證據(jù)。對(duì)甲方提出的退費(fèi)要求及理由進(jìn)行核實(shí)和審查。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的金額、方式和時(shí)間向甲方退還服務(wù)費(fèi)用。向甲方出具合法有效的退費(fèi)憑證。對(duì)甲方在接受服務(wù)過程中提供的個(gè)人信息及病歷資料予以保密，不得泄露給任何第三方，但法律法規(guī)另有規(guī)定或經(jīng)甲方書面同意的除外。針對(duì)甲方提出的服務(wù)質(zhì)量問題，如存在過錯(cuò)，應(yīng)積極采取合理措施解決，如提供進(jìn)一步的治療建議或給予一定補(bǔ)償?shù)龋ū緱l款可根據(jù)實(shí)際情況協(xié)商確定是否添加及具體內(nèi)容）。五、違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額向甲方退還服務(wù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未退還金額的[x%]向甲方支付違約金。逾期超過[x]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部退費(fèi)金額及違約金，違約金總額不超過退費(fèi)金額的[x%]。同時(shí)，乙方應(yīng)承擔(dān)甲方因主張權(quán)利而產(chǎn)生的合理費(fèi)用，包括但不限于律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、差旅費(fèi)等。2.若甲方提供虛假信息或證據(jù)，導(dǎo)致乙方作出錯(cuò)誤判斷或給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償金額根據(jù)乙方實(shí)際損失確定，但最低不低于人民幣[x]元。3.任何一方違反本協(xié)議約定的保密義務(wù)，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣[x]元，并賠償對(duì)方因此遭受的全部損失。若違約金不足以彌補(bǔ)對(duì)方損失的，違約方還應(yīng)繼續(xù)賠償直至補(bǔ)足全部損失。六、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)民法典及相關(guān)法律法規(guī)。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字/蓋章）：__________________日期：______年____月____日乙方（蓋章）：__________________法定代表人（簽字）：__________________日期