第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理第一節(jié)呼吸系統(tǒng)疾病病人常見(jiàn)癥狀體征的護(hù)理內(nèi)科護(hù)理學(xué)-呼吸癥狀呼吸系統(tǒng)疾病常見(jiàn)癥狀有：

呼吸困難咳嗽與咳痰咯血內(nèi)科護(hù)理學(xué)-呼吸癥狀一、咳嗽與咳痰咳嗽與咳痰概念：咳嗽咳痰是呼吸系統(tǒng)疾病最常見(jiàn)的癥狀之一，是人體的一種反射性保護(hù)動(dòng)作。痰是氣管、支氣管的分泌物或肺泡內(nèi)的滲出物。借助于支氣管黏膜上皮細(xì)胞的纖毛運(yùn)動(dòng)、支氣管平滑肌收縮及咳嗽時(shí)的氣流沖動(dòng)，將呼吸道內(nèi)的分泌物從口腔排出的動(dòng)作稱為咳嗽。劇烈、持久的咳嗽是肺氣腫形成的一個(gè)因素，可誘發(fā)自發(fā)性氣胸；頻繁咳嗽常影響病人睡眠，消耗體力，不利于疾病的康復(fù)。內(nèi)科護(hù)理學(xué)-呼吸癥狀（一）護(hù)理評(píng)估1、健康史呼吸道感染青壯年（肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張）

40歲以上（慢支、肺氣腫、肺癌）肺部變應(yīng)性疾?。ń佑|粉塵）藥物副作用（卡托普利）咳嗽與咳痰內(nèi)科護(hù)理學(xué)-呼吸癥狀2、身體狀況(1)癥狀干咳或刺激性嗆咳：急性呼吸道感染、支氣管炎、呼吸道異物、肺癌；咳嗽多痰：慢支、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫；咳嗽時(shí)間：晨咳多見(jiàn)于慢支、支氣管擴(kuò)張；夜咳多見(jiàn)于肺結(jié)核、心力衰竭；咳嗽音色：短輕咳見(jiàn)于干性胸膜炎、胸腹創(chuàng)傷；伴金屬音咳嗽應(yīng)警惕腫瘤；嘶啞性咳嗽見(jiàn)于聲帶炎或腫瘤壓迫喉返神經(jīng)；咳嗽與咳痰內(nèi)科護(hù)理學(xué)-呼吸癥狀咳嗽與體位：支擴(kuò)、肺膿腫的咳嗽與體位改變有明顯關(guān)系；膿胸伴支氣管胸膜瘺時(shí)，在一定體位膿液進(jìn)入瘺管時(shí)可引起劇烈咳嗽；痰液特征：白色黏痰見(jiàn)于慢性支氣管炎；黃色膿性痰提示合并感染；血性痰見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺癌；痰量增多反映炎癥在發(fā)展，痰量減少提示病情好轉(zhuǎn)；若痰量少全身中毒癥狀反而加重、體溫升高，提示排痰不暢；痰有惡臭提示厭氧菌感染咳嗽與咳痰內(nèi)科護(hù)理學(xué)-呼吸癥狀（2）體征評(píng)估病人生命體征、精神狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況、皮膚顏色有無(wú)異常。有無(wú)感染意識(shí)狀態(tài)體重缺氧和CO2潴留鼻翼煽動(dòng)等皮下氣腫異常呼吸運(yùn)動(dòng)胸廓異常觸診、叩診、聽(tīng)診異常咳嗽與咳痰內(nèi)科護(hù)理學(xué)-呼吸癥狀（3）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血、尿、糞常規(guī)檢查影像學(xué)檢查支氣管鏡肺功能檢查根據(jù)病情可選心電圖、肝腎功能檢查等咳嗽與咳痰內(nèi)科護(hù)理學(xué)-呼吸癥狀3、心理——社會(huì)狀況長(zhǎng)期咳嗽導(dǎo)致病人精神萎靡、食欲不振、睡眠障礙；體弱者易導(dǎo)致排痰困難；慢性病咳嗽者易對(duì)治療喪失信心?？人耘c咳痰內(nèi)科護(hù)理學(xué)-呼吸癥狀（二）護(hù)理診斷∕問(wèn)題1、清理呼吸道無(wú)效2、有窒息的危險(xiǎn)3、睡眠型態(tài)紊亂咳嗽與咳痰內(nèi)科護(hù)理學(xué)-呼吸癥狀（三）護(hù)理目標(biāo)攝入足量液體，稀釋痰液；增加食欲，改善營(yíng)養(yǎng)狀況?？人耘c咳痰內(nèi)科護(hù)理學(xué)-呼吸癥狀（四）護(hù)理措施1、休息與環(huán)境：保持濕度2、飲食護(hù)理：保證營(yíng)養(yǎng)，多飲水3、病情觀察：4、用藥護(hù)理：5、對(duì)癥護(hù)理促進(jìn)有效排痰(重點(diǎn))6、心理護(hù)理：給予精神安慰?？人耘c咳痰內(nèi)科護(hù)理學(xué)-呼吸癥狀對(duì)癥護(hù)理促進(jìn)有效排痰：指導(dǎo)病人有效咳嗽：病人深吸氣后屏氣3秒鐘，用力將痰咳出?？梢杂胁煌w位。濕化和霧化療法：保持空氣濕潤(rùn)，鼓勵(lì)病人喝水1500毫升∕天，有利于濕化痰液?？人耘c咳痰內(nèi)科護(hù)理學(xué)-呼吸癥狀胸部叩擊：用手在肺區(qū)的胸部叩擊，自下而上，使痰液松動(dòng)利于排出。（見(jiàn)書(shū)上插圖）體位引流：每1~2小時(shí)改變體位一次，利用重力作用，便于痰液引流。病情嚴(yán)重者禁用?？人耘c咳痰內(nèi)科護(hù)理學(xué)-呼吸癥狀機(jī)械吸痰：適用于無(wú)力咳出粘稠痰液，意識(shí)不清或排痰困難者。經(jīng)病人口、鼻、氣管插管或氣管切開(kāi)處進(jìn)行負(fù)壓吸痰?？人耘c咳痰內(nèi)科護(hù)理學(xué)-呼吸癥狀（五）健康教育原發(fā)病防治寒冷季節(jié)，注意保暖戒煙體育鍛煉避免去空氣污濁的場(chǎng)所咳嗽與咳痰內(nèi)科護(hù)理學(xué)-呼吸癥狀（六）護(hù)理評(píng)價(jià)病人痰液是否容易咳出食欲是否改善咳嗽與咳痰內(nèi)科護(hù)理學(xué)-呼吸癥狀二、肺源性呼吸困難呼吸困難：是指病人感到空氣不足或呼吸費(fèi)力，出現(xiàn)呼吸用力、輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，呼吸頻率、節(jié)律與呼吸深度均發(fā)生變化的現(xiàn)象。呼吸困難是臨床上重要的癥狀和體征。內(nèi)科護(hù)理學(xué)-呼吸癥狀（一）護(hù)理評(píng)估1、健康史起病緩急：突發(fā)；較急；較慢有無(wú)誘因：過(guò)敏物質(zhì)；體力活動(dòng)年齡性別：兒童；青年；老年用藥情況：治療后有無(wú)緩解肺源性呼吸困難內(nèi)科護(hù)理學(xué)-呼吸癥狀2、身體狀況（1）癥狀：有無(wú)其他伴隨癥狀，如咳嗽、胸痛、神志改變等；引起呼吸困難的體力活動(dòng)程度。（2）體征：神志：呼吸頻率、深度和節(jié)律：“三凹征”異常呼吸音：哮鳴音、濕羅音等肺源性呼吸困難內(nèi)科護(hù)理學(xué)-呼吸癥狀（3）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：動(dòng)脈血?dú)夥治鯴胸片、CT肺功能測(cè)定肺源性呼吸困難內(nèi)科護(hù)理學(xué)-呼吸癥狀3、心理社會(huì)反應(yīng)進(jìn)展、焦慮、恐懼等肺源性呼吸困難內(nèi)科護(hù)理學(xué)-呼吸癥狀（二）護(hù)理診斷∕問(wèn)題1.氣體交換受損與呼吸道痙攣、呼吸面積減少、換氣功能障礙有關(guān)。2.活動(dòng)無(wú)耐力與日常活動(dòng)時(shí)供氧不足，疲乏有關(guān)。肺源性呼吸困難內(nèi)科護(hù)理學(xué)-呼吸癥狀（三）護(hù)理目標(biāo)病人呼吸困難程度減輕；能進(jìn)行有效的休息和活動(dòng)，活動(dòng)耐力逐漸提高肺源性呼吸困難內(nèi)科護(hù)理學(xué)-呼吸癥狀（四）護(hù)理措施1、環(huán)境與休息2、飲食護(hù)理3、病情觀察（動(dòng)態(tài)觀察病情變化）4、用藥護(hù)理肺源性呼吸困難內(nèi)科護(hù)理學(xué)-呼吸癥狀5、氧療和機(jī)械通氣氧療是糾正缺氧、緩解呼吸困難的一種最有效的治療手段。給氧方法和濃度根據(jù)病情而異：一般缺氧無(wú)CO2潴留（氧分壓50~60mmHg）:用一般流量（2~4L∕min）、濃度（29~37﹪）給氧；嚴(yán)重缺氧無(wú)二氧化碳潴留者（氧分壓40~50mmHg）：間歇高流量（4~6L∕min）高濃度（45~53﹪）給氧；肺源性呼吸困難內(nèi)科護(hù)理學(xué)-呼吸癥狀缺氧伴CO2潴留（氧分壓<60mmHg，二氧化碳分壓﹥50mmHg）,持續(xù)低流量（1~2L∕min）低濃度（25~29%）給氧。一般缺氧無(wú)CO2潴留氧分壓50~60mmHg一般流量2~4L∕min一般濃度：29~37﹪嚴(yán)重缺氧無(wú)CO2潴留氧分壓40~50mmHg間歇高流量4~6L∕min高濃度：45~53﹪缺氧伴CO2潴留氧分壓<60mmHg，二氧化碳分壓﹥50mmHg流量1~2L∕min低濃度：25~29%匯總表：肺源性呼吸困難內(nèi)科護(hù)理學(xué)-呼吸癥狀6、心理護(hù)理使病人情緒穩(wěn)定肺源性呼吸困難內(nèi)科護(hù)理學(xué)-呼吸癥狀（五）健康教育1、疾病知識(shí)宣教2、生活指導(dǎo)肺源性呼吸困難內(nèi)科護(hù)理學(xué)-呼吸癥狀三、咯血定義：咯血是呼吸系統(tǒng)疾病常見(jiàn)癥狀之一，是指喉及以下呼吸道或肺組織出血，血液隨咳嗽動(dòng)作由口腔排出的過(guò)程?？┭蠖酁楹粑脱h(huán)系統(tǒng)疾病引起。少量咯血僅表現(xiàn)為痰中帶血，大咯血易導(dǎo)致窒息或休克。內(nèi)科護(hù)理學(xué)-呼吸癥狀內(nèi)科護(hù)理學(xué)-呼吸癥狀（一）護(hù)理評(píng)估1、健康史：呼吸系統(tǒng)疾病，心血管系統(tǒng)疾病，血液系統(tǒng)疾病，急性感染疾病。2、身體狀況：咯血量分級(jí)：小量咯血——24小時(shí)咯血量小于﹤100ml中量咯血——24小時(shí)咯血量100~500ml大量咯血——24小時(shí)咯血量﹥500ml；或一次咯血100~500ml反復(fù)大量咯血可導(dǎo)致低血容量休克或窒息。 咯血內(nèi)科護(hù)理學(xué)-呼吸癥狀咯血與嘔血的鑒別（可選）項(xiàng)目

咯血

嘔血病因肺結(jié)核、支氣管肺癌、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、肺炎、心臟病消化性潰瘍、肝硬化、出血性胃炎、膽管疾病出血前癥狀咽部發(fā)癢、胸悶、咳嗽等上腹部不適、惡心嘔吐等出血方式咯出嘔出，可呈噴射狀血色鮮紅咖啡色或暗紅，偶鮮紅血中混有物痰、泡沫食物殘?jiān)?、胃液酸堿反應(yīng)堿性酸性黑便無(wú)，咽下血液時(shí)有有，嘔血停止后仍持續(xù)數(shù)天出血后癥狀常有血痰數(shù)日無(wú)血痰咯血內(nèi)科護(hù)理學(xué)-呼吸癥狀體征：有無(wú)貧血貌、消瘦、扁平胸、休克等實(shí)驗(yàn)室及其他基檢查：血常規(guī)、胸部X檢查或CT、心電圖、痰涂片或痰培養(yǎng)等3、心理-社會(huì)狀況緩解焦慮，評(píng)估社會(huì)支持系統(tǒng)咯血內(nèi)科護(hù)理學(xué)-呼吸癥狀（二）護(hù)理診斷/問(wèn)題1、有窒息危險(xiǎn)與意識(shí)障礙、大量咯血堵塞氣道有關(guān)2、焦慮或恐懼與反復(fù)大咯血有關(guān)咯血內(nèi)科護(hù)理學(xué)-呼吸癥狀（三）護(hù)理目標(biāo)病人咯血得到控制，不發(fā)生窒息；病人情緒穩(wěn)定，能積極配合治療與護(hù)理?？┭獌?nèi)科護(hù)理學(xué)-呼吸癥狀（四）護(hù)理措施1、休息與環(huán)境：臥床休息，肺TB者患側(cè)臥位，非TB者取健側(cè)或平臥位，頭偏向一側(cè)。2、飲食護(hù)理：大咯血時(shí)暫禁食3、病情觀察：觀咯血量，監(jiān)生命體征和意識(shí)4、對(duì)癥護(hù)理：絕對(duì)臥床休息吸氧咯血內(nèi)科護(hù)理學(xué)-呼吸癥狀窒息搶救護(hù)理：大咯血有窒息征兆時(shí)，立即取頭低足高45o俯臥位，托起頭部向背屈，輕拍背，囑病人盡量將積血咯出。必要時(shí)用粗管道吸出血塊等。病人不能屏氣，否則加重窒息。應(yīng)用腦垂體后葉素：先腦垂體后葉素5~10U加入50%GS40ml中緩慢靜注；然后，腦垂體后葉素10~20U加入10%GS250ml中緩慢靜滴。鎮(zhèn)靜：可用小劑量鎮(zhèn)靜劑如地西泮5~10㎎肌注，止咳劑可待因。老年體弱者要慎重?？┭獌?nèi)科護(hù)理學(xué)-呼吸癥狀其他處理：咯血量多者，輸血；可經(jīng)纖支鏡局部注入凝血酶保持呼吸道通暢：備好吸引器、氣管插管包和氣管切開(kāi)包等休克護(hù)理：出現(xiàn)休克時(shí)及時(shí)補(bǔ)液，做好相應(yīng)護(hù)理5、心理護(hù)理：穩(wěn)定情緒咯血內(nèi)科護(hù)理學(xué)-呼吸癥狀（五）健康教育防治原發(fā)病，避免誘因，保持大便通暢?？┭獌?nèi)科護(hù)理學(xué)-呼吸癥狀（六）護(hù)理評(píng)價(jià)病人呼吸道是否通暢